重点推荐:

Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。 第一篇是国际腹膜透析协会（ISPD）关于 PD 患者心血管及代谢治疗指南的第一部分内容，以大量的循证医学证据做支撑，来规范全球范围内的 PD 治疗；第二篇来自美国的研究，通过对残肾功能以及患者体型的考量，设计出一个动力学模型，为不同患者制定与之相使应的透析处方；第三篇是巴西的一篇综述，通过回顾 PD 治疗 AKI 相关并发症的研究，为更好的预防、治疗提供了指导；第四篇来自北大医院的研究，明确了 PD 患者中抑郁症与认知功能之间的相互关系，提醒临床医生及早干预以减轻相互影响。

 

推荐一：成年 PD 患者心血管与代谢指南第一部分——心血管危险因素的评估与管理

ISPD Cardiovascular and Metabolic Guidelines in Adult Peritoneal Dialysis Patients. Part 1

 

背景：

心血管疾病给PD患者带来严重的不利预后。大量的危险因素在心血管并发症的发生中起着重要作用。这其中，残余肾功能的丢失被认为是心血管疾病最主要的危险因素之一，并且其与患者的全因死亡及心血管死亡相关。

 

腹膜透析液也可能对PD患者产生不利的代谢影响。国际腹膜透析协会（ISPD）在2012年成立了专门的委员会，计划就生活方式干预、心血管危险因素的评估和管理以及心血管并发症的管理，包括冠心病、心力衰竭、心律失常（特别是心房纤颤）、脑血管疾病、外周动脉疾病以及猝死等方面出版两本指南文件。

 

本文件第一部分包括心血管危险因素的评估与管理。希望本文件能够为全球PD医生的临床实践提供指导。

 

内容：

【生活方式改变】

指南 1. 生活方式改变

1.1 建议 PD 患者进行与心血管状况及耐受力相适应的体育活动（目标为每周 5 次，每次至少 30 分钟） （1D）

 

1.2 建议所有 PD 患者严格控制盐的摄入（钠小于 2g 或者氯化钠小于 5g/d），除非有禁忌症或者患者有容量负荷过低/低血压风险 （1C）

 

1.3 对于吸烟的 PD 患者，建议戒烟

 

指南 2.1 残余肾功能

2.1.1 在有尿的 PD 患者中，建议至少每 6 个月监测 1 次肾功能 (1C)

 

2.1.2 建议使用平均的 24 小时尿素氮和肌酐清除来评估残肾功能 (2B)

 

2.1.3 建议在有显著残肾功能的 PD 患者中适当使用 ACEI 或 ARB (2C)

 

2.1.4 为更好的保护残肾功能，如果治疗时间在 12 个月以上，建议使用中性、低葡萄糖降解产物的 PD 透析液 (2B)

 

指南 2.2 容量控制

2.2.1 推荐每次随访时评估患者的容量状态，如有临床指证，可以增加随访频率 (1D)

 

2.2.2 推荐至少每 6 个月监测腹膜超滤，如果有临床指证，可以增加监测频率 (1C)

 

2.2.3 在使用高渗透析液长留腹的患者中出现超滤不足，难以维持容量平衡时，建议使用每日一次的艾考糊精来替代，并且需要考虑不同患者的腹膜转运状态 (1B)

 

指南 2.3. 糖尿病 PD 患者中血糖的控制

2.3.1 推荐在糖尿病 PD 患者血糖控制的评估中使用糖化血红蛋白，至少每 3 个月监测1 次 (1C)

 

2.3.2 建议糖尿病 PD 患者糖化血红蛋白的靶目标值为 7%左右，老年患者可放宽至 8.5%(2D)

 

2.3.3 建议在糖尿病 PD 患者中，为了达到更好的血糖控制，使用每日 1 次的艾考糊精进行长留腹 (2C)

 

指南 2.4. 炎症

2.4.1 建议 PD 患者 C 反应蛋白持续增高时需要寻找任何可以治疗的炎症线索 （未分级）

 

指南 2.5. 蛋白质能量消耗

2.5.1 建议开始 PD 治疗后 6-8 周进行营养状态的评估，并且之后至少每 4-6 月进行规律监测 （未分级）

 

指南 2.6. 高血压

2.6.1 推荐至少每周一次的居家血压监测以及每次随访的临床监测 （1C）

 

