病例讨论
第十二期经典病例:腹膜透析患者出现胸腹瘘该如何处理?

作者介绍:

北京大学人民医院肾内科--赵慧萍 

 

病史:

70岁女性患者,主因“恶心、纳差伴尿量减少2年,腹膜透析3月,胸闷1周”于2009-09-27以“慢性肾衰竭,维持性腹膜透析,胸腔积液”收入院。

 

3个月前开始行腹膜透析治疗。

 

2个月前调整CAPD方案为1.5%腹透液1900ml,每天3次,存腹过夜,超滤量800-900ml/d,尿量600-700ml/d。

 

1周前出现超滤减少,每日负超1000ml,自觉胸闷、憋气明显,不能平卧,体重增加3kg。

 

急诊胸片示:右侧胸腔大量积液。停CAPD 1天后复查胸片与前日胸片相比胸腔积液量明显减少,右侧中下肺野仍可见大片致密影,疑诊“胸腹瘘”。住院后向腹腔内灌注1.5%含亚甲蓝腹膜透析液500ml时出现剧烈刺激性腹痛,予腹透液灌洗后好转,次日留置闭式胸腔引流时抽出少量淡蓝色胸水,胸水培养阴性,胸水生化:葡萄糖浓度为7.28mmol/l(参考:2.5-4.5),总蛋白10.2g/L。结合胸片及穿刺胸水生化结果,胸腹瘘诊断明确。

 

需要解决的主要问题:
胸腹瘘患者是否需要停腹透、转为血透?如何进一步处理?

 

处理经过:

住院后第二天开始给予腹膜透析机IPD治疗,方案为2.5%腹透液5L,每次注入500ml,9个循环,总治疗时间12h,末袋不存腹。5天内逐渐延长存腹时间,缩短透析时间至10h,结果发现:腹膜透析时无超滤或负超,但同时胸腔闭式引流量增多,停止腹膜透析后胸腔引流量也随之减少,尿量一直维持在600—700ml。

 

患者因家庭原因,不愿改血透治疗。考虑患者有一定的残余肾功能,故停透4天,以促进胸腹瘘修复,每日复查电解质均稳定在正常范围内。4天后再试腹透机治疗,方案为1.5%腹透液5L,每次注入500ml,6h,9个循环,末袋不存腹,超滤达300ml。次日复查胸片:右侧胸腔积液较此次换液前无明显变化。自此继续行低剂量腹透机治疗6天,每日超滤均为200-300ml,胸片示胸腔积液继续吸收。停腹透机,试行手工腹透治疗,1.5%腹透液1000ml*2、2.5%腹透液1000ml*2,夜间不存腹,超滤量200-300ml,尿量为600-700ml,复查胸片未再发生胸腔积液。7天后再次调整腹透方案为:2.5%腹透液1000ml*2,1.5%腹透液1000ml*3,夜间不存腹,超滤量增至800-1000ml/d,尿量维持在700ml/d左右,出院。

 

