病例分享
一糖尿病肾病患者于2017年11月开始腹膜透析治疗,当时血蛋白为34.2,到今年2月份血蛋白为17.8,透析处方为CAPD每天4袋1.5%腹透液,患者有残肾且超滤良好,因血蛋白低导致浮肿,患者食欲差,请教一下糖尿病腹透患者低蛋白如何进行调整?
(参与讨论:5 人)
一患者一星期前行经皮穿刺置管术,术中内卡夫放在了腹直肌前鞘外,请教一下这样对吗?还是内卡夫应该放在腹直肌内?如果放在腹直肌内需要打开腹直肌前鞘并缝合。如果放在腹直肌前鞘外是否会漏液?
(参与讨论:3 人)
患者4 年前确诊为“尿毒症”,开始行腹膜透析导管植入术,术后规律行腹膜透析治疗,现腹透方案为CAPD,1.5%低钙腹膜透析液2000ml*4 袋,超滤量600ml/天左右,24 小时尿量300ml 左右,平时规律服用“促红素、铁剂”等药物,一般情况可。 2 天前患者无明显诱因下出现腹痛,呈阵发性隐痛,腹透液进出缓慢,腹透液浑浊,负超200ml/天左右,遂来我院就诊,门诊予尿激酶封管,查腹透液常规示颜色无色、透明度微浑、有核细胞计数1260*106/L、单个核细胞比例70%、多个核细胞比例30%,超敏CRP36.2mg/L。 血常规示:WBC7.1*109/L、N75.0%、Hb92g/L,门诊遂拟“腹膜透析相关性腹膜炎”收住我科。 病程中患者无畏寒、发热,无意识障碍,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,食欲、睡眠尚可,大小便外观未见异常,近期体重无明显变化。既往有“慢性乙肝”病史。 查体:BP 120/80mmHg ,神志清楚,精神可,慢性病容,贫血貌,呼吸平稳,颈无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率88 次/分,律齐,心音正常,无杂音,腹平坦,腹膜透析管在位,周围无渗血、渗液,腹壁软,全腹轻压痛,无肌紧张及反跳痛,移动性浊音(+),双下肢无浮肿。 初步考虑:1.腹膜透析相关性腹膜炎 2.慢性肾脏病G5D 3.病毒性肝炎乙型慢性。 辅查:粪便常规(仪器法):潜血(+);PTH:361.2pg/mL;生化全套:清蛋白28.9g/L、碱性磷酸酶143、尿素氮17.6mmol/L、肌酐889.9umol/L、尿酸352umol/L、总胆固醇6.27mmol/L、甘油三酯1.48mmol/L、血钾3.60mmol/L、血钙:2.13mmol/L、血磷1.59mmol/L。 入院后继续予CAPD:1.5%低钙腹膜透析液2000ml*4 袋,头孢呋辛钠1.5 0.75 0.75 加入前3 袋腹透液中,保留4 小时,阿米卡星0.1加入最后一袋腹透液中过夜,后患者腹痛好转,腹透液稍浑浊。 于 08-27 复查腹水常规:透明度:微浊; 李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:60×*10^6/L;单个核细胞比例:90%;多个核细胞比例:10%。继续予原方案抗感染治疗。 08-30 患者诉腹透液再次浑浊,呈红色,无腹痛、腹泻。 查腹水常规:颜色:淡黄色;透明度:微浊;李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:750.0×*10^6/L;单个核细胞比例:80.0%;多个核细胞比例:30.0%;腹透液培养五天无菌生长,改用万古霉素联合阿米卡星抗感染治疗,再次留腹透液培养检查,后腹透液转清。 09-07 再次出现腹透液浑浊,腹痛腹泻,查腹水常规:颜色:无色;透明度:清晰透明;李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:637.0×*10^6/L;单个核细胞比例:75.0%;多个核细胞比例:25.0%; 继续予万古霉素联合阿米卡星抗感染治疗。 