病例讨论
第四期经典病例:MHD顽固性高血压的介入治疗

现病史:

73岁男性,双下肢水肿6年余,血压升高3月。

 

6年余前无诱因双下肢水肿,泡沫尿及皮肤瘙痒,尿蛋白(+—3+),血肌酐120-150umol/L,肾脏超声:双肾不小,内部结构显示清晰。此后监测血肌酐进行性升高;

 

1年前查血肌酐722.4umol/L,尿素氮29.1mmol/L,血钾6.2mmol/L,开始规律血液透析,12小时/周,病情一度平稳;

 

3月来血压明显升高,常高于200/100mmHg,联合口服拜新同30mg bid+代文80mg bid+洛汀新20mg qd+比索洛尔2.5mg qd +特拉唑嗪2mg bid+螺内酯20mg qd,但控制不佳;

 

加强透析频率、增加血液灌流、保持干体重等措施血压仍处于较高水平。

 

既往史:

2型糖尿病20年  高血压病10余年  冠心病1年 淋巴结肿大待查   脂代谢异常。

 

入院查体:

神清,精神好,血压240/120mmHg;

 

心肺:双肺呼吸音粗,未闻明显干湿罗音;心界左大,心率90次/分,律齐,心尖部可闻及2/6收缩期杂音;

 

腹软,无压痛反跳痛,肝肋下2cm,剑突下7cm可及,质韧,无触痛、包块。移动性浊音阴性。上腹部未闻及明显血管杂音;

 

全身无水肿。

 

入院诊断:

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、糖尿病肾病V期、肾性贫血、高血压病3级(极高危组)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级(NYHA)、2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、淋巴结肿大原因待查、浆细胞异常增生、脂代谢异常。

 

辅助检查:

血常规:WBC8.6×109/L,HGB100g/L, PLT127×109/L

 

主要生化:Cr673umol/L,BUN26.38mmol/L,ALB33.9g/L,钾5.8mmol/L

 


右肾动脉造影:

 

需要解决的主要问题:

双肾动脉血流阻力增高;

 

右肾上腺结节性质待查,血儿茶酚胺无升高;

 

肾素升高;

 

充分改变生活方式、多种降压药足量联合应用、多种血液净化模式…...如上非手术治疗方式都不能控制血压。

 

那么该患者顽固性高血压非药物治疗的如何选择?

 

处理经过:

 

1.调整降压药物:原来的降压药:拜新同30mgBid 缬沙坦80mgQd洛汀新20mgQd比索洛尔2.5mgBid特拉唑嗪2mgBid螺内酯20mgQd

 

调整后:拜新同30mgBid倍博特85mgQd卡维地洛12.5mgBid特拉唑嗪2mgBid 硝普钠、乌拉地尔先后静脉泵入


2.

 

3.手术过程:我们采用肾动脉栓塞术

 

采用赛丁格技术股动脉穿刺成功,将血管鞘插入造影导管行腹腔动脉造影,明确右肾动脉及其分支,微导管插入右肾动脉及其分支,注入适量明胶海绵颗粒,释放5枚弹簧栓子,再次造影显示造影剂不能通过右肾动脉,右肾实质无染色。

 

最后结果:

 

1.右肾动脉栓塞术前后对比

 

2.手术前后血压变化

 

3.相关升压激素水平变化

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发表观点
这个病人高血压导致肾衰,是不是属于漏诊了肾动脉狭窄?
发表于 2017-03-27 11:32:40
一般讲, 顽固性高血压是指合理改变生活方式,使用3种或以上不同种类降压药(包含一种利尿剂)并达到最大或最高可容忍剂量,依然不能将收缩压和舒张压分别降至140/90mmHg以下的高血压。对于透析患者的顽固性高血压应该加一个前提,透析充分性指标kt/v 大于1.2以上,达到理想体重。 本病历患者经历了降体重,调整降压治疗方案等治疗,疗效欠佳。 在考虑患者肾上腺占位性病变、肾动脉狭窄等诸多因素后,结合肾动脉栓塞术的适应症:(1)不能手术的肾脏恶性肿瘤、创伤(2)肾脏手术前处理 (3)肾内动静脉瘘、肾脏出血(4)顽固性高血压:肾病晚期高肾素性高血压,药物难以控制的肾性顽固性高血压,异体肾移植术后病肾引起的高血压;肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压等 选择了最终的治疗方法(家属及患者不接受开放式手术)。疗效尚满意。
发表于 2017-03-06 22:57:58
患者肾功能已经衰竭,以后需要透析进行肾脏替代治疗,现在肾动脉狭窄导致高血压可能性大,建议肾脏切除,后期行CRRT。
发表于 2017-02-28 20:46:49
有个病情有待完善:透析前后血压变化情况。另外值得注意的是:既往是否有查这些继发因素?可以对比如肾动脉,肾上腺腺瘤之前是否存在?血尿VMA如何?等等。结合起来方能诊断近期升高的原因
发表于 2017-02-19 21:07:30
上期腹膜透析貌似也讨论了一个难治性高血压的患者,应该是考虑原发性醛固酮增多症。所以透析患者不要只考虑肾性高血压,不能遗漏其他继发性高血压的线索,防止漏诊。本病例肾动脉造影结果显示,腹主动脉及其分支硬化;右肾动脉起始部、左肾动脉中段狭窄,只是不知道这种程度的硬化和狭窄是否需要特殊处理?如果治疗,该采用何种治疗手段?
发表于 2017-02-17 11:23:00
肾上腺腺瘤?肾动脉狭窄?肾素水平轻度升高,到底是什么原因引起的高血压,还是共同作用,这需要进一步明确病因后才能确定治疗方案。
发表于 2017-02-16 15:08:19
完善分肾功能检查,保护肾功能予肾动脉支架等介入治疗。或者切除肾脏,也能帮助降压。
发表于 2017-02-14 16:53:12
两个都要切吗?
发表于 2017-02-16 15:05:22
我中心500多病人,血压持续过高通过适当下调干体重都能降血压达标。
发表于 2017-02-14 12:14:15
我中心500多病人,血压持续过高通过适当下调干体重都能降血压达标。
发表于 2017-02-14 12:14:11

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