2.6.2 推荐血压>140/90mmHg 的 PD 患者接受治疗，并且使血压维持在收缩压<140mmHg 和舒张压 <90mmHg (1D)

 

2.6.3 推荐高血压 PD 患者在开始服用或者增加降压药物之前确保处于最佳的容量状态(1C)

 

指南 2.7. 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD） (透析液钙)

2.7.1 建议使用含钙浓度为 1.25mmol/L 的腹膜透析液来避免正钙平衡或高钙血症(2C)

 

指南 2.8. 低钾血症

2.8.1 建议 PD 患者血清钾离子水平应维持在 3.5 到 5.5 mEq/L (2C)

 

指南 2.9. 血脂异常

工作组认为在管理 PD 患者的血脂异常时认可 KDIGO 的血脂管理指南

 

指南 2.10. 贫血

工作组认为在管理 PD 患者的贫血时认可 KDIGO 的贫血管理指南

 

推荐理由：

ISPD 在 PD 患者的腹膜炎预防、治疗及充分性方面均有规范的治疗指南，但其他的一些并发症方面却并没有具体的规定可供参考。本指南的出版为全面规范PD 患者的治疗提供了理论依据。

 

【出处：Wang AY, et al. Perit Dial Int. 2015 7-8;35(4):379-387.】

 

推荐二：如何给予患者处方以达到透析充分？

Volume-based peritoneal dialysis prescription guide to achieve adequacy targets

 

背景和目的：

APD和CAPD患者透析处方调整的意义均在于达到透析充分性（包括毒素和水分清除），同时也是实现患者最佳治疗效果的需要。本研究希望通过一个基于动力学模型的处方工具帮助患者达到透析充分性的要求。

 

方法：

1）研究中人口数据和患者腹膜转运特征数据来源于1,005例患者参与的全国透析充分性研究（始于1999年）。根据总体水和腹膜转运类型将全部患者分为12个亚组，每个患者根据PD Adequest 2.0软件计算结果，采用12种CAPD和34种APD处方进行建模，以达到Kt/V 为1.7/周和超滤1L/d的目标。

 

2）残余肾功能（RKF）被设定为0，2ml/min，4ml/min和6ml/min不等的水平。

 

3）确定透析处方可行的条件有：

 

①患者Kt/V（1.7/w）和超滤UF值(>1L/d)在95％可信区间，并且分别有85％的患者Kt/V达标率，75％的UF达标率和70％的两者都达标。

 

②使用透析液的葡萄糖浓度<2.5％。

 

③评估最少的日间交换次数（≤5次）。

 

结果：

1）在患者RKF≥2ml/min时，计算出的每组患者透析处方均相似，所以处方推荐中残肾水平的划分线在于是否高于或者低于2ml/min；当RKF＜2ml/min时，腹膜转运速度更慢的患者需要相对较大透析剂量才能达到充足性目标。

 

2）随着患者尿素分布体积（V）的增加，RKF对实现充分性目标的影响更大。

 

3）在需要24小时持续治疗的患者中使用艾考糊精透析液长留腹可以减少APD白天交换次数，降低糖暴露，而且这种优势不受RKF和V的影响。 在高转运和高平均转运患者中这些优势较为突出，在低转运和低平均转运患者中也能看到类似结果。

 

结论：

不论患者RKF和V如何，本动力学模型计算的多个APD和CAPD透析方案可以达到足够的尿毒症溶质和液体清除目标。任何PD处方的充分性都应以个体临床特征为基础，以溶质清除和水分清除为目标。

 

推荐理由：

充分透析是透析治疗的目标，但是影响透析充分性的因素有很多，也是制定透析处方的重要因素。尤其是本文提到的多种APD透析处方方案，即在不同转运类型、体型、残肾水平的处方值得大家阅读。

 

【文献出处：Akonur A, et al. Perit Dial Int. 2015 Aug 20. [Epub ahead of print]】

 

推荐三：PD治疗急性肾损伤患者时的代谢影响及预防

Approach to the metabolic implications of peritoneal dialysis in acute kidney injury

 

