重点推荐
Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇是复旦大学中山医院的的一项随机、对照研究，表明单次在线HDF治疗即可改善内皮功能，减轻内皮损伤。第二篇是对透后疲劳感从检测方法、流行病学数据、病因、干预措施等方面进行的综述性文章。第三篇是关于超纯透析液的临床及经济获益的综述。第四篇是一项大样本临床研究，筛选可用于在CKD患者中区分是否有心血管疾病并对全因死亡风险进行预测的生物学标记物。
推荐一：血液透析滤过与常规血液透析对内皮功能和炎症的急性影响
Acute Effects of Hemodiafiltration Versus Conventional Hemodialysis on Endothelial Function and inflammation – A randomized crossover study
研究背景和目的：
动脉粥样硬化是心血管死亡的重要危险因素，其在维持性血液透析患者中的发生率和严重程度日趋升高。内皮功能异常是动脉粥样硬化发生的早期诱因，在终末期肾功能衰竭患者中极为常见，主要由于尿毒症毒素潴留，炎症，氧化应激和透析治疗过程中液体剪切应力的增加造成。
既往研究表明，与血液透析相比，血液透析滤过可以更好的清除中、小分子毒素，有利于血液动力学稳定，改善生存率，长期使用超纯透析液进行血液透析滤过还可以减轻炎症状态。本研究探讨一次或者短期（2周）血液透析滤过对内皮功能和炎症状态的影响。
研究方法：
随机、单盲、交叉对照试验，20位患者随机分入两组，A组：先接受每周3次在线血液透析滤过（OL-HDF）×2周，然后接受每周3次血液透析（HD）×2周。B组：先接受每周3次血液透析（HD）×2周，然后接受每周3次在线血液透析滤过（OL-HDF）×2周。
入选标准：患者进入试验前，先进行6个月的常规血液透析（HD）治疗（每周三次低通透析）；血红蛋白在10~13g/dL；Kt/V Urea ≥1.2。排除标准：患者发生急性并发症，如：感染，心脑血管疾病，严重高血压；使用激素治疗；使用铁剂；预期寿命小于3个月。
试验时使用超纯透析液：细菌 <0.1 CFU/ml；内毒素 <0.03 EU/ml；HD治疗时使用低通透析器；OL-HDF治疗时使用高通透析器，进行后稀释治疗，置换液总量为12~19L；血流量250~300ml/min；透析液流量为600ml/min；每次治疗4小时。
在HDF或HD治疗的第一天和最后一天，采集透析前和透析后的血标本。
研究结果：
血管内皮功能指标：肱动脉血流介导的血管舒张功能（Flow-mediated dilatation, FMD）。患者经过一次OL-HDF治疗后FMD值显著升高（P<0.05）；患者经过HD治疗后FMD值无显著改变；两种治疗模式间，治疗2周后FMD的变化有显著性差异（P<0.01）。
血管内皮损伤标记物：可溶性血管内皮细胞蛋白C受体（Soluble endothelial protein C receptor, sEPCR）和可溶性血栓调节蛋白（soluble thrombomodulin, sTM）。患者经过一次OL-HDF治疗后sEPCR显著降低（P<0.01）;患者经过HD治疗后sEPCR值略升高。两种治疗模式间，治疗2周后sEPCR的变化有显著性差异（P<0.01）。sTM 有类似趋势。
OL-HDF治疗2周后，患者血IL-6的水平显著下降（P<0.05），而HD治疗后IL-6水平无改变。
结论：
与常规HD治疗相比，短期OL-HDF治疗即可改善内皮功能，机制可能与改善炎症状态，更好的清除中分子物质相关。
推荐理由：
复旦大学中山医院开展的一项随机、对照研究，首次揭示了单次或2周在线HDF治疗即可改善内皮功能，减少内皮损伤。其机制可能与在线HDF可以改善炎症状态有关。
【文献出处：Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(16):e3440.】
