Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇美国研究者的一项血透体外试验模型，运用竞争性结合剂增加硫酸吲哚酚的透析清除。第二篇是湘雅二院的一项随机对照试验，研究透析剂量和膜通量对血液透析患者血红蛋白波动的影响。第三篇是CONTRAST study的二次分析，研究高容量HDF的生存获益是因为对流量大抑或透析时间长的作用。第四篇是一项单中心、前瞻性随机对照研究，分析相比高通量透析，高效后稀释HDF模式对患者生活质量的影响。
推荐一：运用竞争性结合剂增加硫酸吲哚酚的透析清除
Enhanced Indoxyl Sulfate Dialyzer Clearance with the Use of Binding Competitors
研究背景：
目前常用的透析方式对于蛋白结合毒素的清除非常有限，如何增加其透析的清除效率是目前临床上面临的挑战。硫酸吲哚酚作为典型的蛋白结合毒素（蛋白结合率90-95%）成为目前研究蛋白结合毒素的常用指标之一。
在透析人群中，其血浆浓度是正常人群的几十倍。本研究采用色氨酸（弱置换剂）或二十二碳六烯酸，即DHA（强置换剂）这两种可以与硫酸吲哚酚竞争结合白蛋白的物质，观察其能否置换出与白蛋白结合的硫酸吲哚酚，从而增加其透析清除。
研究方法：
静态透析的研究：
采用快速平衡透析装置（再生纤维素膜，分子截留量为8000道尔顿）。白蛋白硫酸吲哚酚溶液（白蛋白浓度40g/l, 硫酸吲哚酚浓度100µmol/l置入样品箱）与色氨酸或者DHA在37℃,250rpm条件下孵育4h。
具体分组如下：
对照组采用PBS缓冲液（缓冲箱）、色氨酸组：1mmol/l、DHA组：1mmol/l、安替比林组（不能与蛋白结合，作为阴性对照组）。
通过高效液相色谱分别测定样品箱和缓冲箱中硫酸吲哚酚的量计算其游离量的比例。用同样的方法进行剂量-效应的观察。
透析动态循环的研究：
研究采用体外透析装置和高通量聚砜膜透析器。以人体白蛋白浓度40g/l，硫酸吲哚酚浓度100µmol/l的溶液300ml模拟血液，以100ml/min的速度循环。
透析液以150ml/l的速度与“血液”相向循环。循环10分钟后，在“血液”里加入0.3 mmol的色氨酸或者DHA，并从血路管持续滴注色氨酸（50µmol/min）或者DHA(0.6µmol/min)以维持置换剂的终浓度稳定在1mmol/l，持续10分钟至试验结束。
研究结果：
静态透析研究：
游离硫酸吲哚酚的比例分别是：PBS组8.2±0.4%；色氨酸组11.3±1.2%（与PBS组比增加1.41倍）；DHA组25±0.7%（与PBS组比增加3倍）；安替比林组与PBS组相似。剂量-效应关系的研究观察到：DHA的半抑制浓度（IC50：结合率为50%时所对应的抑制物质或置换剂的浓度）为2.1mmol/l，色氨酸的IC50为8mmol/l。
透析动态循环研究：
硫酸吲哚酚的清除量：基线为10.2±0.3%、色氨酸组为18.5±0.4%、DHA组为27.7±1.0%。
结论：
色氨酸和DHA能增加透析对蛋白结合毒素硫酸吲哚酚的清除。
推荐理由：
目前临床上通过延长透析时间、增加透析液流量、采用HDF模式或者吸附技术等可以增加蛋白结合毒素的清除，但清除量依然有限。本研究采用与毒素竞争性结合白蛋白的物质来增加蛋白结合毒素解离度，从而利于透析清除的方法，有望成为临床上增加蛋白结合毒素透析清除的新的治疗手段。
【文献出处：Tao X et al. Blood Purif. 2015;39(4):323-30.】
推荐二：透析剂量和膜通量对血液透析患者血红蛋白波动的影响
Effect of dialysis dose and membrane flux on hemoglobin cycling in hemodialysis patients
背景：
许多研究表明维持性血液透析患者的血红蛋白波动（Hb fluctuation）与患者预后密切相关。
而患者血红蛋白水平受多种因素影响，如患者因素（影响患者对促红细胞生成素敏感的因素，如慢性微炎症、营养状态、铁贮备），伴随事件（急性感染、住院、出血、透析间期体重增长），以及血液透析治疗相关因素（透析充分性和透析模式）。
此研究旨在观察透析剂量和膜的通透性对维持性血透患者血红蛋白波动的影响
研究方法：
2011年1月至2012年10月间，共入组140名，年龄大于18岁，每周3次且已透析至少3个月，伴有肾性贫血的维持性血液透析患者。
患者按1：1比率，随机分入标准剂量组和高剂量组，标准剂量组：eKt/V 达到1.0，或尿素下降率大约为65% ，或单室Kt/V 达到1.2；高剂量组：eKt/V 达到1.45，或尿素下降率大约为75% ，或单室Kt/V 达到1.65。连续随访12个月，每月检测透析前血红蛋白。
血红蛋白波动定义：
① 传统的标准差（SD）：即变异系数，如标准差与血红蛋白均值的比率。
② 剩余标准差 （RSD）：建立患者的时间与血红蛋白线性回归模型，血红蛋白检测值与回归线之间差值的标准差，就是回归模型的剩余标准差，即我们所定义的血红蛋白波动（Hb Cycling）。将血红蛋白的绝对值和动态变化趋势设为回归线的截距和斜率。
③将所有患者分为6组：
血红蛋白目标值为10-12g/dL，根据患者血红蛋白波动模式将所有患者分为6组。
