重点推荐：
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。 第一篇是来自国内的两个研究，指出容量负荷较重及高糖暴露均会导致腹膜炎发生率增高，以及影响患者生存率等其他预后指标，强调控制容量负荷的重要性；第二篇是巴西 BRAZPD 研究的一部分（n=2,890） ，探讨PD 的治疗模式与患者生存、技术失败率及第一次腹膜炎发生时间的相关性；第三篇来自韩国的研究（n=807），讨论 PD 治疗在老年 ESRD 患者中的预后情况以及其对生活质量的影响；第四篇通过对一份临床病例的详细描述，指导我们在遇到容量问题的糖尿病腹透患者中如何科学合理的调整处方，延长患者的在透时间。
推荐一：容量负荷较重的 PD 患者普遍会增加高渗性葡萄糖的使用，高糖及高容量负荷会对 PD 患者带来哪些影响呢？
研究一：The effect of fluid overload on clinical outcome in southern Chinese patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis
背景：
液体超负荷在腹膜透析患者中较为常见，并且是影响患者预后的重要预测因素。
目的：
在中国南方的CAPD患者中调查液体超负荷对全因死亡及技术失败的影响。
方法：
1）回顾性队列研究（n=307）。
2）在CAPD患者中研究使用生物电阻抗（BIA）测定的容量超负荷的分布情况以及其与死亡的相关风险。
相似结果：
1）容量超负荷（细胞外液/体内总水分[ECW/TBW]≥0.40）者的腹膜炎发生率、脑血管意外事件明显增高。
2）经过校正混杂因素，CAPD患者中容量超负荷是全因死亡及腹膜透析技术失败的独立预测因素。
结论：
1）BIA定义的容量超负荷是CAPD患者全因死亡及技术失败的独立预测因素。
2）相对于容量正常的患者，CAPD患者中容量超负荷者腹膜炎发生率较高、心血管事件发生率较高、临床预后更差。
【文献出处：Guo Q, et al. Perit Dial Int. 2015 Jul 7. [Epub ahead of print]】
研究二：High Peritoneal Glucose Exposure Is Associated with Increased Incidence of Relapsing and Recurrent Bacterial Peritonitis in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis
背景：
容量控制不佳的患者，高渗性透析液的使用可能会增加，处方的调整是否会影响到CAPD患者腹膜炎的发生率呢？
目的：
研究CAPD患者中腹膜糖暴露及透析交换次数与腹膜炎预后之间的相关性。
方法：
1）回顾性分析了187例CAPD患者中第一例细菌性腹膜炎的发生情况。
2）基于腹膜炎发生之初的PD处方来计算腹膜葡萄糖的暴露量。
相似结果：
1）相对于葡萄糖暴露>140 g/日的患者，腹膜葡萄糖暴露≤ 140 g/日者的腹膜炎彻底治愈率更高(66 vs. 51.7%, p = 0.047)，拔管的几率更低(14.0 vs. 26.4%,p=0.033)。
2）Logistic分析示，腹膜糖暴露>140 g/日是复发/重现性腹膜炎的独立预测因素。
结论：
CAPD患者中，腹膜的葡萄糖高暴露与复发/再发性腹膜炎的发生率增高相关。
【文献出处：Jiang N, et al. Blood Purif. 2015;40(1):72-8.】
推荐理由：
容量超负荷是影响CAPD患者预后的重要因素。 来自中山附一的研究示，此类患者预后差、心血管事件发生率高，腹膜炎发生率同样较高。 来自上海仁济的研究也从另外一个侧面与之呼应，容量负荷较重者高渗性透析液的使用必然会增加，随之增加腹膜炎的发生率。
所以对CAPD患者的容量管理就显得尤为重要，在出现容量负荷加重之前就应该从控制水盐摄入、利尿剂等方面综合干预，避免容量超负荷状况的出现以及规范高渗性透析液的合理使用。
推荐二：APD 会带来较好的患者预后吗？
