简要病史

（一）基本信息

1）患者：女性，38岁

2）主诉：反复鼻塞、打喷嚏伴流脓涕5年，加重5月

3）就诊时间：2020年2月

（二）现病史

5 年前，患者自觉「受凉后」出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样涕，无嗅觉减退、头晕头痛、喘息等。

当地诊所就诊，诊断「感冒」，给予「复方氨酚那敏颗粒」等药物治疗，症状略好转，停药后反复发作，且逐渐出现脓涕等症状，期间曾于当地县人民医院就诊，诊断」过敏性鼻炎「，给予」鼻用激素（具体药物名不详）「喷鼻，「氯雷他定片」和「利鼻片」口服，用药期间症状缓解，停药后反复发作，未规范治疗；

5 月前，患者鼻痒、喷嚏、脓涕，双侧鼻塞明显加重，伴左侧鼻腔嗅觉减退，无明显头痛、喘息、眼痒、眼周及颌面部肿痛等不适，为求进一步诊治，我院门诊就诊。

（三）既往史

既往史无特殊

（四）家族史

患者母亲 20+年前，于当地县人民医院确诊「哮喘；变应性鼻炎」

（五）过敏史

无其他过敏史

相关检查

（一）体格检查

（二）实验室检查

辅助检查

（图示：治疗前：左侧中鼻道鼻息肉）

（图示：免疫组化染色提示嗜酸性粒细胞浸润明显）

变应原检测

（一）皮肤点刺试验

诊断

（一）初步诊断

1）慢性鼻-鼻窦炎伴嗜酸性粒细胞型鼻息肉

2）变应性鼻炎

（三）诊断依据

（四）鉴别诊断

鼻内翻性乳头状瘤：

1）鼻腔鼻窦良性肿瘤

2）以鼻塞、涕中带血或者颌面部疼痛等为主要表现

3）内镜下亦可见淡粉红色分叶状或鼻息肉样新生物

4）CT 表现主要是鼻腔鼻窦内软组织密度影，肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变，可引起周围骨质破坏

5）MRI 增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的「脑回征」

6）病理检测有助于确诊和鉴别

治疗

（一）治疗思路

1）患者病史特点总结：

病程长，病情反复，治疗不规范，症状逐步加重，需要明确诊断并规范化治疗。

2）治疗思路：

诊断明确，由长期鼻粘膜过敏性炎症控制欠佳，导致慢性鼻窦炎伴嗜酸性粒细胞性鼻息肉。应首先尝试规范化鼻部抗炎治疗，以减轻鼻黏膜炎症，缩小或消除鼻息肉，促进鼻窦引流；若保守治疗无效，必要时需行鼻息肉切除术，术后继续加强鼻部抗炎治疗以避免或减少鼻息肉复发几率。

（二）治疗方案

1）药物治疗

2）患者宣教

a）尘螨的预防

• 定期打扫房间，勤洗空调防尘罩，「湿式作业」防止扬尘，多戴口罩；
• 勤晒被褥，每年更换枕头，不铺地毯，不用毛绒玩具

b）花粉的预防

• 花粉季少呆户外，勤戴口罩和眼镜，出门衣物勤换洗
• 白天闭门窗防花粉，衣物可户内晾晒，提前药物预防过敏

c）鼻用激素的正确使用方法

• 擤鼻，震荡药瓶，三指握持瓶体
• 右手持药喷左侧鼻腔，左手持药喷右侧鼻腔
• 用完后仔细清洁喷头，避免污染

3）手术治疗（备选）

治疗方案调整

（一）调整方案的依据/分析

该患者通过短期口服激素和长期使用鼻用激素，以及其他辅助治疗，有效的抑制了鼻息肉的进展，鼻腔、鼻道以及窦口黏膜水肿程度得以减轻，促进了鼻窦通畅引流，从而有效缓解了该患者的临床症状，故暂可不采用手术治疗。

（二）拟调整的治疗方案

该患者为嗜酸粒细胞型鼻息肉合并过敏性鼻炎，皮肤点刺实验提示尘螨过敏，为进一步抑制鼻黏膜过敏性炎症，防止嗜酸粒细胞型鼻息肉的复发，拟与患者讨论在药物控制的基础上，进行变应原特异性免疫治疗的可行性。

（三）随访情况

目前患者症状控制尚可，但仍需加强定期随访，若鼻息肉复发且药物控制欠佳不排除启动手术治疗可能性。因过敏性鼻炎及嗜酸性粒细胞性鼻息肉合并哮喘几率高，且患者有哮喘家族史，因此在随访中应加强对肺部症状的关注。

（四）随访结果

（图示：治疗后 3 月——左侧中鼻道黏膜重塑）

个人诊治心得

* 嗜酸性粒细胞型鼻息肉，一直是临床中面临的难题，其复发率较高，治疗效果欠佳，为患者带来较重的经济负担和心理压力，甚至诱发精神类疾患，可谓危害较大。

* 通过本病例的总结，我们体会到，针对该类疾病，首先需要明确诊断（精准诊断），再规范化治疗。治疗期间，须同患者进行深入沟通，使其知晓该病易复发及疗效差等特性，也鼓励患者勇敢积极面对。取得理解和同意的情况下，给予个体化治疗。

* 保守治疗仍值得尝试，目前开展的变应原特异性免疫治疗，对于合并过敏症状较为严重的嗜酸性粒细胞型鼻息肉患者，可能具有价值。但是在控制症状的过程中，仍应规范化管理，综合性治疗，鼻用激素和抗组胺药物作为首选，布地奈德鼻喷雾剂在缩小鼻息肉体积方面具有一定的优势，须告知患者正确喷鼻方法和维持用量等细节；口服激素和粘液促排剂相得益彰，为减轻鼻腔粘膜的炎症和鼻窦分泌物引流提供双重保障。

* 该类患者必须长期跟踪随访，在药物治疗收效不理想或者症状严重且反复发作的情况下，需要进行手术治疗。不足之处，请各位老师多多批评指正！

病例提供者

甘卫刚，在站博士后，主治医师，耳鼻咽喉科学博士，毕业于四川大学华西临床医学院；

曾多次参加国内及国际学术会议并发言，在国际国内刊物发表专业论文 10 多篇，目前承担省部级、市校级科研课题共 8 项，并担任中国中西医结合学会及省医学会专委会委员；

专业擅长：熟悉耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病的诊断及治疗，擅长鼻科及咽喉科疾病的诊治，对头颈肿瘤及睡眠呼吸暂停（OSA）有深刻的认识；

学术任职：四川省耳鼻咽喉头颈外科学会咽喉专委会委员，四川省抗癌协会青年委员；四川省中西医结合医学会耳鼻咽喉分会委员；中国中西医结合耳鼻咽喉科专业委员会嗓音专委会常务委员。

注：以上观点系专家个人临床诊断经验