置顶评论
易申:目前状况可以暂停腹透,反复高糖加利多卡因胸腔注射,患者尿毒症症状重时可用2.5%腹透液
发表于 2015-03-05
严豪医生:高浓度葡萄糖本身就是一种粘连剂,其他具有类似作用的物质还有滑石粉、香菇多糖等等。但根据文献报道,粘连治疗的有效率较低,尤其在不能明确胸腹瘘具体部位的时候失败率很高。
发表于 2015-03-05
易申:目前状况可以暂停腹透,反复高糖加利多卡因胸腔注射,患者尿毒症症状重时可用2.5%腹透液
发表于 2015-03-05
yixima:能稍微详细点吗?比如暂停腹透多长时间?过渡期如何处理?尿毒症症状重时可用2.5%的透析液作用是?增加超滤吗?
发表于 2015-03-06
med_figure:胸腹瘘的患者临床中是不少见的,理论上胸腔引流液检出高糖或者亚甲蓝实验都可以诊断。但我们中心试过亚甲蓝,患者灌入时出现剧痛,不能忍受,无法操作。胸腔引流液糖浓度并不高,但患者确实透析时胸水增加,停透后减少,这种情况如何考虑呢?
发表于 2015-03-04
med_figure:胸腹瘘的患者临床中是不少见的,理论上胸腔引流液检出高糖或者亚甲蓝实验都可以诊断。但我们中心试过亚甲蓝,患者灌入时出现剧痛,不能忍受,无法操作。胸腔引流液糖浓度并不高,但患者确实透析时胸水增加,停透后减少,这种情况如何考虑呢?
发表于 2015-03-04
严豪医生:亚甲蓝灌注进入腹腔引起疼痛不少见,有引起化学性腹膜炎的可能,因而其用于诊断试验的安全性值得注意。透析时胸水增加、停透后减少的情况应高度怀疑胸腹瘘。在胸腔穿刺测定穿刺液葡萄糖浓度的同时可测定血清葡萄糖浓度,如果穿刺液葡萄糖浓度高于血糖的话胸腹瘘的可能性非常大。当然这也只能提供间接证据,尤其在胸腹腔交通不显著或合并存在其他原因导致的胸腔积液时,结果的判断存在困难。
发表于 2015-03-05
严豪医生:该患者是一名老年女性,开始CAPD三个月,短期内超滤急剧减少伴胸闷、气促、体重增加,胸片示右侧胸腔大量积液。腹透患者单侧胸腔积液需考虑很多诊断,亚甲蓝试验是本例诊断胸腹瘘的直接证据。大家可以先交流一下鉴别诊断的流程和具体方法。
发表于 2015-03-03
发表观点
胸腹瘘的处理,保守治疗是一种选择,类似的问题还包括后腹膜渗漏,部分患者暂停腹透或减少腹透液留腹量后缺损部位可自行愈合。此类并发症处理的困难是技术因素和社会因素交杂的,一在于缺乏准确预测预后的检查手段,医生心里没底;二在于单依靠肾脏科医生处理时心有余而力不足,有时需要其他科室尤其是各类外科的介入;三在于对医患关系的顾虑。我个人认为发生胸腹瘘时保守治疗可以一试,当然如许多网友所说的,充分的沟通和患者的理解非常重要,同时需要结合患者残肾功能、胸腔积液对心肺功能的影响来决定保守治疗的具体内容。
发表于 2015-03-27 22:29:38
胸腹瘘的大小及自行愈合的几率有多少,很难用检查判断出来。虽然本病例暂时愈合成功,但以后长期做复发的几率有多少很难说。鉴于目前的医患关系,还是转血透相对安全些。
发表于 2015-03-24 23:36:25
如果是血透病人在遇到一些并发症,比如内瘘闭塞,插管血流不好的情况下,临床上好像更多的是想办法重新做瘘或者换部位继续插管,一般不会第一时间想到更换透析方式。为什么腹透出现并发症的时候,我们不是去想办法解决问题,让患者能够继续治疗。我觉得如果有希望能够继续治疗的话还是应该先去试一试,但前提是必须和患者充分沟通。
发表于 2015-03-25 14:15:24
很希望有胸外科医师参与到这个话题中来,如果大家有胸外科的同事可以推荐他们来一起讨论。
发表于 2015-03-22 21:14:08
胸腹漏的病人我也碰到过几个,一般根据胸水常规、生化、停止腹透胸水可明显减少、再次腹透就明显负超及右侧大量胸腔积液基本可以明确诊断。我们让患者白天小剂量透析、夜晚干腹,但仍易复发,且折腾久了容易出现医患纠纷,所以我们基本是转为血透。其实碰到胸腹漏挺头痛的!
发表于 2015-03-21 19:43:52
除了减少每次腹透剂量 患者腹透时体位也很重要 腹透期间最好座位或立位或高枕卧位 防止腹透液渗漏到胸腔
发表于 2016-07-11 19:22:35
还是可以改成血透析的。
发表于 2015-03-18 12:36:59
是否应该先转血透,是否能通过手术解决胸腹瘘问题?
发表于 2015-03-17 23:23:25
曾经看到过经胸腔镜手术修补的病例报道,好像效果还不错
发表于 2015-03-25 14:16:33
从超滤量减少开始查因,寻找原因
发表于 2015-03-16 09:28:57

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