病例讨论
第四十四期经典病例:腹膜透析相关腹膜炎初治无效时治疗方案如何调整?

 

患者情况:

患者**,男性, 37 岁,身高 175 cm,体重 65 公斤,主因「规律腹膜透析 5 年余,腹痛 1 周」入院。

 

患者 5 年前确诊慢性肾功能不全尿毒症期,开始规律腹膜透析治疗,透析处方 1.5% PD2 3/日+2.5%PD2 1/日,CAPD。

 

入院 1 周前被外力冲撞腹部后出现间断腹痛、腹胀,偶有咳嗽,咳少量白痰,家属发现腹透液浑浊,自觉乏力,纳差,无停止排气、排便,无低热、盗汗,查腹透液常规示:总细胞 900/cmm,白细胞 700/cmm ,多核 80%,给予头孢硫咪 1 g+头孢唑肟 1 g 保留 6 小时,每日 1 次,应用 6 天,腹痛无好转,腹透液浑浊略有减轻,复查腹透液常规总细胞 1760/cmm,白细胞 1420/cmm ,多核 85%,腹透液培养阴性,经反复动员,收入肾内科病房。自发病来精神欠佳,乏力,大便量少,体重近一月下降约 7 kg。既往高血压病史 5 年余,血压最高达 200/130 mmHg。冠心病病史 2 年,否认糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史,否认药物及食物过敏史。

 

入院查体:体温 (T):37.0℃ 脉搏(P):88 次/分 呼吸 (R):20 次/分 血压 (BP):100/80 mmHg,神志清楚,发育正常,体型消瘦,精神尚可,肾病面容,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 88 次/分,律齐,腹软,腹壁皮肤可见黑褐色花纹状色素沉着,腹透管出口无红肿、渗血、渗液,无肌紧张,下腹部轻压痛,无反跳痛,Murphy(-),肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

 

需要解决的主要问题:

1、腹膜透析腹膜炎初治无效时治疗方案如何更改,何时更改。

 

2、该患者还需要进一步完善什么检查?

 

3、患者依从性差时如何顺利开展治疗?

 

处理经过:

1:由于患者发病时拒绝住院,受门诊用药限制,入院后(起病第六天)才更改抗生素方案,具体治疗方案调整流程见表格 1

 

2:监测腹透液常规、生化、培养 结果变化,监测血常规、血生化全项等常规化验结果变化,完善结核菌素试验、痰找抗酸杆菌、腹透液找抗酸杆菌、胸片、胸部 CT 等相关检查。

 

3:结果回报:腹透液常规始终提示细菌感染;结核菌素试验阴性;痰找抗酸杆菌三次均阴性;腹透液未找到抗酸杆菌;血常规提示中性粒细胞分类波动于 72%-81.6% 之间;血红蛋白持续下降(105→89 g/L);腹透液培养始终无菌生长;胸部 CT 提示双肺感染,左侧胸腔积液,临近肺组织膨胀不全;血浆白蛋白持续下降(27→24.9 g/L)。

 

4:病程第 30 天患者出现高热,Tmax39℃,给予静脉应用抗生素、血液透析过渡、静点白蛋白及退热等对症支持治疗。

 

5:高度怀疑患者结核性腹膜炎合并细菌感染,静脉用抗生素改为左氧氟沙星,同时口服利福平 600 mg 1/日,患者拔管后仍有腹腔积液,继续完善腹水相关检查,腹水未见抗酸杆菌,腹水病理未见肿瘤细胞。腹部 CT 提示肝内多发小囊肿,双肾萎缩,腹盆腔大量积液,腹膜增厚,左下肺少量胸腔积液。

 

