重点推荐
Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇是美国的一项回顾性研究，分析递增式血液透析及透析患者残余肾功能与死亡风险的关系。第二篇是介绍“肾脏治疗行业倡议”（Peer Kidney Care Initiative），该倡议由美国14个透析服务供应商和慢性病研究组织发起。第三篇是美国一项关于高截留量透析器可以改善促红素抵抗的研究。第四篇是一项日本肾脏登记系统数据分析，发现透析相关淀粉样变风险显著降低。
推荐一：递增式血液透析与透析患者残余肾功能和死亡风险关系的队列研究
Incremental hemodialysis, Residual Kidney Function, and Mortality Risk in Incident Dialysis Patients: A Cohort Study
研究背景和目的：
二十世纪90年代末，基于尿素动力模型首次提出递增式血液透析，这种起始透析时频率较低的血透处方在中国和印度等一些国家很常见，并且建议与低蛋白饮食相结合。已有研究认为每周两次与每周三次HD相比较，死亡风险相似或更低，然而未考虑残余肾功能（RKF）的差异，因为残余肾功能与生存率相关。
因此，我们假设对于有残肾功能者，在起始透析时稍低频率HD可以更好的保护RKF，且对患者生存率无影响，本研究分析HD患者在起始透析第一季度后1年内肾脏尿素清除率（RUC）及尿量的改变，和1年生存率。
研究方法：
患者：在美国一家大型透析组织，回顾性检验2007.1~2010.12之间23,645例18岁以上的中心维持性血液透析患者的电子数据。随访时间以患者季计算（起始透析91天为一季）。在第一个患者季中分为递增式HD组和传统HD组，递增式HD组患者接受固定每周两次HD治疗，并连续六周以上，检验1年内RKF变化趋势，入选的23,645例HD患者均具备基线RUC及尿量数据资料，在最初的4个患者季透析频率为1.5~3.5次/周。
人口统计学、临床及实验室检查：自我报告种族，基本险，通路类型；通过透析中心获得基线并发症情况的电子数据；用统一方法收集尿液标本、血标本并送同一中心实验室检查，大多数实验室指标每月检查一次，Fe及PTH至少一季度检查一次，Hb每两周一次，同时收集透析剂量、RUC、IDWG、nPCR资料。
统计学方法：根据基线RUC、尿量、年龄、性别、种族、中心静脉导管使用及糖尿病等对两组患者进行匹配后运用多种统计学方法进行统计分析。
研究结果：
23,645例入选患者中，基线RUC≥3.0mL/min/1.73m2占51 %，351例递增式HD患者RUC高于其余23294例患者；
RUC≥3.0mL/min/1.73m2的患者中，不论采用何种透析方式，95%以上患者Kt/V≥2.1；但在RUC<3.0mL/min/1.73m2的患者中差异很大，递增式HD组仅有30%患者Kt/V≥2.1，而传统HD组达90%（标准差>90%）；
通过匹配全部351例递增式HD与8068例传统HD后，两组之间基线特征差异被大大削弱（除了与治疗方案相关的变量），发现随时间推移，递增式HD组RUC及尿量下降均显著慢于传统HD组，显示出更好的保护RKF作用；分析一年生存率，两组全因死亡率无显著差异；
亚组分析中，RKF不足患者，递增式HD组死亡风险较高，RKF充足者两组死亡风险无差异。RUC较高或每周IDWG较低者，递增式HD组生存率较好，尿量差异无影响；
病例组合校正Cox模型发现：生存期超过3月，RKF不足者，递增式HD组死亡风险增加，RKF充足者无差异。
结论：
递增式HD患者在开始透析治疗时每周透析两次，在透析开始后15个月内可更好的保护RKF，对于RKF较高水平的患者可安全应用；然而，对于RKF较低水平的患者，递增式HD降低1年生存率。
推荐理由：
对于残肾功能尚存的HD患者，递增式HD可以更好的保护RKF，保证透析充分性的同时大大节约医疗支出及费用，为我国大量的每周两次血透处方提供了理论支持。
【文献出处：Am J Kidney Dis. 2016 Feb 8.】
推荐二：透析患者预后的改善：肾脏治疗行业倡议
