重点推荐:
Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。 第一篇是国际腹膜透析协会（ISPD）关于 PD 患者心血管并发症及代谢治疗指南的第二部分内容，就心血管并发症的具体管理提供了明确的指导意见；第二篇来自加拿大的前瞻性研究，随访观察了 30 例紧急起始 PD 的患者后发现，紧急起始 PD 是一个可接受、并且安全的选择；第三篇是马来西亚的一篇RCT 研究（n=108） ，证实出口处局部使用莫匹罗星乳膏而无敷料覆盖的操作在预防 PD 相关感染方面同样有效；第四篇来自国内的多中心研究，发现中国成人住院患者中 AKI 的发病率很高，AKI 的高发病率导致死亡率的增高和更多的医疗资源消耗。
推荐一：成年 PD 患者心血管与代谢指南第二部分 — 心血管并发症的管理
ISPD Cardiovascular and Metabolic Guidelines in Adult Peritoneal Dialysis Patients. Part 2
背景：
1）由于腹膜透析（PD）患者冠心病、左室肥厚、心衰、心律不齐等心血管并发症发病率较高，导致其目前的心血管死亡率仍然很高。 PD患者近四分之一的终点事件因心源性猝死所致，积极有效的治疗对降低PD患者的心血管死亡率及提高生存率至关重要。
2）国际腹膜透析协会（ISPD）在2012年成立了专门的委员会，计划就生活方式干预、心血管危险因素的评估和管理以及心血管并发症的管理方面出版两本指南文件。本文件第二部分主要为心血管并发症的管理。希望本文件能够为全球PD医生的临床实践提供指南。
内容：
心血管并发症的管理
指南 3.1 冠状动脉性心脏病
3.1.1 推荐在出现急性症状（胸痛）、伴有心电图改变或者出现其他急性心肌缺血证据的 PD患者中连续监测心肌肌钙蛋白，以用于评估急性心肌梗死和急性冠脉综合征。 (1B)
3.1.2 建议将无症状 PD 患者中偶然发现的、无动态变化的肌钙蛋白增高作为心血管风险增高的线索。 (2B) 一些潜在的心血管疾病可能因此而获益，比如心肌肥厚、 心功能不全和隐匿性心脏病。（未分级）
3.1.3 推荐在所有开始 PD 治疗的患者中进行全面的病史了解和细致的体格检查来确定任何可能的严重心脏病以进行具体的管理，例如冠心病、近期发生的心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重的心律失常、严重的瓣膜病变。 (1D)
3.1.4 推荐在有肾移植意愿且无活动性心脏疾病，或者有如下 3 种或以上的冠状动脉性心脏病危险因素的 PD 患者中进行无创的压力测试（多巴酚丁胺负荷试验、 铊显像）：糖尿病、既往的心血管疾病病史、透析龄>1 年、左心室肥厚、大于 60 岁、吸烟、高血压以及血脂异常。 (2C)
3.1.5 建议在合并缺血性心脏病的 PD 患者中使用抗血小板药物治疗。 (2D)
指南 3.2 左心室肥厚、功能障碍和心力衰竭
3.2.1 建议在开始 PD 治疗的患者中使用超声心动图来评估左室肥厚、扩张以及收缩和舒张功能，同时应评估心脏瓣膜的异常，包括瓣膜钙化情况。临床状况改变时需再次复查。 (2C)
3.2.2 建议在心脏收缩功能严重受损的 PD 患者中评估冠心病可能。 (2C)
3.2.3 建议在左室肥厚或者心力衰竭的 PD 患者中考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。 (2D)
3.2.4 建议在左室肥厚、扩张型心肌病或者心脏收缩功能衰竭的 PD 患者中考虑使用倍他受体阻滞剂 (2C)
3.2.5 建议在已接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗的 PD 患者中考虑使用醛固酮受体拮抗剂治疗。 (2B)
3.2.6 在合并心力衰竭及贫血的 PD 患者中，血红蛋白及抗贫血治疗的靶目标与无心力衰竭的 PD 患者相同。 (2D)
指南 3.3 卒中
3.3.1 建议在短暂性脑缺血发作或者急性血栓栓塞性卒中的 PD 患者中尽早应用颈动脉多普勒超声来证实是否存在颈动脉狭窄。（未分级）
3.3.2 建议在 PD 患者中， 无需常规处方抗血小板药物作为脑血管疾病的一级预防。 (2C)
3.3.3 考虑到增加出血风险以及在脑血管预后方面的不确定作用，建议在合并心房纤颤的 PD 患者中个性化处方华法林来预防卒中的发生。 (2D)
3.3.4 不推荐在房颤的 PD 患者中使用新型的口服抗凝药来预防卒中。 (1D)
3.3.5 鉴于获益是否大于风险的不确定性，建议在急性缺血性脑卒中的 PD 患者中谨慎溶栓治疗。（未分级）