6:完善 TB-SPOT 检查提示:混合淋巴细胞培养+干扰素检测 A 阴性, 混合淋巴细胞培养+干扰素检测 B 44SFCs/10^6,请北京胸科医院(暨北京结核病胸部肿瘤研究所)会诊,考虑结核性腹膜炎可能性大,不除外结核播散,建议改行抗痨治疗,抗痨方案为异烟肼 0.3 g 1/日+利福喷丁 0.45 g 2/w+莫西沙星 0.4 g 1/日。换药后发热缓解 。

 

最后结果:

换药后发热缓解 。

 

一句话点评(经验或教训):

尿毒症透析患者为结核病高发人群,腹膜透析腹膜炎经验性治疗效果不佳,腹透液培养阴性,应警惕合并结核性腹膜炎,及时完善结核相关检查,适时加用试验性抗痨治疗。同时需要注意结核性腹膜炎患者肺部 CT 不一定有结核相关表现,腹透液 ADA 不一定升高(或和腹透液稀释有关),混合淋巴细胞培养+干扰素检测(T-spot.TB)有助明确诊断。

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腹透液培养建议使用血培养瓶,这样留取的标本阳性率检出比较多,如果是使用的血培养瓶做的腹透液培养,未培养出阳性菌,要考虑非特异性感染。注意这个期间腹膜情况,有没有增厚,以及腹腔容积缩小。如果感染不能控制,可考虑尽早拔管,改血透,拔出的腹透管腹腔段,送检留培养。
发表于 2018-01-14 17:44:51
另外一点就是患者全身情况逐渐恶化,如换用抗生素治疗后仍不能控制感染,应及时拔除腹透管,血透过度。保护腹膜而非保护腹透管,同时也解决了腹透管内可能形成生物膜导致抗炎疗效差的问题。
发表于 2018-01-11 21:52:55
目前大家对于下一步检查和治疗方案的意见比较一致。完善辅助检查,明确腹膜炎病因。重复腹透液病原学检查,除了常见细菌、真菌等检查外,考虑尿毒症患者免疫力低下,反复培养阴性,药物疗效差,应重点考虑特殊病原体的检测;治疗方面进一步升级抗阳性菌及抗阴性菌抗生素同时,应加用抗真菌药物。
发表于 2018-01-11 21:49:18
1.因抗炎效果欠佳,建议抗生素升级,三代或四代头孢。或者尝试给予左氧氟沙星存腹,同时预防真菌感染。每三天复查腹透液常规情况,观察白细胞和中性的走形趋势及抗炎效果,监测体温及腹透液的情况。 2.进一步完善相关检查行全腹CT.除外外伤导致的并发症。 3.患者依从性差,用检查数据向患者交代病情严重性及如果不配合治疗会败血症并有生命危险,何况在用抗炎药都没有控制住。
发表于 2018-01-06 15:19:40
4.反复多次进行腹透液培养
发表于 2018-01-06 15:20:48
初治无效的腹膜炎我个人认为应该调整为稳可信+头孢他定Ip,继续完善腹透液常规,培养,涂片找真菌,结核相关检查,嗜酸细胞计数,另外还需要警惕罕见细菌,牧区警惕布氏杆菌,养宠物的警惕巴斯德菌,腹部CT,肿瘤相关检查。依从性差是治疗受限的很大难题,需要充分的沟通。
发表于 2018-01-05 21:27:40
继续腹透液培养,立马涂片找真菌,查腹部CT增强排除器质性损伤后感染,加稳可信一次,泰能每四袋都加。
发表于 2018-01-05 21:09:55
我认为可以做一个腹部CT,用腹透液做一个细菌培养,经验用药可以给予头孢二代,静脉输液bid和腹腔给药。
发表于 2018-01-05 18:21:55
腹透液培养好像是阴性的。选头孢二代的依据是什么呀?为什么要全身给药?
发表于 2018-01-05 21:50:00
观察腹透出液中有无粪渍。查腹平片、特殊细菌培养及染色、涂片找真菌。可将抗生素升级为万古霉素加泰能,同时加制霉菌素或氟康唑口服,预防真菌。
发表于 2018-01-05 18:13:17

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