重点推荐
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇文献介绍了美国不同规模中心肾科医生对紧急起始PD的临床实践，证实其是ESRD患者一种可接受和安全的选择；第二篇来自韩国的多中心研究（N=260），发现与CAPD比较，APD在患者健康相关生活质量的改善上并无优势，强调改善抑郁对提高生活质量的益处。第三篇来自加拿大的单中心研究（N=77）证实，PD起始后RKF的平均下降速度要慢于透析前； 第四篇是Lancet在线发表的一篇综述，汇总近10年相关文献及各国登记系统数据，分析了全球ESKD的发病率、透析方式（中心血液透析，居家透析或移植）及死亡率等整体情况。
推荐一：ESRD患者的紧急起始腹透：来自美国的多中心经验分享
Urgent peritoneal dialysis starts for ESRD: initial multicenter experiences in the United States
背景：
PD是一种未被充分利用的肾脏替代治疗方式，透前准备不充分，基础设施缺乏及对潜在机械并发症的担忧限制了PD的使用。尽管如此，紧急起始腹透已被成功用于治疗非计划起始透析的ESRD患者。各中心使用低容量卧位紧急起始PD与计划起始PD相比临床预后有无差异？美国最近发起的一个大规模紧急起始PD的临床研究能带给我们什么启示呢？
内容：
研究纳入了2013年7月~2015年2月间美国22个费森尤斯透析中心的81例紧急起始PD的ESRD患者，随访至2015年6月。研究包括这些患者的基线特征、临床治疗过程及预后。紧急起始PD被定义为：在PD插管后14天内开始的腹透治疗，插管48h内开始PD的患者归为急诊组，48h~14d开始透析者为非急诊组。开始透析治疗的适应症、PD入选/排除标准及制定个体化PD处方由肾科医生决定。
入组患者平均年龄51.6±16.2岁、平均BMI 24.7±6kg/m2、男性54%、黑人占52%、48%患者有糖尿病、69%合并高血压、7%合并CAD、14%合并CHF，其中21人（26%）无任何保险，33人（41%）住院起始PD，余下均为门诊起始治疗。
PD培训中位时间为9天、PD治疗中位时间为268天；随访结束时仍有60人（74%）留在PD治疗。研究期间39人（48%）住院≥1次，距离起始PD的中位时间是78天；13人（16%）发生腹膜炎，中位时间为33天；对于整个研究人群，第一次住院率为72/100患者年，首次腹膜炎发生率为18/100患者年。
K-M无事件生存概率估算发现，随访一年，53%患者从未住院，84%患者无腹膜炎发生。21人（26%）退出PD，其中3人（15%）肾功能恢复、1人（5%）发生疝、2人（10%）腹膜炎、7人（33%）选择转HD、1人（5%）丧失照顾者、6人（29%）因其他原因退出。只有1人（5%）因持续性导管功能障碍退出。无患者死亡。
结论：
研究结果表明，PD是ESRD患者非计划透析的一种选择，大部分患者可以做的很好并且持续留在PD治疗，并发症发生率及第一年预后毫不逊色于其他常规PD患者。
推荐理由：
本研究的优势在于反映了不同中心规模（尤其PD患者数小于25人的小中心）肾科医生的临床实践，从而进一步肯定了紧急起始PD是一种可接受和安全的选择。
【文献出处：Wong, et al. Am J Kidney Dis. Published online May 11, 2016】
推荐二：APD与CAPD患者的生活质量是否存在差异？
Depressive symptoms, patient satisfaction, and quality of life over time in APD and CAPD patients
背景和目的：
健康相关生活质量（HRQOL)是透析患者的重要临床评价指标，目前APD与CAPD患者的生活质量指标对比如何尚不明晰。
本前瞻性研究对比了APD与CAPD患者的HRQOL指标，包括抑郁状态、病人满意度以及生活质量。
方法：
来自韩国的前瞻性、多中心研究，使用倾向性得分匹配入组患者的资料，共纳入2010年10月-2013年2月期间260例APD及CAPD患者。
所有入组患者在随访的第1个月和第12个月完成新KDQOL-36量表、贝克抑郁问卷（BDI）以及肾脏治疗满意度调查问卷（RTSQ）。
结果：
共有196例患者完成了两轮问卷评估，并且在随访的一年内未更改透析方式，160例患者完成倾向性得分匹配。相对于CAPD，APD患者基线水平时的HRQOL量表得分、症状、患者满意度、疼痛和社会功能方面表现更好。
在随访1年后的评估中，两组患者的HRQOL并无明显差异，而CAPD患者在临床症状(P=0.02)、心理总评分（P=0.03)、健康状况方面（P=0.03）较APD患者具有更明显的改善。两组之间在抑郁症状改善、患者治疗满意度方面无明显差异。
值得注意的是，患者的抑郁症状（而非PD治疗模式）是HRQOL最重要和持续的影响因素。虽然患者的抑郁症状有所改善，但仍有相当数量的患者在随访结束时仍存在抑郁症状。
结论：
APD在患者健康相关生活质量的改善上较之CAPD并无明显优势。考虑到抑郁症状对患者的HRQOL影响较大，对PD患者抑郁状态的持续评估和治疗对提高其生活质量尤为重要。