推荐二：透后疲劳感：一个发生频繁的衰弱症状
Postdialysis Fatigue: A Frequent and Debilitating Symptom
背景：
透后疲劳感（PDF，Postdialysis fatigue）指透析治疗后患者出现的疲劳感或筋疲力尽的感觉，需要休息或睡眠。透后疲劳感是透析患者最常见的衰弱症状之一，不仅使患者本已受损的生活质量大打折扣，亦是患者拒绝遵从最佳透析方案的常见原因之一。然而，对于该症状的发生机制我们却知之甚少。仅有的几个研究探讨了相关干预措施，但结论却大相径庭。
检测：
目前无国际标准对透后疲劳感的定义、临床表现、严重程度以及检测方法进行描述，在既往试验中常用于判断患者是否存在透后疲劳感的问题有：
1.透析后你感觉好些了还是更差了？
2.透析后你常常会有持续时间在两个小时以上的疲劳感吗？
3.透析治疗后你需要多久的时间恢复？
流行病学数据：
透后疲劳感发生频繁，有试验指出51%的透析患者出现透后疲劳感，在另一试验中该数值高达86%。
对于患者恢复所需时间（time to recover from hemodialysis, TIRD）各试验结果类似，有试验指出79%的患者在4小时内恢复，平均恢复时间为206±199分钟。在DOPPS研究中发现，73%的患者在6小时内恢复，17%的患者需要7~12小时的恢复时间，而10%的患者需要更久的恢复时间。
病因：
目前出现PDF和TIRD延长的原因仍然未知，仅有几个试验试图阐述其中机制。
渗透压学说：透析治疗过程中，尿素及钠离子浓度的下降导致了渗透压的变化，进而造成PDF。但是，亦有研究表明，存在PDF的患者与无PDF患者间，渗透压变化并无显著差异。
细胞因子假说：细胞因子及激活的免疫炎症反应可以直接作用于中枢神经系统和肾上腺，或者通过失眠、抑郁、焦虑而间接引起PDF。有研究表明，白介素6，肿瘤坏死因子α在PDF患者中均有升高。
容量因素、透析时间和透析间隔： 有研究表明，超滤总量、超滤率、过度超滤、透析中低血压、透析间隔期较长、透析治疗时间延长均与PDF密切相关。
久坐的生活习惯
干预措施：
关于干预措施的研究不多，且样本量较少，结果也不一致。
使用>140mEq/L的透析液，采用这一干预措施的几个试验，其最终结论却不尽相同。
使用含糖透析液可以减少PDF的发生并减轻其程度。
低温透析（35℃）较常温透析（37℃）可以改善PDF。
在非透析日，每日两次，每次散步10分钟可以改善PDF。
抗抑郁治疗有可能改善PDF。
推荐理由：
针对透后疲劳（PDF）这一透析患者常见症状，进行文献汇总，并从检测、流行病学数据、病因、干预措施等多个方面进行全面概述，并提出了未来研究的方向。
【文献出处：Semin Dial. 2016 May;29(3):222-7.】
推荐三：我们未使用纯水配置透析液
We Use Impure Water to Make Dialysate for Hemodialysis
背景：
维持性血液透析患者每次透析治疗会接触90~190L透析用水，而在透析液和血液之间仅隔一层半透膜，透析液侧的微生物或化学污染物可能会对患者长期预后造成影响。透析用水的标准不断更新，AAMI标准（Advancement of Medical Instrumentation）规定，标准透析液中细菌含量应低于100CFU/ml，内毒素含量应低于0.25 EU/ml；超纯透析液中细菌含量应低于0.1CFU/ml，内毒素含量应低于0.03EU/ml。近年来科技不断发展使超纯透析液的制备日益便利，是时候对使用超纯透析液所产生的临床及经济获益做一个全面审视。
超纯透析液与标准透析液在临床预后的对比：
超纯透析可以改善短期及长期透析并发症。
急性热源反应需要紧急处理，但浓度较低的微生物或化学污染物引起的慢性微炎症状态，日常评估时虽不会出现显著异常，却与动脉粥样硬化、营养不良、促红素抵抗及透析相关淀粉样变密切相关。
近期许多数据显示，超纯透析可以改善患者长期预后。
