重点推荐：
Current Awareness 本期重点推荐与老年人行腹透相关的 4 篇文章。第一篇来自美国学者的综述示，与 HD 相比，世界范围内 PD 患者的死亡风险正逐渐改善，并发现未合并 DM 的老年 PD 与 HD 患者的生存率相似；第二篇综述从探究老年患者的透析充分性及容量控制目标入手，结合已有研究及自身经验给出了适合老年患者的个性化治疗建议；第三篇巴西学者的综述指出，只要给予足够的培训、支持及辅助，老年患者也可以很好的进行 PD 治疗，并可以维持较高的生活质量；第四篇是来自香港学者的一篇综述，系统介绍了老年患者 PD 相关感染的特征，强调了预防和治疗的特点，并对进一步研究指明方向。
推荐一：老年 ESRD 患者腹膜透析治疗的生存及技术生存状况如何？
Patient and technique survival of older adults with ESRD treated with peritoneal dialysis
背景和目的：
1）随着人类健康水平及预期寿命的提高，全球老年人口不断增加，老年肾衰竭患者也随之增多。对于老年肾衰竭患者采取何种治疗应该参考相对完善的研究，比较保守药物治疗、肾移植、不同透析方式（如中心/居家 HD 或 PD）的预后来综合决定.
2）本综述引用了 2007 年以后发表的相似研究以明确：1）老年患者使用 PD 或 HD 治疗的死亡风险是否存在一致性差异；2）与年龄较轻患者比较，老年 PD 患者转中心 HD 的风险有无差异。
内容：
死亡风险：
1）患者或医疗服务提供者通常希望可以预测某种透析方式的生存优势，我们也可以很方便的通过透析登记系统获得相关的数据。例如 USRDS 数据显示，2007 年美国 HD 患者 5 年生存率为 39.8%，而 PD 患者为 49.2%。大量的观察性研究比较了老年患者接受 PD 与 HD 治疗的死亡风险，但结果各异。出现不同结果的原因包括：含/不含上世纪 90 年代 PD 患者、合并糖尿病比例、风险校正的统计模型，并且各国之间的实践差异也可导致结果不同，如在一些国家 PD 主要用于较年轻或较健康患者，而另一些国家更倾向于给年老体弱的患者做 PD。
2）与普通人群一样，PD 患者的死亡风险随年龄增长而增加，来自世界多地的研究一致证实：在过去 20 年中 PD 患者的死亡率下降优于 HD，老年患者也如此。在检验老年患者 PD 与 HD 死亡风险差异时必须选择同一时期的队列。尽管这些研究结果不尽相同，但仍可得出一些大致结论：1. 绝大部分研究发现，不合并 DM 者，PD 与 HD 患者死亡风险无差异；2. 在一些国家中，合并 DM 的老年 PD 患者死亡风险高于中心 HD，PD 死亡风险高与葡萄糖吸收致全身系统反应、液体清除能力较差、存在严重血管病变无法建立血管通路被迫进行 PD 等有关；3. 最重要的是，透析方式的选择是否直接影响风险差异仍然不清楚。
转中心 HD 风险：
D 转中心 HD 与透析相关并发症、患者因素或系统原因有关。透析相关并发症包括难以控制的腹膜炎、隧道感染、导管功能障碍；患者因素包括其他的合并症因素，如卒中、视力减退或与腹透不相关的腹部重创，还包括患者本人或照料者懈怠、失去住房、照料者改变导致患者无法继续居家 PD 等；系统原因失败常与当地缺乏 PD 经验及服务有关。大量的同期研究发现，多数地区老年 PD 患者转中心 HD 的风险比年轻患者增加，老年患者的高风险可能与较高的腹膜炎风险相关。此外，年龄与转中心 HD 风险关系存在地理差异。
结论：
在缺乏清晰明了的临床证据说明哪个治疗方式对老年人更好之前，我们必须尊重患者的选择。这个抉择应该在充分了解本文阐述的研究结果后在患者、照料者和医生之间进行反复讨论后慎重决定。
推荐理由：
目前仍缺乏明确的证据支持某种特定的透析方式对老年患者更有优势。应充分尊重患者的自主权及其对透析方式的选择权，生活方式及生活质量对于老年患者的影响应该受到重视。
【文献出处：Bieber, et al. Perit Dial Int. 2015;35:612-617】
推荐二：老年患者的透析充分性与年轻人是否有所不同？
Peritoneal dialysis adequacy in elderly patients
