重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇来自美国肾脏病基金会支持的腹透核心课程内容更新，帮助读者了解腹透近年来的发展，并贴合临床实际给出了适合PD实践的指导原则；第二篇来自韩国的研究发现（N=902），在合并糖尿病的新透析患者中，较好的血糖控制可能改善PD患者的生存率。第三篇来自新加坡的研究（N=201），探讨了PD患者在透析治疗、药物治疗及饮食控制方面依从性的差异及影响因素；第四篇是来自巴西的前瞻性队列研究（N=4,107），发现透析前进行较早的护理干预有助于改善患者生存率。
推荐一：美国腹膜透析核心课程（2016版）
Update on Peritoneal Dialysis: Core Curriculum 2016
背景：
PD是一种重要的居家治疗方式。自2009年美国PD患者的比例跌入最低点6.9%之后，近年出现大幅增长，到2014年达9.7%。
美国之前的PD核心课程发表于2003年，鉴于目前PD发展迅速，更新该领域的相应主题，包括流行病学、PD预后、PD通路、腹透液、透析充分性、处方选择、容量控制、并发症以及新领域应用（紧急起始及AKI时PD）的课程就迫在眉睫。
内容：
一、流行病学
美国PD患者数量的近期再次增长很大程度归因于2011年推出的捆绑支付政策， 2012年第四季度（政策执行后）较2010年第一季度PD患者数增长24%，同期HD增长仅9.6%。2011年PD与HD的年治疗费用/患者分别为$ 71，630和$ 87，945，PD仍然低于HD。
二、PD预后
加拿大的一项大型队列研究显示近期PD患者生存率较以往明显改善。2012年美国PD与HD患者死亡率相当，PD患者生存率较1993年有大幅改善。还有许多回顾性研究比较PD与中心HD的生存率，但结果不一，目前仍不确定哪种透析方式更具优势。
有数据提示，留有中心静脉置管的血透患者与PD患者相比，其5年的死亡风险高20%。另，CAPD与APD预后类似。
三、PD通路
功能良好的PD通路是顺利进行PD治疗的关键，目前的腹透管包括不同的腹腔内结构、皮下段及卡夫数，现有文献并未明确指出哪种导管更优。另外还有出口部位位于上腹部或胸骨区的延长管，这类导管发生感染的风险较低，但置管难度大并且可能发生罕见的机械并发症。术前规划腹透管出口部位对于降低并发症至关重要。
PD置管技术包括经皮穿刺、外科开放手术和腹腔镜等，操作者可以是外科医生、介入放射医生或肾脏医生，置管方法和操作者可依据当地的经验、操作者可及性、临床情况的紧迫性及患者因素进行选择。对于已选择PD治疗的患者应考虑提前埋置PD管以备用，将导管腹外段先埋于皮下，当开始PD时通过小切口拉出导管外段，并可立刻开始全剂量PD治疗。
四、腹透液
（一）传统腹透液
PD液通常由渗透剂、缓冲液及电解质三部分组成，传统PD液以葡萄糖作为渗透剂，乳酸盐作为缓冲剂，pH5.5左右，电解质组成依制造商略有不同。现在已发现传统PD液（低pH值、乳酸盐、高渗、葡萄糖及其降解产物）与局部和系统毒性相关。
（二）低葡萄糖腹透液
艾考糊精透析液：在美国应用广泛，是一种葡聚糖，等渗、低GDP，利用胶体渗透压持续超滤，多用于CCPD日间留腹或CAPD过夜留腹，研究显示艾考糊精可改善血糖控制、葡萄糖导致的脂质异常及超滤。可引起麦芽糖、麦芽三糖及其他寡糖水平升高和皮肤过敏反应，使用期间应监测血糖。
氨基酸腹透液：主要用于营养不良的PD患者，含1.1%氨基酸。渗透压与1.5%葡萄糖腹透液相似，关于其长期疗效一直存在争议，可能加重酸中毒及血清尿素氮水平升高。
中性pH/低GDP透析液：使用双腔或三腔袋分开葡萄糖和缓冲液、电解质，使用前稍加混合，可最大限度减少传统腹透液的毒性。目前有个别研究发现此腹透液对尿量的维持、改善入液痛、降低腹膜炎有益，但尚未获广泛认同。
五、腹透充分性
遵循2006年ISPD发表的《慢性PD溶质和液体清除目标值指南》的一般原则。
充分性概念：充分透析不单是总尿素清除达标，还包括提高患者的生活质量。
充分性指标：总溶质清除率指标是每周Kt/Vurea应达到1.7（腹膜+残肾）。目前证据证明，大于1.7不会进一步改善生存。应定期测定Kt/Vurea，当临床状态或PD处方出现变化时需更加频繁。
六、处方选择
