病例讨论
第三十八期经典病例:肾功指标是肾脏替代治疗的唯一指征吗?

病史概述: 

 

患者,女性,汉族,53 岁,患者以主诉:「发现血压高 6 年, 反复胸闷、气憋加重两周」来院。患者于 2009 年体检时发现血压高,最高达 200/100 mmHg, 诊断「高血压病」,间断服用降压药(具体不详),血压控制不稳定。

 

2012 年患者胸闷、气短诊断「冠心病」,给予扩冠利尿治疗后症状缓解;于去年 3 月份无明显诱因出现乏力、纳差、双下肢浮肿伴尿量减少(尿量 500 ml/24 小时)。测肾功肌酐:180umol/L。给予保肾降压治疗(具体不详),症状有所缓解。

 

近两周再次出现上述症状并明显加重,同时伴有活动后胸闷气短,并进行性加重,有夜间阵发性呼吸困难。感乏力,恶心无呕吐,双下肢呈凹陷性浮肿,为进一步就诊来我院。

 

门诊以「慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级(极高危组)」收住。入院后完善相关检查,肾功尿素氮:18.21 mmol/L,肌酐:214 umol/L,BNP>2700pg/ml。

 

诊断:

慢性肾功能不全-氮质血症期、缺血性肾脏病、慢性肾脏病 4 期、冠心病、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压 2 级(极高危组)

 

需要解决的主要问题:

1、患者尿量少,内科保守治疗效果不佳,钠水潴留持续存在;
2、反复心衰发作

 

处理经过:

入院后给予利尿消肿控制血压扩血管改善肾脏血流等内科保守治疗,但患者仍有反复的胸闷气憋症状,故给予腹膜透析置管,使用 APD 方案:使用 2.5% 腹透液,每次注入量 1000 ml 留置时间 3 h,后继续灌入剩余 1000 ml 留置 3 h,引出透析液,夜间干腹。后期 APD 方案,短时透析 6 小时/日、保证超滤量 500-600 毫升/日。

最后结果:

患者水肿明显消退,自感胸闷、气短症状消失,血压控制在 130-140/80-90 mmHg 之间,夜间能平卧入睡。24 小时尿量增加 800-1000 ml 左右,复查肾功能示:肌酐 160 umol/L, 尿素氮 12 mmol/L,BNP<75 pg/ml。

一句话点评(经验或教训):