背景和目的：

1）在 20 世纪七八十年代，腹膜透析（PD）被广泛用于急性肾损伤（AKI）的标准治疗。然而体外血液净化技术的进步使得 PD 在 AKI 方面的应用逐渐减少，且 PD 应用于AKI 时也存在局限性，如需要一个完整的腹膜腔、 紧急情况下如严重容量超负荷或严重高钾血症的治疗效率不高。另外，由于代谢、 PD 机械障碍等相关问题也限制了其在AKI 治疗中的应用。

 

2）目前很少有研究评估 PD 治疗 AKI 时对机体代谢的影响。本文介绍了这方面的内容，同时回顾了减少 PD 治疗 AKI 代谢并发症的相关文献。

 

内容：

1. PD 治疗 AKI 时可能的代谢并发症

 

1）不同于慢性肾衰患者的腹透方案，AKI 患者的处方通常是大剂量、短时留腹，如潮式 APD 等。 因此，PD 治疗 AKI 相关的代谢并发症主要包括高血糖、 高钠血症、透析液中蛋白质丢失、 分解代谢过度等。

 

2）根据不同的 APD 循环，使用大剂量高浓度的葡萄糖透析液可以造成葡萄糖 30-50%不等的吸收入体内，引起血糖升高。高钠血症的发生主要是因为 PD 大剂量、 快速交换、 短留腹的治疗模式形成的“钠筛” （在腹透液留腹的最初 1 小时，钠的清除慢于水的清除），导致体内钠的蓄积，造成高血钠。 AKI 患者由于原发病等原因可能处于分解代谢阶段，而透析液中蛋白质丢失可加重营养不良状况。 此外，当PD 不能为 AKI 患者提供足够的透析剂量，可能会造成过度的分解代谢。

 

2. 预防代谢并发症的措施

 

推荐理由：

本文首次全面而系统介绍了 PD 治疗 AKI 时可能存在代谢方面的影响，并且提出了相应的预防措施，为完善 PD 治疗 AKI 的方案提供了参考依据。

 

【文献出处：Góes CR, et al. Perit Dial Int. 2015 Jul-Aug;35(4):397-405. Epub 2014 Feb 4.】

 

推荐四：PD 患者的抑郁和认知功能障碍有关吗？

Depression and Cognitive Impairment in Peritoneal Dialysis: A Multicenter Cross-sectional Study

 

背景和目的：

1）认知功能障碍在终末期肾病（ESRD）患者中的发病率高达 27％~67％。 透析患者中，认知功能减低被证实是患者死亡和技术失败的独立预测因素。抑郁症在 ESRD 患者中发病率达 39.3％。 抑郁症还会增加 PD 相关腹膜炎的发生风险。

 

2）本研究拟探索 PD 人群中认知功能障碍的危险因素以及抑郁症与认知障碍的关系。

 

方法：

1）研究纳入 5 家中心、 458 例 CAPD 患者，记录其临床基线特征及实验室数据。

 

2）以“一对一”（1 个医护人员对 1 个患者）进行改进的简易精神状态测试（3MS）。

 

3）Trails A 和 B 测试执行能力（包括决策制定和处理速度的特定认知障碍）。 抑郁情况通过 Zung 自我评估量表测定，指数大于 0.5 将被确诊抑郁症。

 

结果：

1）抑郁症和认知功能障碍的患病率分别为 52％和 28.4％。 轻或中/重度抑郁症患者一般认知障碍、 执行功能障碍、 即时和延时记忆损害的患病率较高。

 

2）经过人口统计学特征、 合并症和临床参数的校正，抑郁症得分与 3MS 得分较低，即时和延时记忆能力较低、语言能力得分较低相关，以及完成 Trails A 和 B 的时间较长独立相关。

 

3）多元线性回归分析显示，通过多种因子校正（如 BMI、 血压，血清总胆固醇水平，残肾功能及 hs-CRP 等），抑郁症对认知功能障碍的影响未减弱。

 

4）经过多变量校正后发现，即使轻度抑郁症也是认知障碍、 执行功能障碍、即时和延时记忆损害的独立高危因素。

 

结论：

PD 患者中，即使是轻度抑郁症也与一般和特定认知功能障碍密切相关。

 

推荐理由：

证实了 PD 患者中抑郁症与认知功能障碍间的密切关系。在行家庭治疗的患者中，认知功能障碍是影响预后的因素之一。本文为临床及时发现、治疗抑郁症，从而改善认知功能提供了证据。

 

【文献出处：Dong J, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Aug 5. [Epub ahead of print]】