Executive summary of the 2018 KDIGO Hepatitis C in CKD Guideline: welcoming advances in evaluation and management.
背景和目的：
上世纪 90 年代初期，随着检验诊断的成熟以及透析中心的相互感染，发现 CKD 人群 HCV 发病率很高。随后也发现肾移植受者和移植肾的预后与此感染相关。此外，HCV 感染也证实可导致 CKD 患者肝脏、肾脏及心血管受损。
自最初的 2008 年 KDIGO 指南后，随着直接作用抗病毒疗法（direct-acting antiviral therapy，DAA 疗法）的出现，HCV 治疗有了重大进展，使得治愈 HCV 成为可能；另外，非创伤性技术诊断肝纤维化也已经发展成熟。因此 KDIGO 工作组对最初版指南做出了更新。
KDIGO HCV 推荐概要：
第 1 章：CKD 患者中 HCV 的检测和评估
1.1：筛查 CKD 患者的 HCV 感染
1.1.1：推荐在首次评估 CKD 时对所有患者进行 HCV 感染筛查（1C）
1.1.1.1：推荐使用免疫测定法，若阳性，再进行核酸测试 (NAT) (1A)
1.1.2：推荐所有患者在开始中心 HD 治疗时或从其他单位转入或其他透析模式转入时均应筛查 HCV 感染 (1A)
1.1.2.1：推荐单独使用 NAT，或免疫测试阳性后再进行 NAT 方法 (1A)
1.1.3：建议所有患者在开始 PD 或 HHD 治疗时均筛查 HCV 感染 (1D)
1.1.4：推荐所有进行肾移植评估的患者均筛查 HCV 感染 (1A)
1.2：对中心 HD 患者进行 HCV 筛查随访
1.2.1：推荐中心 HD 患者每 6 月筛查 HCV 感染，使用免疫测试或 NAT 方法 (1B)
1.2.1.1：向公共卫生机构报告任何 HD 患者新发 HCV 感染病例 (未分级)
1.2.1.2：在有新 HCV 感染的透析机构，我们建议所有患者接受 HCV 感染检测，并增加随后的 HCV 检测频率 (1A)
1.2.1.3：推荐 HCV 感染已治愈的 HD 患者每 6 月进行重复检测，使用 NAT 方法检测可能的再感染 (1B)
1.2.2：建议中心 HD 患者开始透析或从其他单位转入时检测血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平 (2B)
1.2.2.1：建议 HD 患者每月检测 ALT 水平
1.3：对于 CKD 伴 HCV 感染患者的肝脏检查
1.3.1：建议对于 HCV 感染的 CKD 患者进行肝纤维化评估 (1A)
1.3.2：推荐首先进行无创性的肝纤维化评估 (1B)
1.3.3：当肝脏病因不确定或无创检测结果不一致时，考虑肝活检 (未分级)
1.3.4：推荐对于疑似晚期肝纤维化 (F3-4) 的 CKD 患者进行门静脉高压评估 (1A)
1.4：HCV 感染患者的其他检测
1.4.1：推荐对所有 HCV 感染诊断成立的患者评估其肾脏疾病 (1A)
1.4.1.1：筛查肾脏病用尿液分析及 eGFR (未分级)
1.4.2：对于持续 NAT 阳性的患者，若初始评估时没有肾脏疾病的证据，应该行重复筛查 (未分级)
1.4.3：推荐对于有 HCV 感染史的 CKD 患者，不论 NAT 阳性与否，均应定期随访以评估肾脏疾病的进展 (1A)
1.4.4：推荐对于有 HCV 感染史的 CKD 患者，不论 NAT 阳性与否，均应筛查并适当接种 HAV 及 HBV 疫苗，还应筛查 HIV (1A)
第 2 章：CKD 患者合并 HCV 感染的治疗
2.1：推荐对所有感染 HCV 的 CKD 患者进行评估及抗病毒治疗 (1A)
2.1.1：推荐使用无干扰素治疗方案 (1A)
2.1.2：推荐特定方案的选择应基于 HCV 基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，GFR，肝纤维化分期，肾脏和肝脏移植候选及合并症 (1A)
2.1.3：与移植中心合作治疗等待肾移植患者，以优化治疗时机 (未分级)
2.2：推荐对于 GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者可使用任何 DAA 作为基础治疗 (1A)
2.3：建议对于 GFR＜30 ml/min/1.73m2 的患者应该使用不含利巴韦林的 DAA 治疗
2.4：推荐对所有感染 HCV 的肾移植受者进行治疗评估 (1A)
2.4.1：推荐药物选择同 2.2 及 2.3 (1A)
2.4.2：推荐治疗方案的选择应基于 HCV 基因型 (和亚型)，病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，GFR，肝纤维化分期，肝脏移植候选及合并症 (1A)
2.4.3：避免使用干扰素治疗 (1A)
2.4.4：对基于 DAA 的方案和其他伴随药物，如免疫抑制之间的药物相互作用进行治疗前评估 (1A)
2.4.4.1：建议在 DAA 治疗期间和之后监测钙调神经磷酸酶抑制剂水平 (1B)
2.5：所有治疗候选者都应在治疗前接受 HBV 感染检测 (未分级)