09-09 患者腹透液浑浊明显,进出液缓慢,腹透液培养仍无细菌生长,改用泰能联合万古霉素腹腔抗感染治疗,并留腹透液真菌培养。 09-12 患者诉腹透液颜色仍浑浊,无畏寒、发热。 查腹水常规:浑浊,李凡它试验:阳性(+),有核细胞计数:1755×*10^6/L,单个核细胞比例:80%,多个核细胞比例:20%。建议患者拨除腹膜透析导管,患者拒绝,继续予泰能联合万古霉素抗感染治疗,腹透液真菌培养2 天无真菌生长,后复查腹透液常规细胞数较前减少,但腹透液仍浑浊。 于09-19 予股静脉置管改行血液透析治疗,于09-20 泰能静滴,3 天后改用哌拉西林他唑巴坦静脉应用,并于09-21 拨除腹膜透析导管,并于09-27 行动静脉内瘘术后出院。 患者因“腹胀7 天”于2017-10-29 再次收入我科。病程中患者乏力纳差,无发热,无盗汗,无腹痛腹泻,无消瘦。 10-29 查腹部彩超:双肾慢性损害伴左肾囊肿,腹腔大量积液。予腹腔穿刺放液。 查血常规:WBC 5.4×10^9/L、中性粒细胞百分比:78.6%、Hb84g/L、PLT295×10^9/L;生化:清蛋白29.1g/L、尿素氮18.3mmol/L、肌酐897.0umol/L、血钾6.00mmol/L、血钙2.07mmol/L、血淀粉酶:148U/L、C-反应蛋白54.3mg/L、降钙素原0.40ng/mL。 腹水常规:李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:362.0×*10^6/L;腹水生化:总蛋白:40.1g/L、碱性磷酸酶:28U/L、腺苷脱氨酶:7U/L、乳酸脱氢酶:121U/L、淀粉酶:77U/L;血CEA:1.19ng/mL;AFP:4.54ng/mL;CA-125:72.0U/mL↑;CA-199:7.7U/mL;腹水肿瘤标记物:CEA:0.65ng/ml↑;CA-125:844.2U/mL↑;CA-199:6.6U/mL↑ 腹水一般细菌涂片检查:未见异常;结核菌涂片检查:未检见抗酸杆菌。腹水分泌物培养及药敏:培养五天无菌生长。 11-02 腹水常规检查:李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:487×10^6/L; 于11-03 予大扶康抗真菌及左氧氟沙星抗感染治疗,并查真菌(1-3)-β-D 葡聚糖:982.30pg/mL;腹水分泌物培养及药敏:培养五天无菌生长;真菌培养鉴定加药敏:培养五天无菌生长; 全腹部CT 示:胆汁密度增高,双肾体积缩小伴双肾囊肿,腹盆腔积液,腹膜,系膜水肿增厚,后复查彩超提示腹水较前减少; 11-10 查彩超示:右侧髂窝见无回声约43mm,左侧髂窝见无回声约39mm,下腹腔周围见无回声约37mm,肝脏周围见无回声约28mm,脾脏周围见无回声约26mm ; 11-11 复查腹水常规:李凡它试验:阴性(-);有核细胞计数:452×10^6/L; 于11-18 停左氧氟沙星,近 1 周患者诉腹胀较前加重,11-22 复查右侧髂窝见无回声约48mm,左侧髂窝见无回声约39mm,下腹腔周围见无回声约82mm,肝脏周围见无回声约55mm,脾脏周围见无回声约43mm,复查腹水常规:李凡它试验:阴性(+);有核细胞计数:260×10^6/L;橘红色,浑浊,未见凝块,患者自 09-19 改行血液透析以来小便量约800ml/天,纳差,无双下肢水肿,体重下降约1.0KG。 需要解决的问题:请教接下来如何治疗?治愈后还能重新置管进行腹膜透析么?
