重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇综述回顾了近些年发表的文献，发现非计划起始PD对ESRD患者同样是安全有效的治疗方式，并且避免了紧急HD时可能出现的并发症；第二篇来自台湾的研究发现，PD患者的生存率并没有因为并发症的增多而降低，APD及新型透析液的使用还改善了患者的整体预后。第三篇来自中山大学第一附属医院的研究发现，容量超负荷与患者RRF下降速度密切相关，强调容量控制在透析患者管理中的重要性；第四篇来自荷兰的研究仍聚焦PD患者葡萄糖暴露与腹膜炎发生率之间的关系，但却发现葡萄糖暴露与腹膜炎的发生并不相关。
推荐一：PD是ESRD患者非计划起始的一种选择吗？
Peritoneal Dialysis as an option for unplanned initiation of chronic dialysis
背景：
CKD是一个全球性的公共健康问题。来自美国的数据显示肾脏替代治疗（RRT）患者人数持续增长，1983年美国接受RRT者为86,354人，2011年上升至615,000人。巴西肾脏病学会调查数据也显示，2005年透析患者65,121人（发病率119/百万），2011年91,134人（发病率149/百万），到2013年超过112,000人（发病率161/百万）。
目前有PD和HD两种透析方式供选择，HD是最常用的方式。PD在历史上曾被广泛使用，然而其仍未被充分利用。认为PD疗效差于技术似乎较先进的HD、担心PD相关感染、机械及代谢并发症、报销政策偏向HD以及PD插管存在困难是可能的影响因素。
内容：
几项比较透析方式差异的研究在开始透析的前2年中未发现死亡率之间的差异。有一些研究显示年轻无合并症患者PD治疗的预后较好，另有研究显示老年伴合并症者HD治疗2年后死亡率稍低。
最近有一些学者研究HD治疗时血管通路对死亡率影响时发现，中心静脉导管（CVC）导致生存率下降，特别在RRT开始治疗的90天内，CVC与动静脉内瘘（AVF）、动静脉人工血管（AVG）或PD相比，菌血症、败血症及住院风险均显著增加。在这样的背景下，PD似乎是慢性透析紧急起始的一个选择： 无需CVC，从而可保留血管通路和保护RRF。有研究发现，目前大部分终末期CKD患者以非计划方式起始RRT治疗。
Iverson 等回顾了丹麦肾脏登记系统的数据后发现，50%新发RRT患者为非计划起始。巴西约60%新发RRT患者通过CVC透析。美国及加拿大最近也开始关注到紧急起始PD，以避免晚转诊患者使用CVC进入透析。Casaretto 和 Ghaffari 分别于2012及2013年描述了紧急起始PD需要的基础设施及护理流程，紧急起始PD需要加强教育，包括紧急插管、特殊的基础设施、护理支持及医院和透析单位的行政支持。
Lobbedez 等对60例非计划起始透析患者（PD 34 Vs. HD 26）随访2年，PD组仅2人在插管后出现机械并发症。机械及感染并发症与计划起始患者比较无显著差异，非计划HD与PD患者生存率相似（p=0.26）。然而，Koch 等比较非计划HD 57人与非计划PD 66人后发现，透析开始6个月内的HD患者菌血症发生率高于PD，与使用CVC相关，但两组死亡率无显著差异。丹麦数据也支持早期非计划PD感染并发症风险低于HD，非计划PD导管相关机械并发症高于计划PD，然而对技术生存及患者生存无影响。
2009年 Povlsen 描述了APD用于晚转诊而需要紧急透析的CKD5期患者，使用标准处方插管后立即治疗，数据显示在患者生存及技术生存、无腹膜炎生存或感染并发症风险方面，非计划APD与计划起始比较未见不良后果，作者推断PD置管后立即APD治疗是可行、安全及有效的。
最近 Alkatheeri 等的前瞻性研究报道了加拿大紧急起始PD的经验，随访30例2周内开始PD的新患者，发现紧急起始PD对需要紧急透析而无透析通路的患者是可接受及安全的选择。2014年Liu等从医保费用支付方的角度分析了紧急起始PD、紧急起始HD或两种结合治疗前90天的费用，估算紧急起始PD前90天费用为$16,398，紧急起始HD$19,352，合用$19,400，推断紧急起始PD对于需要紧急起始透析的适合患者可以节约成本。