起始PD处方通常有三种：CAPD、NIPD或TPD，尚无证据显示哪种方式更优。为了降低糖暴露，有人推荐逐渐增加的透析剂量，即当患者残肾尚存时可使用较低的剂量或交换次数，2~4周后根据计算的透析充分性进行处方调整。透析后4周进行PET评估腹膜转运特性，根据PET结果进一步精化透析处方。
七、容量管理
维持PD患者容量正常是重要目标之一，容量管理方法很多，包括钠摄入限制、保护RKF（使用ACEI/ARB、避免肾毒性、低血容量或腹膜炎）、使用利尿剂和调整处方（残肾下降时尤为重要）。需了解腹膜特性，制定个体化的处方。对容量超负荷患者应进行全面检查，排除相关问题及优化处方后容量超负荷持续存在应进行超滤衰竭的评估。
八、并发症
（一）感染性并发症：感染性并发症导致约4%死亡率，然而15%~18%的PD患者死亡因腹膜炎而起。此外腹膜炎还可导致腹膜衰竭、技术失败，因此预防和合理治疗腹膜炎是成功进行PD的关键。大约20%的感染与导管相关。
出口处及隧道感染：预防和减少出口感染可减少腹膜炎发生，莫匹罗星和庆大霉素可用于日常出口处护理预防感染。出口处脓性分泌物提示存在感染，出口处红斑直径大于14mm通常要考虑感染。隧道感染可出现PD导管皮下段红肿或压痛或无外在表现，超声证据是诊断金标准。经验性治疗应覆盖金葡菌，除非出现耐甲氧西林金葡菌，否则口服与腹腔内给药等效。2010年ISPD指南更新了PD相关感染合理选择抗生素的建议。疗程至少两周或直至出口处表现正常，超过三周未愈需考虑更换导管。出口及隧道感染导致的腹膜炎通常需要拔管和换管，并重新设定出口位置。
腹膜炎：腹膜炎时可无腹透液浑浊，同样腹透液浑浊也不一定代表感染性腹膜炎，但出现浑浊就要检查透析液白细胞计数，血白细胞分类，血培养方法培养腹透液。留腹2h后引流液白细胞计数>100，中性粒细胞比例>50%提示存在腹膜炎。起始经验治疗须覆盖G+菌和G-菌，分别占到感染的60%~70%和15%~25%，未检测出病原体占15%，真菌占2%~3%，培养+药敏结果可以指导后续抗生素治疗，腹膜炎贻误治疗会导致严重后果。2010年ISPD指南提供了一个全面的治疗方法。新型腹膜炎诊断技术和生物相容性腹透液是否对降低腹膜炎发生仍需要大规模的RCT研究进一步验证。
（二）非感染性并发症：分为机械性、代谢性和长期PD治疗腹膜改变，本章节重点介绍与腹膜改变相关的超滤衰竭和包裹性腹膜硬化症（EPS）。
腹膜改变：长期PD治疗（如高糖）引起腹膜结构发生改变。间皮细胞层的完整性丢失，在炎症因子参与下，间质纤维化，血管透明变，新生血管生成。
超滤衰竭：4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超滤量<400ml，出现液体负超滤。根据超滤衰竭的三种不同分类（I，II和III类），进行不同的处理。EPS：属于罕见但严重的并发症，发生率0.5~4.4%，死亡率高达18~67%，发病随PD治疗时间延长而增加，在PD治疗停止后仍可发生，诊断需要临床表现和影像学或病理证实存在肠包裹。治疗包括营养支持、药物及手术，药物治疗目前缺乏RCT证据，手术指征是进展性肠梗阻或穿孔。因高糖暴露是EPS的一个危险因素，因此从开始PD治疗时就应尽量减少葡萄糖暴露。此外，识别个体EPS风险有助于早期诊断和治疗，最近的一项研究建议早期发现和随后的治疗干预对于易发EPS的患者可能防止其发展，ESP的发展是多因素引起的复杂过程，因此要考虑多种方法进行干预以减少EPS的发生率和严重程度。
九、新领域
（一）紧急起始腹膜透析
已证明与成熟血管通路起始的HD或PD比较，CVC-HD（颈静脉置管）生存率较低、感染并发症增加。但大多数美国患者仍通过CVC开始HD治疗，越来越多的文献提出在适当的患者中紧急起始PD或插管2周内开始PD治疗是安全有效的，这基于插管技术的改进和低容量透析方案，对于无PD禁忌症的患者均可考虑该治疗。
紧急起始PD可在住院或门诊进行，起始处方包括低容量、卧位、最小程度的增加腹压以减少渗漏风险，在接下来的两周递增灌注量，同时开始患者培训。一些研究发现，与CVC-HD相比，紧急起始PD短期生存率好、住院治疗较低、感染率较低、治疗开始90天成本较低、生存率和腹膜炎发生率与传统的PD相当。但在一项研究中也发现住院率较高，可能由于PD导管机械并发症风险增高（早期渗漏）。即便如此，现有数据仍支持在紧急情况下对适合的患者“首选PD”。
（二）PD治疗AKI