推荐理由：
来自亚洲患者的数据，未发现APD在生活质量上的优势，但此类人群的就业率明显较高，不排除因工作压力造成生活质量改善不甚明显的原因。
【文献出处：Jung, et al. Medicine. 2016;95:e3795】
推荐三：腹透开始前后，残肾下降速度是如何变化的？
Rate of decline of residual kidney function before and after the start of peritoneal dialysis
背景和目的：
有关腹膜透析后与透析前残余肾功能（RKF）自然下降速度对比的资料很少。临床实践中，很多开始PD治疗的患者残余尿量及残肾GFR可以维持很长一段时间。也有研究报道PD开始治疗后患者RKF下滑速度较透析前的速度要慢。
本回顾性研究主要比较开始PD治疗前和行PD治疗后各12个月内，患者RKF的下降速度，并探讨开始PD治疗后影响RKF下降的主要危险因素。
方法：
来自加拿大的单中心回顾性研究，收集2008年1月-2012年12月之间的患者资料，包括一般资料、人口基线特征和实验室数据、肾小球滤过率（GFR）、PET结果、服药情况、腹膜炎发生情况等数据。
透析前患者肾小球滤过率是由改良MDRD公式计算，透析后则使用 24小时尿肌酐和尿素清除率来计算。
使用线性回归分析计算RKF的下降速度。使用Wilcoxon秩和检验比较PD开始前后RKF的下降。使用多元线性回归来确定开始PD后RKF下降的独立危险因素。
结果：
共77例PD新患者进入研究。与透前相比，PD期间RKF平均的下降速度明显较慢（-0.21±0.30 vs. -0.59±0.55mL/min/1.73m2/m，P <0.01）。
简单相关分析显示，基线的血红蛋白值越高，PD开始后RKF的下降速度越慢（P <0.05）。基线血磷水平越高（p<0.01）和PD起始时RKF越高（P <0.05），PD开始后RKF的下降越快。
D / Pcr值越高，RKF下降速度越慢（p=0.05），但无统计学差异。
多元线性回归分析发现，PD开始后RKF下降率的独立危险因素包括年龄、性别、糖尿病、血红蛋白、血磷、PET值和基线的RKF水平。其中较高的基线RKF、高血磷和年龄是RKF更快下降的独立危险因素。（P<0.01）
结论：
慢性肾脏病晚期，PD起始后RKF的平均下降速度较PD起始前要慢。基线RKF较好、高血磷和年龄因素是PD起始后RKF快速下降的独立危险因素。
推荐理由：
临床上经常会碰到患者抱怨透析后没尿、残肾丢了，事实真的如此吗？除外PD相对于HD明确的残肾保护，本研究进一步提供了PD治疗对晚期CKD患者延缓残肾下降的证据。
【文献出处：He, et al. Perit Dial Int. 2016;36:334–339】
推荐四：全球ESKD患者的治疗现状如何？
Factors affecting outcomes in patients reaching end-stage kidney disease worldwide
背景和目的：
全球有超过200万的终末期肾脏病（ESKD）患者正在接受治疗。本系列文章根据各个国家登记系统数据综述了ESKD的发病率、透析方式（中心血液透析，居家透析或移植）及死亡率。同时还通过国际队列研究（DOPPS）目前的数据强调了血液透析实践的差异会影响患者生存率和患者体验。
方法：
通过MEDLINE检索了2006年1月1日至2016年1月1日之间发表的文章，检索词包括ESKD的全球治疗、透析保守治疗、APO L1和肾脏病、血液透析治疗时间、高频HD协作网以及HEMO研究等。同时还在一些国家的ESKD或肾脏病协会登记报告及国家保健项目中查找到相关的内容。另外由于DOPPS也是本研究关注重点，因此还选取了DOPPS研究的结果作为参考。主要选定近5年内发表的文章。
结果：
尽管多数ESKD患者由于未能接受肾脏替代治疗（如透析或移植）而死亡，但是由于肾脏替代治疗机会的增加及合并多种疾病的老龄人口越来越多，许多国家RRT治疗的ESKD发病率仍迅速上升。
在许多RRT治疗发展较好的国家，ESKD的发病率比较稳定或有下降，可能是由于在预防慢性肾脏疾病或延缓其进展方面的成效。
对许多ESKD患者来说，移植或居家透析被广泛认为优于中心HD，但在全球范围内使用移植或居家透析的比例差异很大，有的国家超过2/3，而在另一些国家不足10％。
全球大多数中心HD的ESKD患者生存率都不算特别好，但总体生存率正在逐渐改善，在一些亚洲国家中心HD患者生存时间长于其他地区。
各国血液透析实践和预后的差异强调提高护理质量、实施高质量的实践模式（包括广泛使用外科血管通路）、广泛采用延时透析或高频透析、更有效的容量管理都将有机会改善患者预后。
ESKD治疗开始后不久的死亡率较高，亟需改进ESKD准备过程，如与患者及其家庭协商一致透析决策（如模式选择，患者选择拒绝或退出透析，RRT起始时间）等。
推荐理由：
ESKD的发病人群逐年增大，不同国家和地区对于ESKD治疗的策略和经验差异较大，本综述让我们全面了解和学习全球范围内的肾替代治疗临床实践。
【文献出处：Robinson, et al. Lancet. Published online May 22, 2016】