结论：
非计划PD与HD的随机化研究较难开展，更多的证据必须依赖于世界各地透析中心的临床经验。观察研究显示PD不仅在计划透析时，在非计划透析时也是安全可行的，也可作为增加PD使用的方式。
推荐理由：
非计划起始PD是需要紧急透析患者除HD外的另一个选择，应该通过无偏倚的方法提供给没有紧急PD禁忌症的所有ESRD患者。
【文献出处：Dias, et al. Hemodial Int. Published online April 6, 2016】
推荐二：台湾PD患者生存率及技术生存率是否也在得到改善？
Analysis of technique and patient survival over time in patients undergoing peritoneal dialysis
背景和目的：
已有不少研究证实，采用PD治疗的ESRD患者起始2-3年内的临床获益优于HD。来自加拿大一些研究也发现，剔除患者选择偏倚和中心静脉导管的影响外，两者的生存率相当。美国近期的一项研究也发现PD患者生存率和技术生存率均较前明显改善。
台湾ESRD的发病率和患病率均较高，PD的治疗率为10.3%，年均花费却只有HD的60-70%。台湾PD患者的生存率及技术生存状况如何？是否随着技术改进（APD及艾考糊精腹透液的应用）得到改善？是否有更多患者愿意接受PD治疗？
方法：
研究来自NHI数据库1997-2011年间年龄大于18岁，透析龄超过90天的PD患者。按起始时间分为3组，1997-2001年；2002-2006年；2007-2011年。
主要观察终点为5年的患者生存率和技术生存率。
结果：
共有6,904例患者入选本研究，1997-2001年组共1,310例患者（20％），平均年龄50.1岁，女性59.4％，较高收入者占18.9％；2002-2006年组共2,183例患者（31.6％），2007-2011组共3,411例患者（49.4％），平均年龄55.4岁，女性占51.3％，较高收入比例占22.1％。
距离现在越近的患者年龄越大，并发症越多。与1997 - 2001年组比，2002–2006年组 (风险比 [HR] 1.10, 95 % 可信区间 [CI] 0.98–1.24) 和2007–2011年组 (HR 1.11, 95 % CI 0.98–1.26) 的技术失败风险类似。
相对于1997 - 2001年组，2002–2006年组患者的死亡风险更高(HR 1.59, 95%，CI 1.26–2.02)，但与2007–2011年组的死亡风险类似(HR 1.20, 95 % CI 0.93–1.55)。
艾考糊精和自动化腹膜透析机的使用与PD患者技术失败风险较低相关（风险分别为 HR 0.62，95 % CI 0.56–0.68 和 0.86，95 % CI 0.77–0.95）。
结论：
尽管近些年来PD患者的并发症逐渐增多，但台湾PD患者的技术生存率和患者生存率相对稳定，APD和艾考糊精的使用提高了PD患者的技术生存率和患者生存率。
推荐理由：
台湾PD患者的生存率并没有因为并发症的增多而降低，APD及新型透析液的使用改善了患者的预后，有利于更多的ESRD患者选择PD作为替代治疗方式。
【文献出处：Wang, et al. Int Urol Nephrol. Published online April 26, 2016】
推荐三：容量负荷高的PD患者残余肾功能是否下降更快？
The impact of fluid overload and variation on residual renal function in peritoneal dialysis patient
背景和目的：
透析患者的残余肾功能（RRF）水平与其生存率和生活质量相关。但患者的容量负荷对RRF的影响较为复杂。既往有研究表明，循环容量不足、低血压或者严格的水盐控制都会导致RRF快速下降，因此有些医生认为轻度的水负荷状态对于维持患者的RRF是有好处的，但也有研究表明水负荷过多可能导致患者RRF的快速丧失。
