病史概述:
患者,女性,30岁,因“胸闷二十天,双下肢浮肿四天”入院,患者活动后胸闷加剧,夜间睡眠后呼吸困难,伴咳嗽、咯白痰,偶有痰中带血,尿量明显减少,每日尿量300-400ml。
入院后查肌酐1317umol/L,尿素43.32mmol/L,血常规Hb68g/l。体检贫血貌,双侧颈静脉怒张,双下肺闻及少量湿性啰音。心率110次/分,律齐,肝颈静脉回流征阳性。两下肢水肿。诊断慢性肾衰竭(CKD5期),心功能不全。
患者选择腹膜透析治疗,次日于局麻下行腹膜透析植管术。患者术中咳嗽频繁,术后当日下午端坐位,呼吸急促,咳粉红色泡沫状痰。查体:血压190/100mmHg,心率140次/分,听诊双肺满布湿罗音,考虑患者存在急性左心衰。
需要解决的主要问题:腹透置管手术后急性左心衰如何处理?
处理经过:
术后立即给予APD,当天透析方案为APD- IPD:2.5% 5000ml×2袋,每950ml保留40min,辅以药物治疗:托拉塞米20mg静推,硝普钠50mg静脉缓慢泵入。治疗6小时后患者胸闷心悸症状显著好转,血压降至140/100mmHg,双肺湿罗音明显减少。当天腹膜透析净超滤量3150ml,24小时尿量650ml,停用硝普钠。
手术次日调整腹膜透析方案:APD-IPD 2.5% 5000ml×2袋,每950ml保留1h,净超滤量1780ml,24h尿量400ml,患者完全平卧。术后第三天腹膜透析方案:APD-IPD 2.5% 5000ml×1袋,每900ml保留1h,人工腹膜透析IPD 2.5% 2000ml×1袋,1.5%腹透液2000ml1袋每1000ml保留1h,净超滤量1133ml,24h尿量410ml,患者无不适主诉,心率84次/分,双肺呼吸音清,3天后复查心脏超声EF 59.8%。予“CAPD:1.5%腹透液2000ml*3袋”1周后出院。
最后结果:急性左心衰完全改善,CAPD方案每日6000ml剂量下,血压平稳,130/80mmHg 左右,无胸闷。
一句话点评 (经验或教训):APD可有效降低尿毒症患者急性左心衰时的容量容量负荷,相比CRRT治疗可明显降低医疗费用。