简要病史

（一）基本信息

1）患者：女性，57岁

2）主诉：反复间断左侧面部肿胀、麻木2月余

3）就诊时间：2019年6月10日

 

（二）现病史

患者2019年5月初无明显诱因出现左侧面部肿胀、麻木，伴发热，37.5℃左右。当地诊所给与止痛、抗炎的对症治疗后，症状好转。

2019年6月10日症状再次反复，回吸涕中带血丝，讲话时闭塞性鼻音明显，无鼻塞流脓涕等不适，自觉发热，未监测体温，再次就诊于当地诊所，使用“头孢类抗生素、甲硝唑”（具体剂量不详），用药9天，症状无缓解。

6月底患者左侧面部再次肿胀疼痛，回吸有脓，且自左侧上牙处溢脓，脓液伴有臭味，涕中混杂血丝，无大量出血。

患者当时因宫颈癌术后住我院肿瘤科复查，经我科会诊上诉情况后，转入我科进一步诊疗。

 

（三）既往史

宫颈癌ⅢA期高分化鳞状细胞癌

高血压Ⅲ级

 

（四）家族史

否认家族遗传病史

 

（五）过敏史

否认药物及食物过敏史

 

相关检查

（一）体格检查

（二）实验室检查

 

影像学检查

1. 2019年7月11日 鼻窦电子计算机断层扫描：左侧上颌窦窦腔见一近似卵圆形不均匀密度影，周围绕以光滑硬化带，大小约2.4cm×3.3cm，病变局部向外压迫上颌窦后外壁；冠状位下缘见一横行牙齿，并见一牙冠位于病变内；水位可见上颌窦窦腔密度增高影，窦腔内可见气液平面，对应窦壁骨质未见明显骨质破坏。

 

2. 2019年7月29日 鼻窦磁共振成像：左侧上颌窦内填充混杂信号影，以等T1、长或稍长T2信号影为著，其内并见液平面影，增强扫描鼻窦粘膜明显强化；鼻中隔左偏，鼻咽部对称。矢状位亦可见上颌窦底壁牙齿影。

 

初步诊断思路及结果

（一）患者病史特点总结

老年女性，起病缓慢，反复左侧面部麻木、肿胀，考虑炎症可能，结合影像学检查，诊断较易。诊断反反复间断左侧面部肿胀、麻木复间断左侧面部肿胀、麻木。

 

（二）诊断思路及依据

依据已有病史及影像学检查可明确诊断。

 

（三）考虑诊断

上颌窦含牙囊肿（左）

 

（四）鉴别诊断

1）角化性囊性瘤

2）造釉细胞瘤

3）根尖周囊肿

 

治疗

（一）治疗思路

药物治疗+鼻内镜下上颌窦病变切除

 

（二）治疗方案

1）药物治疗

2）手术治疗

a）手术方式：全麻电视鼻内镜下泪前隐窝入路左侧上颌窦病变切除＋上颌窦、额窦、筛窦开放＋鼻中隔矫正术。

b）术式选择依据：病变位于上颌窦内，并与上颌骨相关，泪前隐窝入路可充分暴露病变。

 

（三）治疗效果评估

手术彻底清除病变

 

治疗方案调整

（一）调整方案的依据/分析

单纯保守药物治疗无效，需手术治疗

 

（二）调整后的治疗方案

全麻电视鼻内镜下泪前隐窝入路左侧上颌窦病变切除＋上颌窦、额窦、筛窦开放＋鼻中隔矫正术

 

（三）治疗方案调整后的疗效分析

手术可彻底清除上颌窦内病变

 

（四）出院医嘱

1）鼻冲洗

2）定期复查

 

（五）随访情况

分别于术后2个月、3个月随访，影像学提示无复发

 

个人诊治心得

* 上颌窦含牙囊肿是牙源性囊肿之一；

* 其确切的发病机制不明确，目前考虑可能与停留在牙槽中的未萌出牙可刺激成釉细胞，使呈增殖性并产生分泌而形成囊肿，牙釉质被包围在囊内；

* 结合其临床表现及影像学表现，临床中不难诊断。一经诊断以手术治疗为首选，尽早手术可以防止临近牙移位，造成咬合功能紊乱，或者上、下颌骨的吸收，导致影像颌面外观及咀嚼的功能；

* 随着鼻内镜技术的发展，我们推荐经鼻内镜下泪前隐窝入路来切除上颌窦含牙囊肿，因为此术式能够充分显露上颌窦各壁，包括泪前隐窝及齿槽隐窝，便于窦内病变的观察及处理。可以彻底切除上颌窦囊肿及拔除异位牙，手术操作方便、创伤小，并发症少、疗效满意，术后不易复发，在临床中值得推广。

 

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病例提供者

 

佟明望，女，2005年毕业于辽宁医学院（原锦州医学院）临床医学专业，同年取得学士学位。

2005年至2008年任解放军总医院第三医学中心(原武警总医院)耳鼻喉科住院医师，2008年11月至今任解放军总医院第八医学中心耳鼻喉科主治医师，中国医促会眩晕分会青年委员。

熟练掌握鼻息肉、鼻窦炎、鼻腔肿瘤、声带息肉、咽喉反流等耳鼻喉科常见疾病的诊疗，擅长突聋、耳石症、梅尼埃、前庭型偏头痛等耳内科病的诊治。发表核心期刊论文数篇。

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注：以上观点系专家个人临床诊断经验