重点推荐
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇文章介绍了PDOPPS研究的内容，试图探寻不同的实践模式对患者预后的影响，展示全球共同致力于改善PD预后所做的努力；第二篇来自日本的研究（n=12）提出，长程透析的患者是否需要停止腹透以预防EPS的发生呢？文章建议采用腹腔镜评估来做出正确的决定；第三篇来自挪威的研究回顾了7年的资料、配对了692对HD与PD患者，发现PD患者的生存率在任何亚组都不低于HD患者；第四篇是来自国内的多中心研究（n=476），发现低钠血症与PD患者的认知功能障碍有关，提示临床医生应该提高对低钠血症的认识。
推荐一：何谓PDOPPS研究？
The Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS)
背景：
1）对于ESRD患者，PD在灵活性及自主性方面极具吸引力，PD可以更好的保护残肾。在发达国家，PD与传统中心HD相比具有更好的早期生存及相似的总体生存率，而且PD比中心HD更经济，平均治疗费用是中心HD的60%~70%。
2）研究发现PD起始前2年的技术失败是导致PD转HD的重要原因，技术失败导致成本增加、患者生活质量下降。随着PD应用的增长，延长PD的技术生存仍然是改善PD患者预后的主要挑战。
3）DOPPS（透析预后与实践模式研究）自1996年开始对HD的预后与实践模式做出了很大贡献，目前研究已延展至CKD及PD。PDOPPS（腹膜透析预后与实践模式研究）的首要目标是明确不同的实践模式对患者预后的影响，通过改良临床实践来改善PD技术生存及患者生存。
内容：
1）PDOPPS基于三个关键观察点：不同国家间或同一国家内广泛存在、并且无法解释的PD技术失败率的差异；缺乏PD技术失败的标准化定义；各个PD中心及国家之间实践模式显著不同。
2）PDOPPS是一个国际性的前瞻性观察队列研究，参考DOPPS的研究设计及方法，入选包括澳大利亚、加拿大、日本、英国及美国五个存在地域差异的国家，招募至少5000人，研究招募工作已于2013年第四季度开始，初期研究预计耗时3年。
3）中心选择：每个国家入选规模至少在20个PD患者的20~80个透析中心，根据地区及中心大小进行分层。
4）参与者选择及随访：无论中心大小，随机抽取20~30例年满18岁因慢性肾脏病行PD治疗的患者，随访3年，所有入选者随访至研究结束或出现终点事件。
5）研究数据及数据收集：从患者和中心两方面收集数据，患者方面入选研究时填写问卷，定期进行数据更新，每年再次填写问卷直到研究终止；透析中心每年填写问卷收集数据。研究主要终点为全因PD技术失败或死亡，收集的所有数据均上传至PDOPPS Link，经一致性检验编程后的数据传输至数据中心。
6）分析方法：按患者和中心两个层面分析预后和实践模式，分析方法包括泊松分布、逻辑回归、比例风险、对数线性及线性回归模型等。
下一步工作：
扩展更多的国家参与到PDOPPS中以提高其科学性，参与国在为国际研究做贡献的同时也可从中得到实践和预后的相关数据。尚未加入的国家在获取当地筹款后更容易加入PDOPPS。
推荐理由：
PDOPPS是首个国际性的PD研究，借鉴DOPPS的成功经验，长期随访PD患者以求获得更佳的临床实践。这项研究将为国际化PD提供重要的资源及研究平台，确定最佳实践，以期最终改善PD患者预后。
【文献出处：Perl J, et al. Perit Dial Int. 2015 Nov 2. [Epub ahead of print].】
推荐二：长程透析的患者是否需要停止PD来预防EPS的发生呢？
Laparoscopy reveals a diversity of peritoneal change in patients with long-term vintage of peritoneal dialysis
背景和目的：
1）腹膜透析时间越长，EPS的发病率越高。截至2011年底，日本共有30万的透析患者，而PD仅占3.2%，这一比例远低于其他国家。PD的低利用率有一部分原因是担心长程腹透患者发生包裹性腹膜硬化症（EPS）。
2）本研究拟使用腹腔镜直视加腹膜组织活检来评估透析龄较长（8年左右或者更长）的腹透患者是否应该终止腹透治疗？
方法：
1）研究纳入2007年10月至2011年3月间曾行腹腔镜手术的12例腹透患者，分为三组：8例透析8年左右患者（长程PD），3例透析3年左右患者（短程PD）以及1例透析15.5年患者（超长程PD）。
2）患者的腹腔镜下腹膜大体变化按以下四个指标：腹膜外观、血管增生情况、粘连及硬化表现半定量描述为宏观评分（Macro-TS）。腹腔镜下病理标本则按照间质纤维化、毛细血管增生、纤维素沉积及炎症细胞浸润进行半定量描述计算微观评分（Micro-TS)。并对可能影响这些评分的临床指标进行了研究。
结果：
1）腹膜宏观评分与微观评分均与患者的腹膜透析时间不相关。腹腔镜下宏观评分最低的为短程透析的患者，评分最高的为超长程透析的患者，但在腹膜透析时间为8年左右的患者中，腹腔镜下的表现各不相同（宏观评分差异较大）。同时上述评分也与患者的腹膜转运功能（PET）无相关性。
2）12例患者的腹膜病理标本均有不同程度的腹膜纤维化和血管增生，二者与透析时间无相关性，宏观评分与微观评分也没有相关性。但患者的宏观评分与酸性腹透液的使用时间长短有直接相关性(p = 0.003)。