指南 3.4 外周动脉疾病
3.4.1 推荐定期评估 PD 患者，特别是合并糖尿病患者的外周动脉疾病情况（包括询问间歇性跛行和静息痛的症状，检查外周动脉疾病的迹象以及触诊外周动脉的搏动）。
(1D)
3.4.2 建议在 PD 患者中使用踝肱指数（踝动脉与肱动脉血压的比值）<0.9 来协助诊断外周动脉疾病。 (2D)
3.4.3 在因血管无法压缩（例如血管中层钙化，踝肱指数≥1.3）而导致踝肱指数不可靠、但有症状的患者中，建议加用趾肱指数（足趾动脉与肱动脉血压的比值） ≤0.6 来诊断外周动脉疾病。 (2D)
3.4.4 建议外周动脉疾病不严重的 PD 患者在有效的监护下接受运动治疗。 (2C)
3.4.5 建议患外周动脉疾病的 PD 患者考虑行抗血小板治疗。 (2D)
3.4.6 建议患外周动脉疾病的 PD 患者，特别是合并糖尿病者接受综合的足部护理，包括定期的足部检查、足科医生/手足科医生的治疗以及居家足部护理教育（包括使用保湿乳以及给予足部合适的包裹）(2C)
指南 3.5 心律不齐
3.5.1 推荐所有 PD 患者在进入透析时接受 12 通道心电图检查，以后至少每年检查一次来监测任何可能的心脏异常电活动，包括心房纤颤。 (1C)
指南 3.6 心源性猝死
3.6.1 EF 值低、肌钙蛋白和 N 端脑钠肽水平较高，以及快速心律失常心脏骤停后存活的 PD 患者猝死风险较高。 (2C)
3.6.2 建议在高危的 PD 患者中使用倍他受体阻滞剂作为心源性猝死的一级预防。 (2D)
3.6.3 建议考虑将植入心脏除颤器作为因恶性室性心律失常导致心脏骤停后存活的 PD患者心源性猝死的二级预防（不包括急性心肌梗塞后的最初 48 小时之内）。 (2D)
推荐理由：
上期已经介绍了本指南的第一部分—生活方式干预、心血管危险因素的评估和管理，第二部分内容单独就心血管并发症的管理给出了具体意见，为进一步改善患者的临床预后提供了指导。
【文献出处：Wang AY, et al. Perit Dial Int. 2015 7-8;35(4):388–396.】
推荐二：紧急起始腹膜透析的成功经验
Success of urgent-start peritoneal dialysis in a large Canadian renal program
背景：
通过中央静脉插管开始紧急起始的中心血液透析治疗并不是理想的肾替代起始治疗方案，腹膜透析（PD）也可作为紧急起始透析的可选治疗。 本文介绍了加拿大在紧急起始 PD 治疗方面的经验。
方法：
1）单中心、 前瞻性、 观察性研究。
2）自2010 年 7 月开始，纳入需在置管（包括经皮开腹和腹腔镜手术）术后 2 周内起始 PD 治疗的患者，记录所有患者的机械并发症和感染性并发症，随访至 2013 年 10 月。
结果：
1）研究共纳入了 30 例紧急起始 PD 患者，其中 20 例（66.7％）为经皮开腹手术，10 例（33.3％）为腹腔镜手术。
2）所有患者均在置管术后 2 周内开始透析治疗（0〜13 天，平均 6 天），其中 24 例患者（80％）在门诊起始透析，6 例患者（20％）需在住院期间开始 PD 治疗。
3）随访时间范围为：28〜1050 天。 在开始透析的第一周，3 例患者（10％）出现了导管周围小渗漏，通过保守治疗治愈。
4）置管术后 4 周内，所有患者中均无腹膜炎及出口处/隧道口感染发生。 随访期间，4 例（13.3％）经皮置管的患者和 2 例（6.7％）腹腔镜植管者出现漂管，调整位置后导管功能恢复正常，未更换导管，也未更改透析模式。
结论：
本研究的结果与其他研究一致，对于需要紧急透析而无现成血管通路的患者来说，紧急起始 PD 是一个可接受的、 并且安全的选择。
推荐理由：
紧急起始 PD 是随着腹透技术发展而拓展其临床应用的又一尝试。加拿大的成功经验，为更大范围的临床实践打下基础。
【文献出处：Alkatheeri AM, et al. Perit Dial Int. 2015 Sep 15.[Epub ahead of print].】
推荐三：PD 患者导管出口处是否一定需要纱布覆盖？
Exit-site dressing and infection in peritoneal dialysis: A Randomized Controlled Pilot Trial
背景和目的：
1）腹膜透析相关感染是导管拔除较常见的原因，马来西亚 14％的 PD 技术失败是由腹透相关感染引起。出口处感染导致的隧道炎与随后发生的腹膜炎是 PD 技术失败和患者死亡的重要原因。
