Management and treatment of glomerular diseases (part 1): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference

一、微小病变（MCD AND FSGS 一 一、MCD）和局灶节段肾小球硬化（FSGS）

1、术语：

因激素治疗的敏感性及复发时间的不同，可以对 MCD 进行临床分类。激素敏感型和激素抵抗型肾病综合征的名称，在儿科的临床应用价值很大，儿童中大多数激素敏感的特发性肾病综合征是 MCD。对治疗的反应通常比进行活检更具判断预后的价值。

「原发性/特发性 FSGS」指的是由未知渗透因子引起的 FSGS（而非那些由于基因、药物、肾单位减少引起的 FSGS）。原发性 FSGS 往往是急性发作伴大量蛋白尿，病理提示弥漫足细胞足突融合或脱落。其他 FSGS 亚型通常为中度蛋白尿和节段性足突消失。有必要进一步研究，以更好的去定义这些 FSGS 亚型。

2. 发病机制：

 最近，有研究表明通过免疫吸附和 B 细胞消耗能诱导缓解 MCD，可能提示 B 细胞在 MCD 发病起到一定的作用。但到目前为止，还没有一个渗透因子被确认可独立诊断原发性 FSGS。

3.  生物标志物和预后预测：

还没有已验证的生物标志物可用于 MCD 或 FSGS 的临床中。

4．基因检测：

儿童肾病综合征和成人 FSGS 是否要进行基因检测存在争议，但建议对先天性婴儿型肾病综合征（儿童 < 1 岁）或小于 2 岁的激素敏感型肾病综合征或遗传性激素抵抗型肾病综合征/ FSGS 的患者进行基因检测。

5. 治疗：

一般治疗：免疫调节治疗是原发性/特发性 FSGS  的一线治疗 ，其他 FSGS 亚型对血压控制和肾小球血流动力学异常的纠正反应更好。一旦确定是突变所致，应该进行已知的特定治疗（如使用辅酶 Q10 或者维生素 B12）、抗蛋白尿治疗，对免疫抑制早期无反应的立即终止免疫抑制治疗。

儿童：除了 9-10 个月以下患儿，建议对所有小儿肾病患者首先使用激素治疗。建议对 12 岁以上患者在治疗前行活检。对敏感性肾病综合征的儿童，激素的治疗时间建议不超过 8 至 12 周。对定义激素抵抗所需激素治疗的最小持续时间仍存争议。对复发性肾病综合征的维持治疗，有希望使用低剂量激素每日给药代替隔日给药。对频繁复发肾病综合症儿童，应考虑使用不同免疫抑制剂替代治疗。无论是否行免疫抑制治疗，肾病患者都有很高感染风险。2012 年 KDIGO 指南提供了一些关于儿童接种疫苗的建议，但没有强调乙型肝炎筛查和疫苗接种的重要性，特别是那些接受 B 细胞耗竭治疗的患者。专家建议应包括针对脑膜炎球菌的疫苗接种。

成人：在成人中，将最少 16 周高剂量激素治疗作为 FSGS 或 MCD 的一线治疗方案是有争议的，因为可能存在潜在毒性。 然而，其他替代药物或替代药物联合低剂量激素的方案代替一线方案的证据也不充足。与会者一致认为，CNIs 或 CYC 应继续作为成年频繁复发或激素依赖性 MCD 的二线药物。RTX 是一种新兴的成人 MCD 二线治疗方法，但仅观察性研究的证据。仍保持钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）和霉酚酸骁悉（MMF）分别作为 FSGS 治疗的二线和三线药物的建议。

6、未来研究的建议：

鉴别原发和继发 FSGS 对进行临床试验非常重要，这有这样才能明确研究性治疗可能有效的患者免疫疗法应侧重于原发性 FSGS，抗纤维化治疗可以招募所有类型的 FSGS。

二、膜增生性肾小球肾炎

「  膜增生性 」  肾小球肾炎（GN）  的术语保留了作为肾小球损伤的组织学描述，但随着对 C3 肾小球病（C3 G）和有肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）的不断认识，越发需要基于发病机制和损伤模式的命名方法。此外，这些特定病因的组织学表现并不总是膜性肾炎。因此，更新的临床实践指南应强调 GN 的诊断方法，应同时考虑发病机制和组织学表现，如下表所列 。

表 1 基于发病机制命名的病理分类表

C3 肾小球病 原文出处：Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a  Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2018 Nov.

1、C3 肾小球并

发病机制：C3 G 由异常补体激活，沉积和/或降解引起。

生物标志物和预后预测：最近总结了生物标志物在 C3 G 诊断和管理中的作用。40 The utility of biomarkers such as 生物标志物如可溶性 C5b-9 水平是否可以用于预测治疗反应的仍不清楚。关于诊断，扩展生物标志物评估的临床应用仍然存在争议，使用系列补体检测需要进一步研究。C3 G 中副蛋白的检测也已经引起了注意。

治疗：目前的治疗方法是根据其他肾小球疾病治疗的经验推断出来的。治疗的最佳持续时间仍不清楚。目前的治疗指南主要针对抑制已明确的途径（炎症或终末补体的激活）进行靶向治疗（抗增殖剂或末端补体受体阻滞剂）。

2、肾脏相关的单克隆球蛋白病（MGRS）

发病机制：在 MGRS 中，致病性 Igs 来自浆细胞或 B 细胞克隆。国际肾脏和单克隆球蛋白病研究小组建议所有患有副蛋白相关肾病的患者都要接受血液学评估，包括骨髓活检，但在没有可检测的循环副蛋白的患者中，是否要进行骨髓活检尚不明确 。

生物标志物和预后预测：在多发性骨髓瘤和轻链淀粉样变性病中，实现血液学反应（循环副蛋白水平的改善）与改善的整体肾脏存活率相关。此外，稳定和改善肾功能及蛋白尿可能与长期肾脏生存相关。

治疗：风险分级是基于肾功能不全和蛋白尿水平，利用类似于针对多发性骨髓瘤和淋巴瘤（如化疗，自体干细胞移植）中针对克隆的定向治疗策略。

3、丙肝相关性肾小球肾炎

详见百特肾科医学频道重点推荐 https://e.dxy.cn/Baxtermedical/recclub/id/3443

4、纤维性 GN

对肾脏活检的 DNAJ 亚家族 B 成员 9 蛋白的免疫组化染色作为纤维性 GN 敏感和特异性的标记 。DNAJ 同源亚家族 B 成员 9 在疾病发病机制中的作用尚不清楚。治疗纤维性 GN  的数据包括采用多种疗法，但都是没有定论的小型研究。

5、未来的研究的建议

认为对 C3 G，免疫复合物肾炎和有肾脏意义的单克隆球蛋白病的管理协议的发展是至关重要，研究建议如下表

​表 3：对增生性肾小球肾炎研究的建议

推荐理由：

改善全球肾脏预后组织于 2017 年组织了关于肾小球疾病的争议会议，重点讨论 2012 年指南发表之后，对肾小球疾病特别是治疗方法提出新的见解。本报告涵盖原发性足细胞病，狼疮性肾炎，ANCA 相关性血管炎，补体介导的肾小球疾病和有肾脏意义的单克隆球蛋白病的讨论。

【文献出处：Floege J，et al，Kidney Int. 2019 Feb;95(2):268-280. doi: 10.1016】