2.5.1：若患者存在乙型肝炎表面抗原 [HBsAg]，应接受 HBV 治疗评估 (未分级)
2.5.2：若 HBsAg 阴性，但检测出先前 HBV 感染的标志物（HBcAb 阳性，有或没有 HBsAb），DAA 治疗期间连续 HBV DNA 和肝功能检查以监测 HBV 再激活情况 (未分级)
第 3 章： 预防血液透析单位的 HCV 传播
3.1：HD 设施应遵守标准的感染控制程序，包括卫生预防措施，有效防止患者之间血液和血液-污染液体的感染，以防止血源性病原体的传播 (1A)
3.1.1：推荐对 HD 单位的感染控制程序进行定期监察审核 (1C)
3.1.2：推荐不要使用专用的透析机治疗感染 HCV 的患者 (1D)
3.1.3：建议不要隔离 HCV 感染的 HD 患者 (2C)
3.1.4：如果严格坚持标准感染控制程序， HCV 感染患者可以重复使用透析器 (2D)
3.2：推荐 HD 中心检查并跟踪所有 HCV 检测结果，以识别本中心新的 HCV 感染病例 (1B)
3.2.1：当有新发 HCV 感染可能与透析相关时，推荐采取积极措施，以改善手部卫生（和适当的手套使用），注射安全，环境清洁和消毒 (1A)
3.3：预防 HD 单位内 HCV 传播的策略应优先考虑遵守标准感染控制实践，而非主要依赖于 HCV 感染患者的治疗 (未分级)
第 4 章：肾移植前后 HCV 感染患者的管理
4.1：关于 HCV 感染的肾移植受者的评估和管理
4.1.1：无论是否存在 HCV 感染，均推荐肾移植作为 CKD G5 患者的最佳治疗选择 (1A)
4.1.2：建议对所有 HCV 感染的肾移植受者在移植前进行肝病和门静脉高压严重程度的评估 (2D)
4.1.2.1：推荐患有代偿性肝硬化的 HCV 感染患者进行单纯肾移植 (1B)
4.1.2.2：推荐患有失代偿期肝硬化的 HCV 感染患者进行肝-肾移植，推迟 HCV 治疗至移植后 (1D)
4.1.3：与肾移植相关的 HCV 治疗时机（前与后）应基于捐赠者类型（活体与死亡的捐赠者），按捐赠者类型分类的等侯名单，关于使用 HCV 感染尸体肾的中心的特定政策，HCV 基因型、及肝纤维化的严重程度 (未分级)
4.1.3.1：推荐所有 HCV 感染的受者在移植前后均应考虑进行 DAA 治疗 (1A)
4.1.3.2：HCV 感染的受者进行活体肾移植时，在移植前后均应根据 HCV 基因型及预期移植时间考虑治疗 (2B)
4.1.3.3：建议如果从 HCV 阳性供体接受肾脏可以提高肾移植的机会，HCV NAT 阳性患者可接受 HCV 阳性移植肾，并在移植后接受抗 HCV 治疗 (2B)
4.2：使用来自 HCV 感染的捐赠者的肾脏
4.2.1：推荐所有肾脏供体用免疫测定和 NAT 进行 HCV 感染筛查 (1A)
4.2.2：推荐 HCV NAT 阳性供体肾移植用于 NAT 阳性患者 (1A)
4.2.3：肝纤维化评估后，HCV 阳性的潜在活体肾脏供者若没有肝硬化应在捐赠前接受 HCV 治疗；如果实现持续的病毒学应答 (SVR) 并且满足捐赠的其他要求即可捐赠 (未分级)
4.3：使用维持免疫抑制方案
4.3.1：建议所有常规药物和维持免疫抑制方案都可以用于 HCV 感染的肾移植受者 (2C)
4.4：肾移植受者 HCV 相关并发症的处理
4.4.1：推荐先前感染 HCV 的患者在移植前达到 SVR，在移植后 3 个月通过 NAT 测试或是否发生肝功能障碍 (1D)
4.4.2：未经治疗的 HCV 阳性受者应接受与非移植 HCV 阳性患者相同的肝病随访，参照 AASLD 指南 (未分级)
4.4.3：HCV 感染的肾移植受者应至少每 6 个月检测一次蛋白尿 (未分级)
4.4.3.1：建议新发蛋白尿的患者（尿蛋白与肌酐比值> 1 g/g 或 24 小时尿蛋白>1 g，2 次或更多次）进行同种异体移植活检，行免疫荧光和电子显微镜分析。 (2D)
4.4.4：推荐移植后 HCV 相关性肾小球肾炎使用 DAA 方案进行治疗 (1D)
第 5 章： HCV 感染相关肾脏疾病的诊断和治
5.1：推荐对于具有肾小球疾病临床证据的 HCV 感染患者进行肾活检 (未分级)
5.2：推荐对 HCV 相关肾小球疾病患者进行 HCV 治疗 (1A)
5.2.1：推荐若 HCV 相关肾小球疾病的患者肾功能稳定和/或表现为非肾病性蛋白尿，以 DAA 作为初始治疗 (1C)
5.2.2：推荐对患有冷球蛋白血症，肾病综合征或快速进展性肾病的患者除了 DAA 治疗外，还可使用免疫抑制剂，合并/不合并血浆置换 (1C)
5.2.3：推荐对具有组织学阳性的 HCV 相关肾小球的患者抗病毒治疗无效时予以免疫抑制治疗，尤其患有冷球蛋白肾病的时 (1B)
5.2.3.1：推荐利妥昔单抗作为一线免疫抑制治疗 (1C)
结论：
KDIGO 关于 HCV 的更新包括 CKD 患者中 HCV 的检测和评估、治疗、预防血液透析单位的 HCV 传播、肾移植前后 HCV 感染患者的管理以及 HCV 感染相关肾脏疾病的诊断和治。
推荐理由：
KDIGO 此版更新指南将为改善与此相关的肾脏病患者的预后作出重要贡献。
【文献出处：Jadoul M,Berenguer MC,et,al. Kidney Int. 2018 Oct;94(4):663-673.】