病例讨论
第三期经典病例:腹透患者出现腹痛但腹水白细胞计数低于100每立方厘米

作者介绍:

医院:复旦大学华山医院肾内科
作者:朱彤莹

 

病史:患者,61岁,男性,CAPD 18月。因上腹部不适,伴血淀粉酶再次升高收入院。

 

患者3个月前有反复的胰腺炎发作病史。入院本次时无发热寒战,无肩背痛,腹透液清。体检中上腹轻压痛,胆囊区无叩痛,Murphy(-)。腹透液WBC计数10-100/cm3,中性细胞比例>50%,腹透液培养(-);血常规及肝功能ALT、AST、AKP均在正常范围内。血淀粉酶315U/L(正常值0-180U/L);CT检查示胰腺肿胀,胰周有渗出,胰体及胰尾有低密度病灶。

 

诊断复发性胰腺炎,予禁食、生长抑素等治疗。病情稳定,淀粉酶恢复正常。

 

但入院2周后,患者突发中上腹剧痛,伴压痛、肌紧张。反复查血WBC升高到14-17 x 109/L,中性细胞比例>80%,肝功能正常,血淀粉酶50U/L,CRP大于120mg/L,腹透液色清,WBC计数小于100/cm3。全身抗感染治疗,但患者腹痛无明显缓解,且突发高热40℃,血压降至60/40mmHg,血常规WBC17.8*109/L, 中性细胞比例>90%,CRP大于200 mg/L。

 

讨论:腹痛的原因以及治疗方案是什么?

 

处理经过:腹透液引流后腹部CT检查发现小网膜处有炎性渗出物集聚,伴慢性胰腺炎,慢性胆囊炎,胆囊肿大。遂急诊行剖腹探查发现一小网膜脓肿6*6*6cm,遂行小网膜脓肿引流,并同时行胆囊切除,胆总管引流。脓肿引流液细菌培养结果为溶血性葡萄球菌,仅对万古和磷霉素敏感。术后继续予去甲万古霉素抗感染治疗,3周后好转出院,腹透管未拔除。

 

最后结果:术后暂停腹透,转血透。病情稳定后成功返回CAPD,2月后评估Kt/V 2.32,其中残肾0.72;Ccr 83.22,残肾40.75,nPCR 1.30,血白蛋白37g/L,血色素12g/L。

 

一句话点评:对于腹痛待查的腹膜透析患者,需警惕小网膜囊感染的发生。腹部CT检查有助于诊断,小网膜感染可以不伴有腹膜炎,早期可以通过全身抗感染治疗,但在脓肿形成后可能需要外科引流才能更好地清除病灶。
 

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我们也要按腹膜炎的处理程序来,先弄清楚常规腹膜炎和PD相关性腹膜炎;通过该病例的特点,本人觉得是胰腺炎的复发,复发性胰腺炎的病因诊断很重要,若病因没有及时去除,随胰腺炎的症状有缓解,但很快就复发了!此患者胆源性胰腺炎的可能性大!!!!!
发表于 2014-09-06 11:57:19
PD患者出现很多不典型的腹痛需要考虑的问题较多,除外腹腔感染外,其他普通患者能够出现的急腹症也必须考虑到。
发表于 2014-06-22 21:12:44
该患者存在感染性休克,结合病史要考虑重症胰腺炎可能,不排除消化道穿孔,首先抗休克,应用CRRT清除炎症介质。
发表于 2014-06-11 22:57:38
PD可以清除炎症介质,效果没有CRRT好,同时休克时循环不好,清除更差。
发表于 2014-06-15 21:29:40
是不是只能使用CRRT治疗呢?看到有网友提到可以使用PD可以帮忙清除腹腔中的炎性介,您觉得这种观点可行吗?后续能否继续回到PD透析?
发表于 2014-06-15 10:33:27
感染性休克、急性腹膜炎、CKD5D,PD。患者腹痛的直接原因为腹膜炎,病因诊断需鉴别急腹症的原因:消化道穿孔、急性化脓性胆管炎、主动脉瘤破裂、胰腺假性囊肿破裂出血、胰腺坏死组织感染等。因为胰腺为腹膜后位器官,所以胰腺炎的并发症可以不明显累及腹膜(不知道正不正确?)。不知道患者后背肌肉紧张程度如何?液体复苏、广谱抗生素,请普外科就诊,若为胰腺脓肿、感染等,建议床边腹腔穿刺引流;同时联合HVHF。
发表于 2014-06-05 23:56:22
是啊,腹膜后位器官的脓肿可以没有腹膜透析液的感染征象,结合实验室检查,胰腺脓肿可能性较大。治疗除抗感染、支持治疗外。我觉得既然一直行腹膜透析治疗,如果没有其他明星禁忌,腹膜透析可以继续进行,另外可能还得增加剂量和时间,强化治疗。
发表于 2014-06-09 18:02:21
中上腹腹膜炎体征,有感染性休克症状,腹透液清,考虑消化道穿孔、肠系膜血管栓塞可以排除,肝功正常,胆管炎可以排除,最后考虑中上腹包裹性感染灶可能性最大,结合病史,应警惕胰腺炎后期感染并发症,如脓肿形成、胰腺假性囊肿继发感染等。可行中上腹平扫+增强CT及腹部超声进一步评估,一经证实,可考虑CT或超声引导下穿刺引流。 病变与游离腹腔不相通,可以继续腹透,也可考虑暂转血透,因为严重感染已有全身症状,可以去除部分血中毒素及炎症因子,有助于控制病情。
发表于 2014-06-05 20:35:51
患者上腹痛、高热、休克,血常规白细胞计数及中性分类显著升高,提示存在感染性休克,部位考虑:胰腺脓肿。 转血透,加强抗感染,必要时局部引流
发表于 2014-06-04 22:20:02
诊断上同意楼主意见,替代治疗上是否一定需要转至血透呢?腹膜透析是不是在替代治疗同时也可以达到局部引流的效果呢?
发表于 2014-06-05 12:49:17

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