背景：
老年患者是一个伴有多种合并症、预期寿命和各种生活期望差异较大的群体。ISPD 改善 PD 治疗的指引对多数患者适用，但病人管理必须是个性化，以适应他们的医疗条件和期望，严格遵守现有的准则可能并不合适。年龄是否应该作为一个指标来调整当前的标准治疗方案，希望以下的观点能指导如何为老年患者制定透析方案。
内容：
溶质清除：
2006 年 ISPD 关于溶质和液体清除相关的指南有如下的表述：
1. 在任何情况下，小分子溶质的清除--总的 Kt/V（残肾+腹膜）都不应该小于 1.7。
2. 如果情况允许，持续的 PD 治疗策略要优于间断的 PD 治疗。
3. 对于那些明显需要依靠残余肾功能才能达到小分子溶质清除最低目标值的患者，应规律并以适当的频率（如果可行的话，每 1-2 个月测一次，否则不要低于每 4-6 个月）监测残余肾功能，以使 PD 处方能被及时调整。
4. 对于症状和体征提示透析不充分的患者，即使尿素 Kt/ V 高于最低目标值，也应该试验性增加透析剂量。
5. 当不能达到上述目标值时，可以增加腹膜透析液的剂量（换液次数或者每次交换量）或转为血液透析，这时应该权衡其益处与潜在的副作用、对患者生活方式的影响以及费用。
观点之一：对于选择 PD 作为透析方式的老年患者来说，技术存活可能较患者存活更为重要。有研究显示，如果 Kt/V 小于 1.7，患者的技术存活率会较差。ISPD 指南倾向于持续的 PD 治疗，但在老年患者中，PD 剂量的继续增加可能达不到预期效果，反而增加了技术失败的几率。增加灌入量会导致老年患者出现不适感或者可能会引起渗漏或者疝气。作者并不是说增加透析剂量不重要，但是对于老年 PD 患者来说，这类可能出现的情况更应该得到重视。
观点之二：对于无法增加透析剂量的老年患者，也许每 1-2 月一次监测频率并不必要。若不同患者透析监测频率按不同的计划来实施，则患者及其家人对整体透析技术、居家评估以及各方面的支持就非常重要。
超滤及液体控制：
2006 年 ISPD 指南关于透析患者液体控制的目标并无具体可操作的建议。指南提到：应注意透析患者的尿量和超滤量，以达到保持容量平衡的目标。
总体而言，这些建议对老年 PD 患者仍然适用，虽然极为严格的水盐限制能尽量减少高渗葡萄糖透析液的使用，但可能对患者的生活质量产生负面影响。对某些老年患者来说，灵活多变的透析方案对老年患者更为有利。许多临床经验表明，老年患者的饮食及饮水量不大，所以对于老年无尿 PD 患者来说，并非一定要强调超滤量大于 750 ml。
老年患者的一体化治疗：
老年患者仍然适用一体化治疗的理念，由于可能面临预期寿命较短、合并症较多等情况，所以他们对不同替代方式之间转换的需求并不十分强烈。
老年患者一体化治疗的原则：相对于移植来说，PD 对延续老年患者生命方面可能更具有优势，也不应该拒绝具有合适血管通路、条件适合的老年患者转换到 HD 的机会。
推荐理由：
虽然 ISPD 指南关于溶质清除及容量控制有清晰的目标，但较少考虑老年患者的特殊性，本综述结合已有研究及自身经验给出了适合老年患者的个性化治疗建议。
【文献出处：Oei, et al. Perit Dial Int 2015;35:635–639】
推荐三：老年患者的腹透培训和居家支持有哪些特殊要求？
The needs of older patients for peritoneal dialysis: training and support at home
背景：
随着老年腹透患者人数的日益增多，如何满足这些患者的培训需求和居家支持越来越面临更多的挑战。虽然老年患者具备学习的能力并且乐于学习，但是仍然会有一些特定的内容需要传递给他们。
内容：
老年患者的培训和评估：
1）培训前需对老年患者做全面而充分的评估，包括：身体及社会心理学需求、学习动机、阅读水平、视力及听觉障碍、学习类型、认知能力、家庭支持及家庭环境。随着透析时间延长、患者状态的改变，评估可以根据需要重复进行。
2）患者的认知功能评估尤其重要，因为培训需基于成人教育理论，根据患者属于听觉型、视觉型、读写型或者操作型不同的学习类型来进行个性化培训。
3）培训中尽量使用口语，生动简单的描述，使用多种工具和方法表达，避免一次给患者过大的信息量。