Automated peritoneal dialysis is associated with better survival rates compared to continuous ambulatory peritoneal dialysis
背景和目的：
1)腹膜透析方式对患者生存率和腹膜炎发生率的影响并不完全清楚，并且也没有大规模的RCT研究可供参考。
2)本研究的目的是在巴西全国性的PD人群中来比较自动化腹膜透析（APD）和持续不卧床腹膜透析（CAPD）的腹膜炎发生风险、技术失败和患者存活情况。
研究设计：
1)BRAZPD研究中所有新入的PD患者，在透时间90天以上者。 使用邻近取样法，经过对15个影响因素得分匹配后，将患者分配到APD组或是CAPD组。
2)所有分析均使用Fine and Gray竞争风险模型进行校正，分析包括整体死亡率、技术失败及第一次腹膜炎发生时间等临床预后情况。
结果：
1）经过匹配之后，2,890例患者被纳入研究（APD及CAPD组各1,445例）。
2）所有影响因素（年龄、糖尿病、 BMI、透析中心经验、冠心病、肿瘤、读写能力、高血压、种族、 PD之前的HD治疗、性别、透前护理、家庭收入、外周动脉疾病、透析开始时间）的基线特征相似。
3）CAPD组患者的死亡率高于APD组（SHR 1.44），两组在技术失败（SHR 0.83)及第一次腹膜炎的发生时间上（SHR 0.96）均无明显差异。
结论：
腹膜透析的治疗模式（APD及CAPD）与PD技术失败及第一次的腹膜炎发生时间无关，但APD患者的生存率要显著优于CAPD患者。
推荐理由：
第一次在腹膜透析患者中使用倾向得分匹配平衡了一些影响因素的大型队列研究，发现了 APD 在生存获益方面的优势，为这种治疗模式在国内的普及提供了信心。
【出处：Beduschi Gde C, et al. PLoS One. 2015 Jul 27;10(7).】
推荐三：相对于年轻患者及同年龄段HD患者，老年PD患者的预后如何呢？
Elderly Peritoneal Dialysis Compared with Elderly Hemodialysis Patients and Younger Peritoneal Dialysis Patients
背景和目的：
1）老年 ESRD 患者接受腹膜透析（PD）或血液透析（HD）治疗的预后如何？不同研究仍有不同的结论。 目前关于老年 PD 患者临床预后的前瞻性研究有限，尤其是在亚洲人群中。
2）本研究探讨了对于拟行透析治疗的韩国老年ESRD患者，PD或HD哪个更有效，对患者存活率和生活质量的影响又如何？
方法：
1）韩国 31 家中心参与的前瞻性队列研究，纳入从2008年7月开始进入透析的807例ERSD患者，观察至2013年3月，其中PD492例【≤49岁205例，50~64岁192例，≥65岁（老年）95例)】，HD老年（≥65岁）患者315例。
2）比较老年PD与其他两组PD患者以及老年HD患者间的生存率、技术生存率、生活质量（KDQOL-36）、贝克抑郁量表（BDI）的得分情况。
结果：
1）老年PD患者（≥65岁）的生存率低于年轻PD组（＜65岁）（P<0.001）。使用多元竞争风险回归校正年龄、血红蛋白、血磷、白蛋白、24小时尿量及糖尿病等因素后，老年PD患者的死亡率是年轻患者的2.99倍（P=0.009）。
两组间技术生存率类似（P=0.097），同样使用多元竞争风险回归校正后发现，老年PD患者技术失败率是年轻患者的1.43倍，但无统计学差异（P=0.22）。与老年HD相比，老年PD患者生存率无明显差异（P=0.987）。
2）与年龄≤49岁的PD组相比，老年PD患者（≥65岁）生活质量得分和BDI得分均显著改善（P=0.003）。
相对于老年HD组，老年PD患者生活质量得分也明显改善，虽然基线时老年PD组的BDI得分较高，但12月时两组间得分已经相似。
低白蛋白、糖尿病和残余肾功能较差是影响PD患者生存率的显著危险因素。腹膜炎是影响PD患者技术生存率的显著危险因素。低蛋白血症和住院率是影响老年患者生存率的显著危险因素。
结论：
1）老年PD与HD患者整体预后相似，并且老年患者在生活质量（KDQOL-36）、贝克抑郁量表（BDI）得分方面有更好的获益。
2）综合考虑，PD应该成为老年ESRD患者较适宜的替代治疗方式。