(参与讨论:1 人)
病史概述: 女,38岁,因“浮肿5年,腹透13个月,腹痛2周”来院。 既往有糖尿病、丙肝、高血压。 2周前无诱因下出现腹痛,腹泻,恶心呕吐,无呕血黑便,无发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无明尿频尿急尿痛,近日腹泻好转,仍有腹痛,每天尿量减少,超滤为负。院外未诊治,为系统诊治收住。 查体:BP138/82MMHG,T36.8度,腹软,上腹压痛,无反跳痛,出口处干洁无红肿压痛,隧道处无压痛,肠鸣音2次/分,颜面及双下肢浮肿。 入院检查: 腹水常规:微混,WBC 581.00 x10^6/L,N88%,李凡他试验 弱阳性。 血常规:WBC10.3 x10^9/L,N 87%,HB88.0g/l,CRP 171.9mg/L; 白蛋白19.4g/l,PCT0.78NG/ML; 大便常规:黄,糊,隐血阳性,镜检无异常。 DR:1.不全性肠梗阻。2.腹透管位置正常。 B超:肝脏胰腺无殊。胆囊壁水肿。脾略大。双肾弥漫性病变,左肾囊肿。腹腔积液。 诊断:慢性肾脏病5期,继发性贫血,肾性高血压,腹膜透析,腹膜炎;糖尿病;丙型肝炎;急性胃肠炎,不全肠梗阻。 规律治疗21天,症状好转,腹水常规多次复查无殊,但第22天再次出现腹痛,腹透液常规异常,怎么回事?
(参与讨论:5 人)
男患,72岁,CAPD腹透2年,目前尿量0ml/d,每日2.5% 2000ml 3袋,1.5% 2000ml 2袋。   近日出现腹透液浑浊、超滤下降,行腹透液常规示:多核细胞90%,患者自行给予庆大霉素8万单位、维生素C0.5g 每日一次加入腹透液。2日后腹透液变澄清,用药第3日腹透液培养结果回报:溶血性葡萄球菌,投保类耐药,庆大霉素敏感,用药第3日复查腹透液常规示白细胞数正常,未见多核细胞。应用庆大霉素及维C第5日时患者出现腹痛,遂停药。停药2日后症状未见缓解,遂入院。   入院后给予腹透液常规示正常,腹透液培养阴性,继续给予庆大霉素4万单位 每日1次留腹6小时,入院第2日患者出现腹透时无法进液,护士给予加压后进液通畅,后进出液均正常,腹透液始终澄清,但患者诉仍有腹痛,疼痛阵发,痛处不定,似针刺样,夜间明显(患者夜间干腹),遂夜间少量腹透液留腹,同时加用肝素。   目前肝素应用5日,庆大霉素入院后应用1周,患者诉仍有腹痛,且左耳听力略有下降。接下来如何治疗?
(参与讨论:2 人)
欲拔除腹透管,但患者涤纶套距离隧道口较远,近3cm,感觉涤纶套在隧道口和置管切口连线的中点,游离取出涤纶套较困难,请问各位是否遇到过类似情况,怎么处理的?
(参与讨论:4 人)
临床上遇见了一名1岁左右的婴儿,可能是急性肾衰,在进行腹透持续治疗,但是目前无法估计患儿的预后如何,所以,在症状好转后,临床的治疗意见为不灌入腹透液,但是腹透管会保留在患儿体内,以备后续病情反复时使用。那目前的问题是: 1、 不拔管又不灌入腹透液的情况下,这根管子最长可以保留多长时间? 2、 在保留期间,肝素封管的流程具体如何操作,患儿的肝素的使用剂量是多少? 3、 肝素封管后是否不需要操作,直到下次再次灌入腹透液,还是需要定期进行冲管处理或者肝素再封管?如果需要的话,那具体流程应该是什么?
(参与讨论:2 人)
22岁青年男性,腹透置管术后1周出现腹膜炎,腹水培养是表皮葡萄球菌,腹腔内给药(头孢唑林钠、头孢他啶)11天,腹水常规转阴,腹水清亮,好转出院。出院1周后再次腹膜炎,发热、腹透液浑浊,腹水培养未归。 分析第二次腹膜炎原因:患者操作正规,无腹痛,但腹膜炎之前有感冒,但无咳嗽、咳痰,轻度鼻塞;和感冒相关,还是第一次腹膜炎抗生素疗程14天未到,出现复发? 另患者术后1周即出现感染,可能原因是什么?
(参与讨论:1 人)

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