重点推荐

Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇是西班牙的一项关于透析器含BPA与不含BPA的对照研究。第二篇是北京朝阳医院关于透析器对血透患者嗜酸性粒细胞增多症影响效应的临床研究。第三篇是美国梅奥诊所/肾脏病理学会发布的关于肾小球肾炎病理分类、诊断以及报告的共识。第四篇是日本研究者利用心电图肢导联avR中直立T波作为短期预后评估指标的一项研究。

 

推荐一：肾小球肾炎最新病理分型 — 梅奥诊所/肾脏病理学会最新发布

Mayo Clinic/Renal Pathology Society Consensus Report on Pathologic Classification,Diagnosis, and Reporting of GN

 

背景：

目前，肾小球肾炎的分类和病理报告并未标准化，这不利于患者的治疗，也限制了不同机构间数据的对比，妨碍了多中心临床及基础研究。2015年2月20日，肾脏病理学家和肾脏病专家齐聚梅奥诊所，以病因/发病机制为基础建立肾小球肾炎的分类及诊断体系，使肾小球肾炎的肾脏活组织检查报告标准化。该会议由肾脏病理学会授权，梅奥诊所承办。

 

共识：

一、指南：肾小球肾炎分类

 

肾小球肾炎是一类以肾脏固有细胞增殖和/或白细胞浸润为特征的肾小球细胞增多性疾病。根据病因/发病机制的不同，可以把肾小球肾炎分为五类：

 

1. 免疫复合物型肾小球肾炎：如IgA肾病、狼疮性肾炎、感染相关性肾炎和有多克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病。

 

2. 寡免疫复合物型肾小球肾炎：如MPO-ANCA相关性肾小球肾炎、PR3-ANCA相关性肾小球肾炎和ANCA阴性的肾小球肾炎。

 

3. 抗基底膜肾小球肾炎：anti-GBM肾小球肾炎

 

4. 单克隆Ig型肾小球肾炎：如单克隆免疫球蛋白沉积病、有单克隆免疫球蛋白沉积的增殖性肾小球肾炎、免疫触须样肾小球病和有单克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病。

 

5. C3肾病：C3肾炎和致密物沉积病。

 

二、指南：肾脏活组织检查报告基本框架

 

基本报告内容应包括9个部分：标本类型、诊断（包括主要诊断和次要诊断，如果适用）、意见、临床数据、标本概述、光镜检查描述、免疫荧光检查描述、电镜检查描述和附录（特殊检查发现）。

 

三、指南：主要诊断的命名方法（以IgA肾病为例）

 

要诊断应由下述3~4个项目按顺序组成：

1. 病种或病因/发病机制（如果无法确认病种） ：IgA肾病

2. 小球损伤类型：弥漫性系膜、局灶节段性毛细血管内增生和硬化性肾小球肾炎

3. 分级和/或评分，如适用：牛津分级： M1 E1 S1 T1

4. 疾病相关的其他特点：局灶球性硬化（20%），中度肾小管萎缩和间质纤维化（30%）和轻度的动脉粥样硬化和玻璃样变性。  

 

四、指南：次要诊断

 

次要诊断应包括除主要诊断外的共病，如合并存在的肾小球疾病：糖尿病肾小球硬化，薄基底膜肾病。此外，与主要诊断无关的小管间质病变或血管异常，如药物引起的间质性肾炎，急性肾小管损伤，动脉栓塞性疾病等，也应该作为次要病诊断列出。

 

五、指南：注解

 

在“注解”栏内，应汇总肾活检的病理发现并讨论其意义，以及其与临床表现的关系。若需要，可以就病理发现进行鉴别诊断的讨论，如哪些是支持或不支持诊断。若相关，还需解释分级或评分的依据，疾病的预后和肾移植后复发的风险。主要的参考文献可以添加在这一栏里。

 

六、指南：临床数据

 

应在病理报告中回顾由提供活检标本的肾科医生提交的临床数据，如年龄、性别、种族、急性肾脏病还是慢性肾脏病、肾活检指证（例如，血尿、蛋白尿、肌酐升高、或其他：如为判断预后的活检）。相关的临床症状/体征（如乏力、水肿、气短、咯血、皮疹、感染等），共病（如糖尿病、高血压、淋巴细胞增殖性疾病），简要的用药史，家族史以及实验室检查（如血肌酐、尿检结果、24小时尿蛋白、免疫学检查、肝炎病毒血清学检查等）均应列出。