历史上PD曾被用于成功治疗AKI，然而上世纪90年代开始，体外血液净化成为AKI的标准治疗，在过去的几年中，又开始重新认识PD在治疗AKI时的作用。与体外血液治疗相比，PD潜在的优势包括技术简单、避免血管通路、平缓清除溶质及利于肾功能早期恢复。基于PD治疗AKI的可用证据，2014年ISPD出版了AKI治疗指南以帮助规范这一实践。在美国开展使用PD治疗AKI的研究，有助于收集到高质量的证据。
推荐理由：
近年来PD在美国的高速增长为大量ESRD患者提供了更适合的居家治疗选择， NKF为此根据指南和文献更新了相关简单易学的内容。此文也适合希望对腹透有全面了解的中国读者。
【文献出处：Hansson, et al. Am J Kidney Dis. 2016;67:151-164】
推荐二：血糖控制水平是否会对糖尿病透析患者的生存率产生影响呢？
Glycemic control modifies difference in mortality risk between hemodialysis and peritoneal dialysis in incident dialysis patients with diabetes
背景和目的：
尽管已经有很多研究试图去探究合并糖尿病的终末期肾衰患者采用何种替代治疗方式预后最佳，但由于患者的基线特征不一致，研究的结果也是千差万别，至今尚无研究来解释血糖控制情况对透析患者的影响。
本研究试图在新透析患者中探究糖尿病患者的血糖控制情况是否会对采用不同透析模式患者的生存率产生影响？
方法：
研究入选了从2008年8月1日至2013年9月30日间在韩国36家透析中心接受治疗的902例糖尿病透析患者，773例患者进入最后分析。
基于糖化血红蛋白与透析方式来交互分析患者的生存率。根据血糖控制的优劣进行分层（HbA1c< 或 ≥8.0%）。使用倾向得分匹配来确定血糖控制的不同组间因透析方式不同而引起的生存率差异。
结果：
全部入选的902患者的平均年龄为 62.2±11.9岁，其中男性573例（63.5％）。HD起始透析的患者为637例（70.6％），PD起始透析患者265例（29.4％）。最终进入研究（具有完整HbA1c）的773例患者中，糖化血红蛋白平均值为6.4％，HD起始透析的患者为538例（69.6％），PD起始透析的患者为235例（30.4％）。有或无HbA1c数值的患者在透析方式选择上无显著差异。
在全部902例糖尿病透析患者中，中位随访时间28个月，191例患者（21.2％）死亡。HD组的未校正死亡率为101.1/1000病人年，PD组为67.6/1000病人年。 Kaplan-Meier分析显示，HD患者累计生存率显著低于PD患者（P=0.009），HD组1、2、5年的患者生存率分别为92％，84％和59％，而PD组对应的数据为 97.0％，90.0％和65.0％。
773例有HbA1c值的患者中，Kaplan-Meier曲线显示，HD组患者生存率显著低于PD患者（P=0.012）。 Cox风险比例分析发现，不管是整个队列还是按HbA1c分组，PD的死亡风险均较低（P=0.01）。
经倾向得分匹配，在血糖控制好的亚组（HbA1c<8.0%），PD的生存优势非常明显(HR=0.59, 95% CI=0.37–0.94, P=0.03)。在血糖控制较差的组中（HbA1c≥8.0%），两种替代治疗方式的生存率无明显差异(HR=1.21, 95% CI=0.46–2.76, P=0.80)。
结论：
血糖控制程度改写了透析治疗方式之间的死亡风险，提示在合并糖尿病的新透析患者中，较好的血糖控制可能有助于改善PD患者的生存率。
推荐理由：
糖尿病患者行PD可能会因为血糖控制不佳而影响预后一直饱受争议。本研究利用血糖控制情况分层，得出不一样的结论，为糖尿病患者选择PD提供坚实的理论依据。
【文献出处：Lee, et al. Medicine. 2016;95:e3118】
推荐三：哪些因素影响了患者的腹透依从性？
Rates of intentional and unintentional nonadherence to peritoneal dialysis regimes and associated factors
背景：