4）请患者用自己的语言描述接受的信息，并适时给予表扬及鼓励。关键信息需要反复重复，并适当延长培训时间，给患者以总够的时间消化及理解培训内容。有的老人可能需要 10 天才能够做到完全自己操作。
5）可以采用教具、围裙及模型来培训，并采用集体培训及病友相互支持的方式。可能的情况下推荐在患者的家中或者专用的培训室进行培训。
老年患者的居家支持：
1）社会对于老年患者及其照料者的支持也很重要。社区护士的上门服务可以提供专业的支持并维系患者、家庭成员和照料者之间的信任。由于家庭成员、照料者的生活质量因此受到影响，应给予足够的关注和精神支持；良好的沟通渠道和多学科团队的介入可以让老年人获得更多的治疗上的帮助，尤其是治疗方式转换。
2）建议对老年患者的居家设施进行改造，使老人的生活和治疗更加方便。也建议营养师针对老年患者给出具体的饮食指导。
结论：
只要给予足够的培训、支持及辅助，老年患者也可以很好的进行 PD 治疗，并可以维持较高的生活质量。老年人应该按照自己的实际需求自由的选择替代治疗的方式。
推荐理由：
国内的老年 PD 患者呈不断增长的趋势，老年人有着自身的特点，选择居家治疗之后，如何在远离医院的情况下获得安全有效的治疗对于处于社区医疗初级阶段的中国医务者来讲是一个艰巨的任务和不得不面临的挑战。
【文献出处：Hurst, et al. Perit Dial Int. 2015;35:625–629】
推荐四：关注老年患者腹膜透析相关感染
Peritoneal dialysis-related infection in the older population
背景：
随着老年人口比重不断增加，老年透析患者的比例也逐年上升。由于腹膜透析（PD）对患者内环境和血液动力学的影响较小，全球范围内ESRD老年患者选择PD作为长期肾脏替代治疗的效果比较满意。本综述系统性回顾了老年患者PD相关感染的特点，并指出了未来的研究方向。
内容：
年龄对PD相关感染的影响
1）年龄是否会影响腹膜炎发生的因素尚存争议。相对于关注老年患者还是年轻患者腹膜炎的高低，临床医生更应该关注老年患者腹膜炎发生率是否处于可接受的水平。虽然有可能比年轻患者发生率略高，通过适当的培训和足够的社会支持，老年PD患者腹膜炎发生率也可以维持在较低水平；
2）三个大型队列研究表明，需要他人协助完成换液操作的老年患者同那些可以自己完成换液操作的老年患者的腹膜炎发生率类似。这些研究表明，肢体活动不便不再是老年PD患者（极度虚弱的老年患者除外）腹膜炎的主要危险因素；
3）多项研究表明：凝固酶阴性葡萄球菌和肠杆菌是老年PD患者腹膜炎的主要致病菌，接触污染和肠功能紊乱可能是老年患者腹膜炎发生的重要原因。
PD相关性感染的治疗
1）一般情况下，国际腹膜透析学会（ISPD）推荐的关于PD相关感染治疗的建议应适用于老年患者。但是老年患者也有自身特点，他们多合并营养不良，瘦体重比例通常低于年轻患者；老年患者也更容易发生抗生素剂量相关的不良反应；另外老年患者住院率较高，可能被有抗生素耐药的致病菌感染。因此，治疗老年PD相关性腹膜炎时需要根据患者自身情况选择合适的抗生素治疗剂量，密切观察，预防可能的不良反应；
2）需要注意的是很多老年患者发生腹膜炎后不久由于院内感染或心血管疾病而死亡，大概是因为急性炎症会干扰血液动力学状态，也会刺激动脉粥样硬化斑块的稳定性。另外也有研究显示，老年患者由于合并症较多发生复发性腹膜炎的可能性较高，因此，老年患者发生腹膜炎后的短期死亡率较高。
PD相关感染的预防
ISPD推荐的关于PD相关感染预防的建议也适用于老年患者。但同样需要关注：
1）首先，老年患者住院率较高，可能被对抗生素耐药的致病菌感染；
2）其次，由于老年患者容易发生肠道功能紊乱及低钾血症，可能增加发生腹膜炎的风险。有研究显示，抑郁可能是影响老年PD患者发生腹膜炎的可逆危险因素，目前还没有研究证实治疗抑郁症可以降低腹膜炎发生率；
3）再次，ISPD建议PD护士家访是患者培训的重要组成部分，但是家访的最佳时机没有达成共识。临床医护还需要关注老年患者家庭环境和社会支持的变化以及患者操作流程的变化可能对腹膜炎发生的影响。
推荐理由：
本文系统介绍了老年患者PD相关感染的特征、治疗和预防方面的特殊性，为防治感染、进一步改善老年患者预后提供思路。