 

七、指南：标本概述（肉眼所见）

 

记录送检组织的数目和大小以及进行光镜、免疫荧光和电镜检查的送检组织所用的固定液若送检标本的保存有问题的，须记录在案。若送检光镜及电镜的标本来源于同一瓶子（如福尔马林），也须记录在案。

 

八、指南：光镜检查发现

 

应从肾小球、肾小管及间质、血管三方面进行描述。

 

肾小球

 

肾小球数目，包括：全球性和局灶性硬化以及呈缺血改变的肾小球数目

病变类型：局灶性 VS.弥漫性，节段性 vs. 球性

细胞增生：系膜性，毛细血管内或渗出性

新月体形成：数目/百分比，类型（细胞性，纤维-细胞性，纤维性），面积（节段性或环状体）

纤维素样坏死和核碎裂

wire loops，假（透明）微血栓和纤维性血栓

系膜基质增宽和系膜溶解

肾小球基底膜增厚/变薄，双轨征，以及其他基底膜病变（如，钉突形成）

肾小球基底膜断裂

鲍曼氏囊破裂

肾小管及间质

 

间质炎症：浸润的位置及类型

 

管型，结晶和囊肿

急性小管损伤

小管基底膜异常

萎缩：无，轻，中，重

 

血管

 

动脉炎，栓塞，血栓形成

动脉硬化和小动脉硬化：无，轻，中，重

 

九、指南：免疫荧光检查发现

 

优化的免疫荧光染色方案应该包括：IgG、IgM、IgA、C3、C1q、纤维蛋白原、白蛋白、κ及λ轻链染色，在报告中，应从肾小球、肾小管、间质以及血管这几个部位分别描述免疫荧光沉积情况。

 

肾小球数目，包括出现全球性硬化的肾小球个数或出现其他异常的肾小球数

 

沉积的强度：阴性、±、1+、2+、3+

 

沉积的形状：颗粒状、线状、假线样、模糊团块状

 

沉积的位部位：局灶性或弥漫性分布；节段性或全球性分布；肾小球系膜区，肾小球毛细血管袢，或两者都有

 

间质和肾小管基底膜沉积：如果有

 

在节段性硬化的区域中常出现C3和IgM节段性沉积：肾小球局部出现团块状沉积

 

内参：白蛋白在肾小管基底膜和肾小球基底膜沉积，血管内C3沉积，肾小管内多克隆IgA管型

 

十、指南：电镜检查发现

 

电镜检查在肾小球疾病诊断中起关键作用，有数据表明，20%肾活检标本必须做电镜检查否则不能确诊，而其中基本都是肾小球疾病。对于第一次做肾活检的标本，推荐送检部分肾皮质标本做电镜检查。

 

电镜检查的肾小球数目，包括出现全球性硬化的肾小球个数或出现其他异常的肾小球数

 

肾小球沉积：部位、类型、数量、大小、超微结构

 

肾小球基底膜：结构、薄/厚、分层、缺血性改变、断裂

 

内皮：窗孔结构、肿胀、管网状内涵物

 

系膜基质：正常/增多、系膜溶解

 

系膜细胞：正常/增多

 

足细胞：足突是否完整保存或融合（%）、蛋白重吸收颗粒、微绒毛改变

 

毛细血管腔内/鲍曼氏囊腔内白细胞/血小板/纤维蛋白

 

小管上皮和基底膜的异常：如果适用

 

推荐理由：

梅奥诊所/肾脏病理学会发布了关于肾小球肾炎病理分类、诊断以及报告的共识，以病因/发病机制为基础建立肾小球肾炎的分类及诊断体系，使肾小球肾炎的肾脏活组织检查报告标准化。

 

【文献出处：Sethi S et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Nov 13】

 

推荐二：什么是BPA？透析膜材是导致血透患者BPA升高的因素吗？

The Choice of Hemodialysis Membrane Affects Bisphenol A Levels in Blood

 