Improving outcomes in patients receiving dialysis: The Peer Kidney Care Initiative
背景：
维持性透析患者的死亡率在过去十年内已证实呈明显下降。然而，导致该良性结果的根本原因并不清晰，需要更深入地探究哪些医疗进步起了作用，这有利于患者生存率的进一步提高。
何谓「Peer」：
「肾脏治疗行业倡议」（Peer Kidney Care Initiative）简称「Peer」是由美国 14 个透析服务供应商（dialysis provider organizations）的首席医疗官（chief medical officers）和慢性病研究组织（Chronic Disease Research Group）于 2014 年发起，旨在填补重要的认知空白，使得各家透析服务供应商互相学习，从而推动患者的医疗照护。定位特殊的、重要的临床问题领域有助形成慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）公众健康改善的议程。
「Peer」专注领域：
「Peer」专注于研究地区差异、季节变化、、尚未充分研究的疾病进程和并发症对患者预后的影响，，并讨论医疗质量的最佳监测、评估流程。
在地区差异的影响效应评估中，「Peer」建议了几项关键指标，如 ESRD 新发病率、住院率、透析前肾脏科就诊率。季节效应评估中，「Peer」报道了感染相关和非感染相关住院率，提示周边的环境条件可能对透析患者的健康预后有所影响。
「Peer」同时也报道了一些疾病的新发现：
许多因「心衰」入院的透析患者往往是「循环负荷过重」，反应的是超滤不足，更确切的说应该是「液体负荷过重」。近十年的数据显示，因「心衰」住院率已呈 40% 的下降。但「液体负荷过重」入院率上升了 2.5 倍，提示「心衰」住院率下降并不像数据显示的那样好。
近年来，无论是新透析患者还是在透患者，因艰难梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile）感染导致的住院率显著上升，且其复发和再住院率亦高发，提示需要将其作为持续质量改进的靶目标。
慢性阻塞性肺病，受季节影响显著，同时因相关治疗，如采用β肾上腺素激动剂和某些抗生素会引起心肌兴奋和 QT 间期延长，从而增加心脏猝死的潜在风险。
消化道出血在透析患者中显示 21% 的上升，但不能确定是否与新的透析捆绑支付系统（Prospective Payment System）相关，是否是真的发病率上升，是否该出血率的升高与更低的平均血红蛋白水平相关，需要进一步研究。
最后，「Peer」对肾科治疗界提出质疑，要求重新考虑在透析照护进展中，采用其他指标替代标准死亡率（SMR），监测随时间进展的趋势可能是更有效的改善患者照护的方式。
推荐理由：
随着血液透析技术的提高和患者生存率的改善，人们的关注点不再局限于新技术的突破，进而开始寻找生存率改善的深层次原因，并在行业内进行经验和信息分享，以期达到共赢。
【文献出处：Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Mar 22】
推荐三：增加透析膜的通透性能改善透析患者的促红素抵抗吗？
Effect of a More Permeable Dialysis Membrane on ESA Resistance in Hemodialysis Patients – A Pilot investigation
背景：
贫血是血液透析患者常见的并发症之一，部分患者由于存在促红素抵抗，需要更大剂量的促红素才能使血红蛋白达到目标值。铁调素在红细胞生成过程中起调节作用。在慢性肾脏病患者中，肾脏清除铁调素减少，微炎症又促使铁调素合成增加，最终使铁调素持续升高。本试验研究高截留量透析膜是否可以改善促红素抵抗，并增加铁调素、游离轻链以及炎症因子的清除。
研究方法：