2）本研究拟评估出口处敷料覆盖与无敷料覆盖对 PD 相关感染的影响。
方法：
1）来自马来西亚的随机、 前瞻、 对照研究。收集从 2011 年 4 月至 2013 年 4 月进入研究的 108 例 PD 患者资料，主要终点为出口处感染，次要终点为隧道感染或腹膜炎。
2）所有入组患者均被要求在淋浴时使用抗菌肥皂行出口处日常清洁。
敷料覆盖组：出口处干燥后使用碘伏涂抹，并局部应用莫匹罗星，无菌纱布覆盖，使用胶带固定导管。
无敷料覆盖组：出口干燥后局部使用莫匹罗星乳膏，不覆盖敷料。
结果：
1）97 例患者完成研究，其中敷料覆盖组 49 人，无敷料覆盖组 48 人。两组共发生 12 人次出口处感染，敷料覆盖组 4 例患者（8.1%）中发生 4 次感染，无敷料覆盖组 4 例患者（8.3%）发生 8 次感染。
对应的出口感染发生率为分别为 241.3 病人月/次和111.1 病人月/次。 与敷料覆盖组相比，无敷料覆盖组出现首次出口处感染的中位时间较短，但无显著差异（p=0.25）。
两组患者中革兰氏阳性菌导致的出口感染发生率相似，无敷料覆盖组未发现革兰氏阴性菌导致的出口处感染。
2）敷料覆盖组的腹膜炎发生率为 37.1 病人月/次；无敷料覆盖组为 44.4 病人月/次。与无敷料覆盖组相比， 敷料覆盖组第一次腹膜炎发生的中位时间明显较短（p= 0.03）。
3）研究期间仅在无敷料覆盖组发生过 1 次隧道感染。
4）经过年龄、性别、糖尿病、入组前的 PD 在透时间校正后发现，无敷料覆盖组并没有明显增加出口处感染（p=0.39）或腹膜炎的发生率（p=0.46）。
结论：
仅在出口处局部使用莫匹罗星乳膏而无敷料覆盖的操作在预防 PD 相关感染方面同样有效。无敷料覆盖对 PD 患者更为方便和经济，一次性废弃物更少。
推荐理由：
ISPD 虽然就预防 PD 相关感染出版了专门的指南，但关于出口处护理只是建议所有患者都应局部使用抗生素，关于是否需要覆盖敷料并没有明确的要求。本研究的结论似乎告诉我们，出口处的敷料覆盖对预防 PD 相关感染帮助不大。
【文献出处：Lily M, et al. Perit Dial Int. 2015 Sep 15.[Epub ahead of print]】
推荐四：中国成人 AKI 患者的流行病学有何特点？临床预后如何？
Epidemiology and Clinical Correlates of AKI in Chinese Hospitalized Adults
背景和目的：
亚洲范围内目前尚缺少高质量的关于 AKI 流行病学的研究数据。 本研究旨在调查中国成人 AKI 住院患者的流行病学特点和临床预后情况。
方法：
1）回顾性队列研究，纳入 2013 年 1 月 1 日至 12 月 31 日间全国范围内 9 家区域性中心医院的 659,945 例成人住院患者。
2）AKI 诊断和分期参照 KDIGO 指南标准，队列中 AKI 的发病率采用了新型的两步计算方式，矫正了肌酐测试频率和其他的一些混杂因素。同时也研究了院内获得性（HA）和社区获得性（CA）AKI 患者的高危因素。 评估了 AKI 患者住院期间的预后情况，包括死亡率、肾功能恢复情况、住院时间和每日花费。
结果：
1）社区获得性 AKI（CA-AKI）和医院获得性 AKI（HA-AKI）的发病率分别为 2.5% 与 9.1%，整体的发病率为 11.6%。
2）虽然二者的高危因素并不完全相同，但既往的慢性肾脏病（CKD）史却是共同最重要的高危因素，分别占到 CA-AKI 病因的 20% 和 HA-AKI 病因的 12%。大约有 40% 的成人 AKI 是与药物相关的，16% 的 AKI 与中国传统的中草药和治疗相关。
3）住院期间 AKI 的死亡率高达 8.8%， AKI 较严重的住院死亡风险更高。 既往的 CKD 病史及需要进入重症监护室治疗与各阶段 AKI 较高的死亡风险相关。 AKI 患者的死亡率与 AKI 病史的长短无明显差异。
4）去除混杂因素后发现，合并 AKI 的患者住院时间更长、 每日的治疗费用更高。
结论：
中国成人住院患者中 AKI 的发病率很高，AKI 的高发病率会导致死亡率的增高和更多医疗资源的消耗。
推荐理由：
第一次采用 2012 年新的 AKI 诊断标准在全国范围内进行的流行病学调查研究。 AKI 因发病率和死亡率较高，给个人及社会带来沉重的负担，需要包括医务人员、政策决策者等全社会的共同努力来改善其预后。
【文献来源：Xu X, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1510-8.】