腹膜透析是最主要的居家肾脏替代治疗方式，也有国家和地区实施PD-First政策。而对于腹透来说，患者按时换液操作、按时服用药物、合理的饮食及水分控制是确保治疗效果的关键因素。最近的一篇综述表明，患者对于上述三个因素的不依从性比例分别在2.6–53%、3.9–85%以及14.4–67%。
目的：
通过对现有量表的评估探索影响患者依从性的因素（包括有意或无意），从中找出对患者依从性影响最大的因素。这些因素包括：人口社会学、临床及心理学参数、抑郁、生活质量、以及患者对于治疗的自信程度。
方法：
研究纳入2010-2011年间招募的201例腹膜透析患者（来自新加坡最大的腹透中心，新加坡中央医院）。这些患者均完成了生活质量、治疗信念、自我效能、抑郁状态的测评。
结果：
研究结果表明患者的不依从性比例较高，分别为18%（透析治疗）、46%（药物治疗）和78%（饮食控制）。患者的主观故意不依从性在不遵从透析治疗中表现明显(p=0.03)，无意不依从性在药物治疗中更多见(p=0.002)。
通过建立多变量模型发现良好的教育背景(中等 vs 低 OR=3.18, 高vs低 OR= 4.70)、较差的生活环境质量(OR =0.79)、较低的透析治疗的自我效能(OR=0.80)与对透析治疗的不依从性具有明显相关。
良好的教育背景(OR =2.22)、患者可独立完成透析治疗(OR =3.10)、较低的对药物作用必要性感知的分值(OR =0.90)、较差的自我效能(OR =0.76)与对药物治疗的依从性差相关。
对饮食控制依从性差的患者多分布于年轻(OR = 0.96)、华裔(OR = 2.99)、身体状况相对健康（OR =1.30）以及自我效能差的患者(OR=0.49)中。
结论：
腹膜透析患者的依从状况不容乐观，尤其是对饮食控制的依从性上。对透析治疗的故意不依从患者较多，而对药物治疗的无意不依从性患者较多。研究同时通过建立模型找到了患者依从性差的主要相关因素，对如何更好的管理腹透患者具有重要意义。
推荐理由：
腹膜透析是一种居家治疗，患者的依从性好坏直接影响了治疗效果。我们或许可以通过增加患者与医生沟通、发现患者对于治疗及药物的疑虑和担心并及时解除，以及增强患者自我管理的信心来提高患者的依从性。
【文献出处：Yu, et al. PloS One. Published online February 26, 2016】
推荐四：透前护理有用吗？ — 对腹膜透析患者预后的影响
Impact of pre-dialysis care on clinical outcomes in peritoneal dialysis
背景和目的：
模式化透前护理可以提高腹膜透析（PD）的使用率，而对其他方面如腹膜炎风险、技术生存率和患者生存率的影响仍不确定。
本研究旨在分析透析前护理对患者腹膜炎风险、技术生存率和患者生存率的影响。
方法：
前瞻性队列研究，纳入了巴西2004年到2011年间的所有PD患者。入选者被分为2组：较早的透前护理组（透析前90天接受专业肾病团队护理）和较晚的透前护理组（透析前无护理或总共护理时间不足90天）。
比较组间的社会人口学、临床症状和实验室检查结果。使用Cox风险比例模型分析发生首次腹膜炎、技术失败及患者死亡的危险因素。
结果：
整个研究共纳入了4,107例患者。
相对于较晚的透前护理组，基线时较早的透前护理组患者在性别(女性47%)、种族（白种人63.8%）及教育程度方面（<4年教育61.9%）差异明显（P值均 <0.01）。
实验室检查发现，相对于较晚的透前护理组，较早接受透前护理患者的合并症发病率较高，血肌酐、血糖、血磷、血钾水平控制较好，血红蛋白水平较高。
终点事件方面：透前护理对腹膜炎发生率（HR 0.88；95％CI 0.77-1.01）和技术生存率（HR 1.12；95％CI 0.92-1.36）无影响。但是相对于较晚的透前护理组，较早接受透前护理组的患者生存率（HR 1.20；95％CI1.03-1.41）较好。
结论：
在本队列研究中发现，透析前进行较早的护理干预有助于改善患者生存率，但不影响首次发生腹膜炎的时间，也不影响患者技术生存率。
推荐理由：
众所周知，透前护理有助于帮助患者更好的选择适合自己的透析方式。本研究进一步揭示了透前护理对于PD患者预后的影响。可以预期的是，更早的透前护理是否有益、透前护理应该涵盖哪些内容、由谁完成等都将是大家关心和期待的问题。