本研究探索腹膜透析患者的容量状态（包括容量超负荷及容量负荷不稳定）与RRF下降的关系，为临床医生调整患者的容量提供参考。
方法：
本研究是一个单中心的回顾性队列研究。共纳入190例中山大学第一附属医院的透析患者（年龄大于18岁，稳定透析大于3月，mGFR ≧ 3ml/min/1.73m2）。
1年随访期中使用生物电阻抗分析法（BIA）5次评估患者的容量状态，并定义细胞外液／总体液（ECW／TBW）≥0.4为容量超负荷状态。根据BIA结果将患者分为三组：持续高负荷组（PO，５次结果均大于0.4），间断高负荷组（IO，至少有一次大于0.4）与正常组（NH，５次均小于0.4）。按照５次结果标准差（SD）大小分为容量负荷不稳定组与稳定组。
同时随访１年患者的RRF下降情况以及发生无尿的比例。用Cox比例风险模型评估患者容量负荷与RRF下降的关系。
结果：
研究期间共有18.9％的患者进展至无尿。
PO组和IO组RRF下降速度明显较NH组快(PO vs NH: -0.2 vs -0.1 ml/min/1.73m2/month, p < 0.01; IO vs NH: -0.2 vs -0.1 ml/min/1.73m2/month, p < 0.01)。
KM分析显示PO及IO组的RRF预后较NH组差(PO vs NH: p < 0.001; IO vs NH: p = 0.006)。容量负荷不稳定组的患者RRF下降更快(p = 0.04)。
Cox模型分析PO组的RRF下降速度是NH组的8.9倍（95%的可信区间为3.07-31.89）。
结论：
研究表明容量超负荷与患者的RRF下降速度相关。患者的容量管理是透析管理的首要重点，对保护患者的RRF有非常重要的意义。
推荐理由：
研究探讨了容量负荷与残肾下降的关系，其结果似否认了部分临床医生认为容量超负荷对于保护腹透患者RRF有益的看法，强调容量控制的重要性。然而回顾性分析的限制使结论需要获得前瞻性研究的进一步确认。
【文献出处：Tian, et al. PLoS One. 2016;11:e0153115】
推荐四：PD患者葡萄糖暴露会增加腹膜炎的发生风险吗？
The association between glucose exposure and the risk of peritonitis in peritoneal dialysis patients
背景和目的：
腹膜透析（PD）患者葡萄糖糖暴露与腹膜宿主防御之间相关性的临床证据目前仍不充分。本研究拟量化腹膜透析患者行PD治疗第一年的葡萄糖暴露，评估其与随后发生腹膜炎的关联。
方法：
研究收集了1990至2010年间成年PD患者人口统计学和腹膜炎的数据，通过查阅住院及门诊治疗的病历获得所有患者PD治疗第一年内每天的透析处方来计算平均的葡萄糖暴露量。
根据葡萄糖暴露量中位数将患者分为低糖暴露组和高糖暴露组，使用标准差和四分位值进行分析。使用Cox比例风险模型分析血糖暴露和腹膜炎之间的关系。校正因素包括年龄、性别、肾脏基础疾病、糖尿病、Davies合并症评分及治疗时间。
结果：
研究共纳入230例PD患者，其中151例患者（66％）在随访期间发生首次的腹膜炎。低糖暴露组的中位随访时间为2.6年（四分位间距IQR：1.9-3.8），高糖暴露组的中位随访时间为3.1年（IQR：4.2-2.1）。
校正混杂因素后发现，高葡萄糖糖暴露和腹膜炎发生风险无关（HR：0.81；0.55-1.17）。使用所有患者血糖暴露的标准差（HR：0.98；0.79-1.21）或四分位间距值来分析其与腹膜炎发生风险也未找到相关性。
葡萄糖暴露与发生严重腹膜炎、金黄色葡萄球菌感染腹膜炎及持续时间超过14天的腹膜炎之间无相关性。
结论：
本研究发现葡萄糖暴露与腹膜炎风险增加并不相关。葡萄糖暴露危害腹膜宿主防御功能，同时高糖具有类似杀菌作用，两者的平衡可能是确定腹腔感染易感性的因素。
推荐理由：
“葡萄糖暴露可能是腹膜炎发生的危险因素“一直处于理论推断阶段。此研究进行了初步分析，然而结论的可靠性及可能的原因和机制还需更多的实验数据来证实。
【文献出处：van Diepen, et al. Perit Dial Int. Published online April 4, 2016】