1.近期一项系统回顾，使用Meta分析对包括单臂、交叉、平行对照等多种类型，共31篇关于超纯透析液的文献进行分析，发现使用超纯透析液与低C反应蛋白、低IL-6（低微炎症状态）、低氧化低密度脂蛋白浓度（低氧化应激状态）、高白蛋白浓度（营养状态好）、高血红蛋白浓度、低促红素剂量、低β2微球蛋白浓度（与透析相关淀粉样变相关）密切相关。
2.虽然没有大样本、随机、对照临床试验直接对比使用超纯透析液与标准透析液在临床硬终点的差异，但目前数据表明，使用超纯透析液可以降低透析中低血压的发生率，并有可能改善死亡率。另外，一项日本回顾性队列研究表明，透析液内毒素水平与死亡率相关。
3.一项小样本临床试验提示，使用超纯透析液可以保护残余肾功能。
使用超纯透析液的经济获益：
制备超纯透析液所需额外设备的花费是推广超纯透析液的主要障碍。然而，目前透析机多已配备了制备超纯透析液的配件，仅需支付定期更换滤器和严格监测透析液质量的费用。
有研究分析过去5年欧洲使用超纯透析液的额外费用后发现，每次治疗仅需增加5欧元即可。而这些额外费用完全可以被使用超纯透析液后促红素使用量的减少或其他预后的改善而抵消。
结论：
尽管透析技术不断发展，维持性血液透析患者的死亡率仍较高。而被微生物或化学物质污染的透析用水/透析液可能造成透析相关生物不相容并引起慢性微炎症状态，使患者预后不良。超纯透析液技术已经成熟，理应被广泛应用，现在仅仅因为经济原因而不能实现。所有透析相关管理机构、医护人员、供应商都有责任推广超纯透析液。
推荐理由：
超纯透析液一直是讨论热点，该文章不仅阐述了超纯透析液的临床获益，并指出从经济效益分析，超纯透析液依然极具优势，从而呼吁整个行业重视并推广超纯透析液。
【文献出处：Semin Dial. 2016 Apr 8.】
推荐四：严重慢性肾脏疾病患者心血管疾病和死亡风险的生物学标志物
Biomarkers of Cardiovascular Disease and Mortality Risk in Patients with Advanced CKD
背景：
慢性肾脏病患者发生心血管疾病和早期死亡的风险显著升高，这种高风险与循环中某些生物学标志物升高密切相关。而很多生物学标志物的升高不仅有产生增多的原因，而且还和患者近端肾小管清除率下降导致的标志物半衰期延长相关。
研究方法：
1.事后分析正在进行的纵向队列研究：纳入1994年12月起到2014年1月期间招募的543名维持性透析患者，年龄从19到87岁。
2.基线时，74%的患者未开始透析治疗，并在开始透析治疗前13天入组，26%的患者入组时已经接受血液透析或腹膜透析治疗约9天左右。
3.患者入组后接受约28个月的随访或随访至2014年1月止。
4.共检测了患者血中12个生物学指标：白蛋白、铁蛋白、高敏C反应蛋白（hsCRP）、IGF-1、IL-6、α-酸性糖蛋白（血清类黏蛋白）、肌钙蛋白T（TNT）、可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子（sVCAM-1）、肿瘤坏死因子 （TNF）、血小板计数、白细胞计数。
研究结果：
1.除了白蛋白、铁蛋白、IGF-1外，患者的其他生物学指标均高于正常值，且在伴发心血管疾病患者中更高。
2.在受试者操作特征曲线分析中发现，年龄、IL-6、TNT、C反应蛋白和IGF-1可用于区分基线时是否存在心血管疾病并预测全因死亡率。
3.进一步分析相对风险率和危险比后发现，除年龄、糖尿病、吸烟、蛋白质能量消耗（PEW）外，只有IL-6、sVCAM-1和白蛋白与基线时心血管疾病相关；只有白细胞计数、IL-6、TNF可以预测全因死亡率。
结论：
除了年龄和合并症外，仅IL-6，血清sVCAM-1和白蛋白可以独立于其他的生物标记物对临床心血管疾病进行区分，仅IL-6，白细胞计数和TNF可以独立于其他的生物标志物，预测全因死亡风险。
推荐理由：
时间跨越20年的大样本研究，从多个生物学标志物中筛选出可以在CKD患者中区分心血管疾病、预测全因死亡风险的标记物。