研究背景和目的：

1）丙二酚A(BPA)是上世纪30年代合成的人工雌激素，属于环境污染物质，是聚碳酸酯塑料和环氧基树脂的成分之一。因为含芳香环结构，与酚类相似，因此其代谢及排泄与尿毒症毒素如p-Cresol有类似的特征。塑料容器、聚碳酸酯瓶、食品罐和饮料罐中含BPA成分可能经胃肠道吸收。

 

2）BPA的化学转化在内分泌过程中可能影响生育、体重和生长。低浓度BPA水平会改变类固醇生成和细胞功能。有研究表明尿液排泄BPA高浓度和心血管疾病相关。

 

3）BPA也是某些透析膜材的成分之一，会在慢性肾病（CKD）患者体内积聚。观察性研究显示BPA暴露与人体肾脏、心血管损伤相关，动物实验描述了其中的因果关系。正常肾脏能快速排泄BPA，但CKD患者因排泄障碍可能会导致人体对增高的BPA产生不良反应。

 

本报道是西班牙的一项前瞻性研究，旨在比较不含BPA和含BPA透析器，对血液和细胞内BPA水平以及对炎症和氧化应激标志物的不同效应。

 

研究方法：

采用交叉对照设计，入选69例血透患者，采用含BPA的聚砜膜（polysulfone）透析器或不含BPA的polynephron透析器：28例患者先用polysulfone透析器，3个月后改为polynephron透析器；41例患者先用polynephron透析器，然后改为polysulfone透析器。

 

研究结果：

1）单次血透后，血浆BPA平均水平在polysulfone透析器治疗后显著上升（68%），而polynephron透析器没有变化。

 

2）长期（3个月）使用polysulfone透析器对于透前血浆BPA水平的影响，发现了上升趋势（从48.8±6.8至69.1±10.1ng/ml），但未达显著差异；PBMCs细胞内BPA浓度上升（从0.039 ±0.002至0.043 ±0.001ng/106细胞，p＜0.01）。

 

3）长期（3个月）使用polynephron透析器能降低透前血浆BPA水平（从70.6±8.4至47.1±7.5ng/ml，p<0.05）；PBMCs细胞内BPA浓度下降（从0.045 ±0.001至0.036 ±0.001ng/106细胞，p＜0.01）。

 

4）此外，长期使用polysulfone透析器，PBMCs内氧化应激水平和循环中的炎症标志物浓度升高。体外试验中，polysulfone膜与polynephron膜比较，能明显释放BPA进入培养基，且能诱导介质中的PBMCs产生更多的细胞因子。

 

结论：

血透患者与健康人群相比，血浆BPA和细胞内BPA水平更高，透析器膜材选择会影响血浆和细胞内BPA水平。如果选择含BPA的透析膜材，单次血透和透析3个月后，血浆BPA浓度会升高。血透不能替代尿液对BPA的排泄作用，因此，透析器中的BPA可能是导致血透患者体内BPA负荷的因素。

 

推荐理由：

该报道提醒临床应提高对BPA在维持性血透人群中积聚的认识，目前需要进一步研究揭示BPA蓄积后对血透患者的影响，从而对含BPA的医疗设备制定相应标准。

 

【文献出处：Bisch-Panadero E et al. J Am Soc Nephrol. 2015 Oct 2.】

 

推荐三：血透相关的嗜酸性粒细胞增多症是如何造成的？如何治疗？

Effect of polyflux membranes on the improvement of hemodialysis-associated eosinophilia: a case series

 

背景：    

1）维持性血透患者中，嗜酸性粒细胞增多症（HAE）的发生率为13-38%。

 

2）通常认为与透析膜材过敏反应相关。

 

3）本研究目的在于检验使用生物相容好的Polyflux膜能否改善HAE。

 

研究方法：

1）本研究是北京朝阳医院肾内科实施的一项单中心研究，选择2014年4月-7月的该医院维持性血透患者（MHD）。研究人群入选标准：

 

1. 接受透析超过3个月。

2. 每周透析三次，每次4小时，KT/V≥1.3。

3. 出现HAE症状。

4. 同意使用Polyflux透析膜。

 