3）所有的患者均无EPS表现。
结论：
长程腹透患者的腹腔镜下直观表现及腹膜组织活检与透析时间长短没有相关性，因而单凭透析龄长短来决定是否终止腹膜透析有其局限性，需要更多的研究进行探讨。
推荐理由：
虽然是小样本的非随机研究，但第一次明确提出透析时间长短不应成为PD患者是否发生EPS的预测因素。此文对腹膜的损伤判断提供了潜在的方法，但腹腔镜检查仍需要更多的研究证实其临床价值。
【文献出处：Sasaki K, et al. Blood Purif. 2015 Oct 31;41(1-3):48-54. [Epub ahead of print].】
推荐三：起始透析方式对患者死亡率的影响
Impact of initial dialysis modality on mortality: a propensity-matched study
背景和目的：
1）尽管PD与HD的对照研究不少，但目前仍缺乏相关的RCT研究来证实透析方式对终末期肾脏病（ESRD）患者死亡率的影响。
2）本研究使用倾向匹配的观察性方法来比较腹膜透析（PD）与血液透析（HD）对患者全因死亡率和心血管死亡率的影响。
方法：
1）研究选取了2005-2012年期间挪威肾脏病登记系统中以透析起始行肾脏替代治疗的所有患者。为了校正PD与HD患者间的差异，采用倾向匹配分析法，根据患者基线特征按照1：1的方式配对了692对患者。
2）使用接受治疗分析（As-treated, AT）和意向性治疗分析（intention-to treat analyses, ITT）评估患者的心血管死亡率和全因死亡率，使用交互分析来评估年龄、性别及是否合并糖尿病的情况下，起始透析方式与患者死亡率之间的关系。
结果：
1）在AT分析中，起始透析方式并不影响患者2年期或5年期的全因死亡率（PD vs. HD：HR 0.87，95％CI 0.67-1.12；HR 0.95，95％CI为0.77 -1.17）。
2）年龄小于65岁的患者中，PD患者2年期和5年期的全因死亡率明显优于HD患者（HR 0.39，95％CI 0.19-0.81；HR 0.49，95％CI 0.27-0.89）；年轻PD患者5年期的心血管病死亡率更低（HR 0.38，95％CI 0.15-0.96）。
3）在亚组分析中，PD未显示出任何不良预后。
4）意向性分析（ITT）与接受治疗分析（AT）结果类似。
结论：
全体及任意亚组PD患者的生存率均不逊色于HD患者。年龄低于65岁的PD患者存活率明显高于同龄的HD患者，应该鼓励PD作为ESRD患者的起始透析方式。
推荐理由：
越来越多的证据显示腹透起始具有与血透相当的预后。来自北欧挪威肾脏病登记系统的数据再次向公众证实了这一论点。
【文献出处：Waldum-Grevbo B, et al. BMC Nephrol. 2015 Oct 30;16:179.】
推荐四：PD患者的低钠血症与认知功能障碍是否有关呢？
Hyponatremia and Cognitive Impairment in Patients Treated with Peritoneal Dialysis
背景：
1）低钠血症与认知功能损害之间的关联早已被认识到，脑水肿和低钠性脑病是其主要原因。在普通人群和慢性病患者中，慢性低钠血症是认知功能损害的独立危险因素。
2）目前只有小样本、单中心的研究表明低钠血症与血液透析（HD）患者认知功能障碍之间存在错综复杂的联系，腹膜透析（PD）患者的低钠血症与认知损害是否也存在相似的关系并不清楚。
方法：
1）入选2013年3月至2014年3月间透析龄大于3个月、年龄大于18岁的5家腹透中心的476例PD患者。
2）所有患者均进行整体认知功能及特定认知功能的比较。使用改良的简易精神状态检查（3MS）来评估整体的认知功能；通过连线测试A（Trails A）和连线测试B（Trails B）来评估执行功能；通过用于评估神经心理状况的重复电池（RBANS）来测试即时记忆、延迟记忆和语言表达能力。
3）低钠血症定义：3个月内血钠的平均值低于135mmol/L。
结果：
1）50例（10.5％）的PD患者存在着低钠血症，以老年人和受教育程度较低者为主。此类患者较少合并炎症反应，认知损害的发病率较高，RBANS测验得分较低。
2）使用人口统计学和临床混杂因素校正后发现，低钠血症与较低的3MS得分、Trails A、Trails B的完成时间较长独立相关。使用实验室检查结果再次校正后发现，低钠血症仍然与3MS得分及试验A完成时间相关。
3）多因素Logistic回归分析显示，低钠血症与执行功能障碍独立相关（OR=2.43）。
4）包括使用倾向性得分在内的多变量模型敏感性分析仍然支持低钠血症与认知功能障碍之间的相关性。
结论：
低钠血症与PD患者整体和特定的认知功能障碍均有关。
推荐理由：
腹透作为一种重要的居家治疗模式，患者的自我管理非常重要，所以在此类患者中更要重视认知障碍可能对透析操作产生的影响，强调监测、纠正低钠血症的重要性。
【文献出处：Xu R, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Oct 7. Epub 2015 Jul 31】