透析的目的决定透析方案:慢性心功能不全的患者,肌酐水平不高,每日脱水,减轻心脏负荷。

 
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此患者因CKD合并慢性心衰内科保守治疗效果不佳,给予短时APD超滤,减轻心脏负荷,心功能得到改善,研究显示,PD不仅仅用于终末期肾病的替代治疗,对于CKD合并顽固性心衰、晚期肝硬化腹水、重症胰腺炎、药物中毒等其他疾病的治疗亦可尝试,所以说,肾功能不是PD治疗的唯一指正。
发表于 2017-06-29 22:54:04
各位同道,大家好,很高兴看到各位的积极讨论,其中不乏真知灼见。随着人口老龄化的增加,高血压、糖尿病、冠心病等疾病导致的肾损害也日益增多,此患者既往有高血压、冠心病病史,反复心衰内科治疗不佳就诊,同意各位意见:难治性心衰的确立需明确:1.有无诱因及是否得到处理;2.强心药物是否使用得当?3.基础病有无处理?4.利尿剂使用是否合理?5.有无合并症:如感染、电解质紊乱低血容量状态及肺梗塞和浆膜腔积液等?6.血管扩张剂的使用剂量是否合适?7.有无药物之间的相互影响?8.休息饮食是否合理?如经以上处理,患者仍尿少,则钠水潴留加重心衰,导致肾灌注不足,GFR进一步下降、尿量减少,恶性循环,增加治疗难度,此时如行以适量超滤为目的的替代治疗,减轻心脏负荷,则可改善心肾功能。但治疗方案应仍以内科治疗为基础之上。大家有无应用腹膜透析治疗非常规适应症之外的疾病经验?欢迎继续探讨。
发表于 2017-06-18 01:02:47
此时心衰与容量负荷加重有关,治疗首先以减轻容量负荷为主,并排除压力负荷情况。对于慢性肾衰出现尿量减少情况,一般都有利尿剂抵抗,根据本人治疗经验,治疗首先给予呋塞米40mg静推,然后给予生理盐水90ML+呋塞米100mg以10ml/h静脉泵入,往往可使尿量增加。如果此法不行,便需行血透或者腹透替代治疗,若有低蛋白血症,可在血透过程中输注增加血浆胶体渗透压,组织间隙水分回注血管,以利于超滤。还可适当给予小剂量强心药物。
发表于 2017-06-05 19:41:25
同意楼主的治疗思路,以减轻容量负荷为主,先是保守利尿治疗,效果不佳可以考虑透析脱水。两种透析治疗方式都可以考虑,但此类患者往往残肾功能尚可,毒素水平并不非常高,可以考虑腹膜透析脱水,最大可能保护残肾功能,改善患者生活质量。
发表于 2017-06-13 13:33:56
此时的心衰反复发作多与容量负荷过重有关,而容量负荷过重又导致血压升高,压力负荷增加,如此恶性循环,心衰反复,目前患者利尿是重点之一,以减轻容量负荷,利尿剂如何使用?患者入量如何?单纯利尿剂效果不佳,是否可以考虑一下利尿合剂?如果容量负荷一直无法改善可考虑单纯超滤;改善血压是重点之二,减轻压力负荷,如果在此基础上心衰仍然不能改善,可考虑给予小剂量强心剂。
发表于 2017-06-05 09:06:25
慢性肾脏病患者,合并反复的心衰发作,这种时候改善心功治疗效果有限吧,应该是在减轻容量负荷基础之上再考虑改善心功治疗。所以治疗重点应该是利尿、甚至透析脱水。
发表于 2017-06-05 08:54:40
治疗想知道你们都用什么内科治疗方法了,利尿剂对于肾衰的病人是需要比较大的剂量?用量是否够用?有没有电解质混乱,有的时候酸中毒,低钠血症也会导致利尿剂抵抗。我们一般对于有利尿剂抵抗的病人选用托拉塞米静注20mg,之后盐水50加呋塞米100-200mg匀速维持静点5小时,下次都可以利出来。如果保守治疗无效可以考虑血液净化治疗。
发表于 2017-06-02 23:13:06
病历资料不全,没有心彩结果,泌尿系超声结果,尿常规结果,有没有低蛋白,贫血。ckd4期怎么诊断的,肌酐清除率多少?患者血压200为什么诊断高血压2级,平时血压控制怎么样?肾衰原因没有明确,只说是缺血性肾脏病,诊断依据没有发上来?有肾血管超声结果吗?缺血原因是什么?肾前性?肾血管狭窄?希望完善检查结果,明确病因。治疗目前以降压纠正心衰,利尿治疗为主,监测肾功变化,如果肌酐清除率低于15考虑行动静脉内瘘手术,为血液净化做准备。
发表于 2017-06-02 23:07:12
CKD的分期、原发病的其他诊断应该都有证据。病史较为简单,但此患者最主要的问题应该是如何改善容量负荷,相信这也是拿出来讨论的主要原因。如楼上所言,目前可能诊断CKD4期都证据不足,那为什么要考虑建立长期透析通路,说不定容量状态改善、肾间质水肿好转后肾功会进一步改善。应该在改善心功、加强利尿治疗,甚至可以考虑临时的CRRT、PD、HD脱水治疗后根据临床反应调整进一步治疗方案。
发表于 2017-06-05 08:49:24
患者顽固性心衰的病因和高血压有关,积极控制血压,小剂量利尿剂治疗改善心功能,属于心肾综合征
发表于 2017-06-02 19:44:18

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