推荐理由：
老年ESRD患者该采用何种替代治疗方式，目前争议仍较大。来自亚洲人群的研究能够为国内的相似情况提供借鉴，提升医护人员在老年患者中使用PD的信心。
【出处：Kim H, et al. PLoS One. 2015 Jun 29;10(6).】
推荐四：难治性容量超负荷PD患者的治疗策略是什么？
A Patient on Peritoneal Dialysis with Refractory Volume Overload
背景：
本文通过对一位糖尿病 PD 患者治疗过程的介绍，探讨了在此类患者中容量超负荷的管理策略。
内容：
【病例】：
女性患者，66 岁，糖尿病合并慢性肾脏病。 2009 年 8 月出现尿毒症症状，开始每周三次的中心血透（HD）。由于对 HD 治疗不满意于 2010 末开始接受腹膜透析（PD）治疗。
初始方案为：APD：1.36％的右旋葡萄糖透析液，2L/次*4 次交换/晚（后改为 1.5L/次*4 次交换/晚），日间 500ml 留腹。 2011 年 3 月开始偶尔使用 2.27%右旋葡萄糖透析液。
腹膜平衡试验（PET）：0.95，超滤（UF）：240ml，尿量接近 1L。 2011 年 7 月，患者出现咳嗽，原因可能为肺部感染，也可能为一定程度的液体超负荷。收缩压高达 160mmHg。
此时医生要求其限制液体（1L/d）和盐（<5g/d）的摄入，提高透析液的葡萄糖浓度（1.36％和 2.27％右旋葡萄糖透析液混合使用），并增加夜间交换次数至 5 次，治疗时间 9 小时，日间使用艾考糊精透析液 700 ml 留腹以增加超滤，同时增加降压药和胰岛素剂量控制血压和血糖。处理后超滤 700ml/d，尿量略低于 1L。
2013 年 7 月因出口处假单胞菌感染拔除导管。经过数月 HD 过渡后于 2013年 10 月重新植入 PD 导管。 2014 年 4 月血压控制不佳，收缩压 150mmHg。同时由于残余肾功能下降，出现透析不充分的迹象。
医生调整其 PD 处方为：混合使用1.36％和 2.27％右旋葡萄糖透析液， 1.5L/次*5 次交换/晚， 每次交换 80％的潮汐模式，日间 1.2L 艾考糊精透析液留腹。
患者 UF 为 800ml（其中艾考糊精透析液单次超滤300ml），但其尿量已下降到 300ml/天。经过医生与其多次沟通后，同意接受每周一次 HD 治疗以减轻容量负荷。
数月后，体重减轻约 3Kg，但尿量明显减少。此时患者APD 超滤约 500ml，艾考糊精透析液超滤约 200ml。
【讨论】
1）老年女性患者，PET 显示为高转运，是 PD 患者发生容量超负荷风险的重要因素。
2）APD 的使用可以帮助此类患者较好的处理容量负荷问题。
3）使用高浓度葡萄糖透析液、 缩短透析液留腹时间、增加交换次数等措施可以改善患者容量负荷，但是也需要结合患者的具体情况进行合理选择。
4）艾考糊精作为新型腹透液加速了 PD 的发展，已有研究证实艾考糊精透析液能够改善高转运糖尿病患者的技术生存率和代谢失衡。
5）大多数研究显示 PD在透析前 2 年的存活率优于 HD，可能的原因是 PD对残肾的保护作用。减少肾毒性药物的使用、避免感染都是保护 RRF 的有效手段。
6）控制水盐摄入是基本要素，评估 PD 患者的容量负荷也非常重要，生物电阻抗测量可作为评估患者容量负荷状态的工具。
总结：
1）糖尿病腹膜透析患者的容量受很多因素影响，如残余肾功能、腹膜对小分子毒素转运功能、水盐摄入、血糖控制、合并症和营养状况等。
2）还需要根据患者腹膜功能和尿量的持续评估调整处方，并需要采取措施以保护残余肾功能。
3）此类患者大多不可避免的会进入无尿或超滤衰竭阶段，医生需要及时和患者沟通和讨论，必要时可以增加或者转移到血液透析。
推荐理由：
容量超负荷一直是高转运 PD 患者的难题，随着合并糖尿病的 PD 患者人数逐渐增多，容量问题也必然会成为这些患者的严峻挑战。本文通过一位真实患者 PD 处方的调整过程，展示了解决此类患者容量负荷问题的策略。
【出处：Wilkie M. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jul 16.[Epub ahead of print]】