2）定义HAE为血透治疗前1个月显示正常的外周血嗜酸细胞计数和百分比，在维持性血透开始＞1月后显示持续的嗜酸细胞高于正常水平，绝对计数＞0.5×109cell/L。

 

3）31例血透HAE患者同意参加该研究。这些患者在经聚砜膜（polysulfone）透析后发生了HAE。之后，改为Polyflux膜透析，仍然维持每周三次，每次4小时， 不改变透析参数和药物。在使用Polyflux治疗前、治疗第4周、第8周、第12周时分别检验外周嗜酸性粒细胞（eosinophils）、C反应蛋白（hsCRP）、IgE、补体C3a、白介素-5（IL-5）、外周淋巴细胞CD4+和CD8+的水平。研究期间同时观察有否胸部紧迫感和皮肤瘙痒等症状。

 

研究结果：

1）将使用Polyflux膜透析12周后的参数与使用polysulfone膜时的参数进行对比，结果显示:

 

1. 外周嗜酸性粒细胞水平显著下降（1.26±0.61vs0.71±0.29×109/L，p﹤0.001）；

2. 血浆IL-5水平显著下降（24.43±10.21vs9.11±4.21pg/mL，p﹤0.001）；

3. 胸部紧迫感和皮肤瘙痒显著改善（45.2%vs19.4%，p=0.028）。

 

2）嗜酸性粒细胞计数与血浆IL-5水平正相关（r=0.873，p ﹤0.001）。

 

结论：

使用Polyflux膜可能减轻HAE和降低血浆IL-5的水平。有可能成为临床治疗HAE的有效方式。

 

推荐理由：

嗜酸性粒细胞增多症在维持性血透患者中并不少见，对机体产生不良影响。虽然透析器膜材已有很大程度的改善，但是某些膜材成分仍然可能是导致MHD患者过敏反应的因素，本研究给临床较好的提示，应引起临床医护人员的关注。

 

【文献出处：Li Z et al. Ren Fail. 2015 Nov 10:1-5.[Epub ahead of print]】

 

推荐四：常规心电图能预判维持性血透患者的死亡高风险吗？

Usefulness of an Upright T-Wave in Lead aVR for Predicting the Short-Term Prognosis of Incident Hemodialysis Patients: A Potential Tool for Screening High-Risk Hemodialysis Patients.

 

背景：

近年来的研究报道，在普通人群和有心血管疾病（CVD）史的患者中，肢导联aVR直立T波（aVRT）与心血管死亡有相关性。但在慢性肾病患者中缺乏aVRT作为预计指标能力的证据。本研究是日本Toho大学Ohashi医学中心实施的一项前瞻性队列研究，评估直立aVRT对新透患者短期预后的预估能力。

 

研究方法：

1）筛选出自2004年4月~2013年12月在该医学中心连续住院治疗并开始血透的患者208例，分为两组：（1）合并有心血管疾病的患者（CVD组）79例（2）无心血管疾病史（非CVD组）129例。随访至2013年12月31日。

 

2）定义“直立aVRT”为T波正向波幅≥0mV，“非直立aVRT”为T波负向波幅＜0mV。

 

3）研究终点为全因死亡率。

 

研究结果：

1）研究队列总体的正向aVRT率为22.6%。

 

2）随访期2.1±1.0年中，死亡事件33例。

 

3）CVD组的患者透析开始后3年内的累积生存率在“直立aVRT”病人中为50%，“非直立aVRT”病人中为80.7%；在非CVD组中则分别为92%，和91.3%。

 

4）在CVD队列中，采用多变量Cox回归分析显示经校正复合变量后，“直立aVRT”是死亡的独立预测指标。

 

结论：

在合并高风险CVD的日本血透人群中，直立aVRT可能是预测死亡的有用指标。

 

推荐理由：

在合并CVD的新透人群中首次发现心电图中肢导联aVR的直立T波与近期死亡相关。在血透中心由护士或临床技术员实施简单易行的心电图检查可能有助预判ESRD患者死亡高危者。

 

【文献出处：Matsukane A et al. Cardiorenal Med. 2015 Oct;5(4):267-77】