病例讨论
第十九期经典病例:PD患者腹透导管功能异常如何解决?

病史概述: 

 

患者,女,40岁。因“维持性腹透一月,腹透液进出不畅6天”入院。 2014.2.18因“尿毒症”行腹腔镜下腹透管置入术,术后两周开始行腹膜透析治疗。

 

一月后出现引流不畅,无腹痛,腹透液中可见大量絮状物及蛋白块,遂来腹透门诊,行腹部平片未见导管移位,腹透液常规检查无异常,给予尿激酶及肝素交替封管后进出水未见明显改善。

 

既往史:

 

于2010年发现高血压,目前血压控制尚可。未提供糖尿病史。1999年曾行剖腹产手术。

 

辅助检查:

 

1)血常规:白细胞5.27*109/L,血红蛋白97g/L,中性粒细胞百分比77.7%。

2)肾功电解质:尿素氮34.9mmol/L,肌酐998umol/L,尿酸651umol/L,二氧化碳结合力15.9mmol/L,血钙1.82mmol/L,血磷2.44mmol/L,血钾5.2mmol/L。

3)肝功:总蛋白75.8g/L,白蛋白43.9g/L。

4)甲状旁腺素516.80ng/L。

5)糖化血红蛋白5.2%。

6)腹透液检查示:透出液无色、透明,白细胞计数0.03g/L,中性粒细胞8%。

7)腹透液培养阴性。

8)腹部平片:腹透管位于盆腔右侧内(约耻骨联合上缘水平)。

 

 

目前诊断:

 

慢性肾炎 慢性肾衰竭 尿毒症期 维持性腹膜透析 腹透管功能不良

 

需要解决的主要问题:解决患者腹透导管功能不良。

 

处理经过:

 

完善术前评估,于全麻下行腹腔镜下腹透管探查术,发现腹透导管卷曲段位耻骨联合水平,被大网膜包裹,遂行腹透导管松解再通术,并行网膜悬吊术。

 

 

最后结果:

 

术后随访2个月,患者透析液进出通畅,腹水常规检查正常。

 


一句话点评:

 

腔镜手术不能绝对保证腹透管的功能,但能明确导管失功原因,另网膜悬吊术可能有利于改善大网膜偏低带来的导管失功风险。

置顶评论
田娜博士:这是一个典型的腹膜透析导管功能障碍的病例,透析液进出不畅的常见原因有1、功能性引流不畅(常见于早期,可能与肠道胀气或激惹有关,经活动、通便、灌肠等处理后多可缓解);2、透析导管移位;3、纤维蛋白或血凝块堵塞;4、皮下隧道内腹透管扭曲或打折;5、腹壁过于松弛。
发表于 2015-10-10
田娜博士:补充:原因6、大网膜包裹或堵塞
发表于 2015-10-10
田娜博士:从提供的病例资料来看,该患者术后2周开始进行已经正常进行了1月的腹透治疗,透析液是清亮无混浊的,但可以看到大量蛋白凝块。腹部平片显示导管位置是正常的,透析管尖端位于盆腔底部,而且可以看出这是一个卷曲管。根据上述依据可以排除功能性引流不畅和导管移位,可以确定存在纤维蛋白堵塞的因素,不能排除大网膜包裹和皮下隧道腹透管的扭曲。
发表于 2015-10-10
发表观点
病史很清楚提到了乳状物及蛋白凝块,主诉为“进出不畅”,也已经排除了感染因素,腹部X线片提示管道位置良好,其实诊断也已经明确了,蛋白堵管,因为双向管道功能障碍,肝素、尿激酶等保守处理也解决不了问题。所以应该积极外科处理,我们曾经有胃镜刷通管的成功病例,也有拔管重新置管的,可以试试的吧!
发表于 2015-10-18 21:33:43
请问主持人,看图片,患者貌似是用的是卷曲管,卷曲管设计之初的目的就是为了防止漂管吧?贵中心的经验来看,卷曲管和直管在漂管发生上有无明显差异呢? 另外,因为卷曲管的腹内段较长,侧孔较多,相对于直管来说,是不是蛋白堵塞的“后果”较轻呢?
发表于 2015-10-15 17:06:21
您好,我们中心90%以上的病人都使用直管,对于体格大、肥胖、腹部脂肪很厚的病人担心直管放不到位,开口太低又会造成操作困难,我们会选择卷曲管。当然对于反复漂管或网膜包裹的病人,重新置管时也会考虑换卷曲,因为理论上讲卷曲管末端自重大可能漂管的几率小。就观察到的几例病人看,换卷曲管后确实没有再漂管。
发表于 2015-10-27 22:00:23
该患者如果经过充分的肝素和尿激酶的抗凝处理后仍无效,需要高度怀疑网膜包裹或堵塞,那么则需行手术作 大网膜松解,拔出导管,清理纤维蛋白和插入的网膜丝,重新置入导管;反复发生大 网膜包裹者则需行大网膜部分切除术,但也有学者认为网膜切除可能降低了腹腔的免疫功能减少了腹膜交换面积,并不主张。在二次手术中如果没有发现导管堵塞或网膜包裹应注意检查皮下隧道段是否有打折或扭曲。
发表于 2015-10-10 11:23:18
该患者如果经过充分的肝素和尿激酶的抗凝处理后仍无效,需要高度怀疑网膜包裹或堵塞,那么则需行手术作 大网膜松解,拔出导管,清理纤维蛋白和插入的网膜丝,重新置入导管;反复发生大 网膜包裹者则需行大网膜部分切除术,但也有学者认为网膜切除可能降低了腹腔的免疫功能减少了腹膜交换面积,并不主张。在二次手术中如果没有发现导管堵塞或网膜包裹应注意检查皮下隧道段是否有打折或扭曲。
发表于 2015-10-10 11:14:41
单纯少量的纤维素堵塞,反复冲洗导管多数能解决;当纤维蛋白量大且形成凝块堵塞时则需用含肝素的透析液反复冲洗,或用 尿激酶1万单位溶于20 ml生理盐水中注 入透析管, 60-180分钟放出.严禁抽吸!
发表于 2015-10-10 10:58:02
从提供的病例资料来看,该患者术后2周开始进行已经正常进行了1月的腹透治疗,透析液是清亮无混浊的,但可以看到大量蛋白凝块。腹部平片显示导管位置是正常的,透析管尖端位于盆腔底部,而且可以看出这是一个卷曲管。根据上述依据可以排除功能性引流不畅和导管移位,可以确定存在纤维蛋白堵塞的因素,不能排除大网膜包裹和皮下隧道腹透管的扭曲。
发表于 2015-10-10 10:48:21
补充:原因6、大网膜包裹或堵塞
发表于 2015-10-10 10:47:24
这是一个典型的腹膜透析导管功能障碍的病例,透析液进出不畅的常见原因有1、功能性引流不畅(常见于早期,可能与肠道胀气或激惹有关,经活动、通便、灌肠等处理后多可缓解);2、透析导管移位;3、纤维蛋白或血凝块堵塞;4、皮下隧道内腹透管扭曲或打折;5、腹壁过于松弛。
发表于 2015-10-10 10:31:00
请问腹透管造影检查具体如何操作?
发表于 2015-10-09 22:16:30

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