血红蛋白波动类型：持续走低（12个月血红蛋白均低于10g/dL）。
持续达标（12个月血红蛋白均在10-12g/dL范围内）。
低血红蛋白窄幅波动（12个月血红蛋白均低于或达到标准）。
高血红蛋白窄幅波动（12个月血红蛋白均高于或达到标准）。
宽幅振荡（12个月内血红蛋白低于、达到或高于标准）。
持续走高（12个月血红蛋白均高于12g/dL）。
血红蛋白达标率=（达标月数/随访月数）*100。
研究结果：
1)标准剂量组中，平均尿素下降率是65.1%±7.3%，单室Kt/V 为1.26 ±0.11,e Kt/V 为1.05 ±0.09。在高剂量组中，平均尿素下降率是73.5%±8.7%，单室Kt/V 为1.68±0.15,e Kt/V 为1.47 ±0.11。
2)标准剂量组血红蛋白测量值的标准差（p<0.05）和剩余标准差（p<0.01）显著高于高剂量组。使用低通透析器患者血红蛋白测量值的标准差（p<0.05）和剩余标准差（p<0.01）显著高于使用高通透析器患者。
3)最常见的血红蛋白波动模式是低血红蛋白窄幅波动（57.1%），其次是宽幅振荡（24.3%）。
4)高剂量组血红蛋白达标率显著高于标准剂量组（73%±6% vs. 61%±0.9%, p<0.05）。
结论：
高剂量透析或使用高通透析器可通过提高Kt/V而降低血红蛋白波动并有助于改善血红蛋白达标率。
研究局限性：
1）单中心、小样本、中国人群研究。
2）近期发表的欧洲和台湾研究提示，血红蛋白变异性不是血透患者死亡率的独立影响因素。
推荐理由：
1）利用数学模型对血红蛋白波动类型进行阐述。
2）提供高剂量透析和高通量透析减少血红蛋白波动的循证医学依据。
【文献出处：He L et al. Hemodial Int. 2015 Apr;19(2):263-9】
推荐三：HDF模式死亡率下降的促进因素是透析时间还是对流量？
Treatment Time or Convection Volume in HDF: What Drives the Reduced Mortality Risk?
背景与研究目的：
1）血透治疗时间与HD患者的生存率相关，也和HDF患者的对流容量相关。
2）近期的三项大型RCT研究和一项荟萃分析的结果显示高容量HDF（对流量>21.95升/次）生存率优于HD。最近有数据提示，治疗相关的因素如治疗时间、血流量是决定对流量大小的主要因素。
3）本研究目的旨在调查是否该生存获益是与高对流量本身还是血透治疗时间较长相关。
研究方法：
将CONTRAST研究中的700例患者分为四组：
1)HD组356人。
2)HDF低容量组115例（<18.18升/次）。
3)HDF中等容量组114例（18.18-21.95升/次）。
4)HDF高容量组115例（≥21.95升/次）。
采用三种Cox回归模型分别计算HDF三个亚组和HD组的风险比，这三种Cox模型分别为：
1)模型1为未校正分析HDF组和HD组患者死亡的风险比。
2)模型2为校正分析，校正因素包括年龄、性别、原先合并心血管疾病、糖尿病、肾移植、残肾功能、血白蛋白、血肌酐、血细胞比积、中心差异、血管通路、使用α、β-阻滞剂、钙拮抗剂和RAS抑制剂。
3)模型3与模型2相同，又增加了透析时间的因素校正。
研究结果：
三种模型计算获得的高容量HDF的风险比分别为0.61,0.62和0.64（p值<0.05）。可信区间在模型2和模型3之间交叠。
结论：
高容量HDF较之HD显现的生存获益与透析治疗时间无关。
推荐理由：
HDF透析模式下，对流容量是关键处方之一，本研究是HDF优于HD生存获益源自对流量本身的又一证据，供临床借鉴。
【出处：de Roij van Zuidewijn CL et al. Blood Purif. 2015;40(1):53-8】
推荐四：在线血液透析滤过模式下 患者健康满意度是否有提高？
A Randomized Trial on Health-Related Patient Satisfaction Level with High-Efficiency Online Hemodiafiltration versus High-Flux Dialysis
背景：
1）有关on-line HDF治疗获益的观察性或随机对照研究多数关注于透析充分性、血液动力学稳定、死亡率等方面，患者的生活质量、健康状态和满意度相关的研究很少，且结论冲突。
2）本研究旨在比较on-line HDF和高通量HD在患者健康相关满意度方面的差异。
研究方法：
1）单中心、前瞻性随机对照研究。
2）入选原先常规低通HD治疗已51 ±26月的72例患者，平均年龄54 ±12年，随机分为两组：
1. 高通HD组36例
2. 在线高效后稀释HDF组36例（平均置换液19.3 ±2.1升/4小时）
随访期24个月，采用KDQOL-SF（1.3版本）的改良问卷评估患者满意度水平。
研究结果：
与高通HD组比较，HDF组达到更高的满意度水平（p<0.0001）,抽痉、瘙痒、关节疼痛僵硬更少，一般情绪、性生活、社会活动改善。
结论：
在线高效后稀释HDF与高通HD比较，显著改善了患者满意度和生活质量，包括社会、生理以及专业活动功能。
推荐理由：
本研究是从患者主观角度分析HDF的优势，在平均置换量达到19L左右，可以显示出比高通HD更高的患者满意度水平。