本研究为单中心、小样本研究，共入组24名成人维持性血液透析患者，随机分为两组：研究组，隔次使用Theralite 透析器（即每两次治疗中，一次使用Theralite 进行血液透析，另一次治疗维持原治疗处方，血液透析或血液透析滤过）；对照组，维持原治疗处方，血液透析或血液透析滤过治疗。
患者应每周进行三次血液透析治疗，并接受促红素治疗至少三个月，转铁蛋白饱和度至少为20%，血清铁蛋白应在100ng/ml以上。
研究终点：
主要研究终点：使用高截留量透析器治疗12周后，促红素抵抗的改善情况。
次要研究终点：使用高截留量透析器治疗12周后，透前炎症相关标记物水平的改变，如C反应蛋白、白介素6、铁调素。
研究结果：
1.研究组从基线到治疗第6周，血红蛋白水平就出现显著升高（从11.6±1.0到12.1±1.3g/dl; p=0.031），并保持上升趋势至第12周（12.5±1.5g/dl; p=0.038）。在随后的12周使用常规血液透析治疗，血红蛋白水平回复至基线。对照组血红蛋白水平无显著变化。
2.在治疗期间，研究组血浆铁调素水平显著降低，两组间血浆铁调素水平变化有显著差异（治疗组：-145±129ng/ml；对照组：+46±195ng/ml；p=0.039）。
结论：
增加透析膜的通透性可以改善铁充足的维持性血液透析患者对促红素的反应。
推荐理由：
高截留量透析器最初用于清除多发性骨髓瘤患者体内免疫轻链，本试验是第一个针对高截留量透析器改善促红素抵抗的研究。
【文献出处：Blood Purif. 2016;41(1-3):80-6.】
推荐四：透析相关淀粉样变风险显著降低
Significance of the decreased risk of dialysis-related amyloidosis now proven by results from Japanese nationwide surveys in 1998 and 2010
背景：
众所周知，β2微球蛋白相关淀粉样变，即通常所说的透析相关淀粉样变，是一个不可避免的透析长期并发症，尤其对于透析龄大于20年的患者。随着透析技术的提高，如：使用高通量合成透析膜或采用血液透析滤过治疗模式，有可能延缓β2微球蛋白相关淀粉样变的发病。本文对比分析了1998年和2010年日本肾脏登记系统的数据，研究透析技术的提高是否有效的降低了透析相关淀粉样变的发生率。
研究方法：
1.数据来源：1998，1999，2010以及2011年日本全国肾脏登记系统数据。
2.患者分为两组：①1998年组，患者从1998年12月到1999年12月接受维持性血液透析治疗12个月的患者；②2010年组，患者从2010年12月到2011年12月接受维持性血液透析治疗12个月的患者。排除标准：每周透析低于3次、每次治疗低于2小时、使用β2微球蛋白吸附柱进行HD治疗、在研究开始前已经出现腕管综合症、或记录不全的患者。
3.实验室检查：血清肌酐、尿素氮、白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白，透析前后血清β2微球蛋白浓度以及单室Kt/V。
研究结果：
最后入组了202,726名维持性血液透析患者，这些患者在入组时无腕管综合症，而在研究结束前出现腕管综合症。
1.1998年组的患者出现腕管综合症的比例显著高于2010年组的患者（1.77 比1.30%，p<0.001）。
2.1998年组患者腕管综合症的危险度是2010年患者的2.22倍（1.68-2.95）。
3.按透析龄、年龄、透析前β2微球蛋白浓度和β2微球蛋白清除率做分层分析，1998年组患者发生腕管综合症的风险较2010年组高1.5~2.0倍。2010年组中透析龄较长、年龄较轻、透析前β2微球蛋白浓度较低的患者，其腕管综合症的危险度降低的最为显著。
结论：
从1998年到2010年，首次腕管综合症（淀粉样变的评价指标）的发病率显著降低 ，究其原因可能有多种，透析技术的改善是其中之一。
推荐理由：
日本全国范围的大样本研究，调研时间跨度大，结果显示首次腕管综合症（淀粉样变的评价指标）的发病率显著降低，究其原因，透析技术的改善如：使用高通量合成透析膜或采用血液透析滤过治疗模式，可能是原因之一。