重点推荐

Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是ISPD关于腹膜炎预防和治疗的最新版指南，关于腹膜炎的发生率、腹膜炎预防以及腹膜炎的初始表现和治疗方面是否有些新的内容呢？第二篇的RCT研究发现，与使用传统腹透液相比，使用生物相容性好的腹透液，患者残余肾功能下降较慢，并且在容量控制及营养方面有获益，但腹膜炎发生率增加。第三篇全球容量控制的队列研究（N=640）在非糖尿病腹膜透析患者中，进行透析液糖负荷与全身血糖代谢的相关性探讨。第四篇研究介绍了一种新的透析理念，在仍使用葡萄糖透析液的基础上，通过持续调整葡萄糖浓度来维持超滤。

 

推荐一：ISPD腹膜炎治疗指南2016抢先读（一）

ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment

 

背景：

 

腹膜炎是腹膜透析常见并且严重的并发症，尽管只有不到5%的腹膜炎病例会直接导致患者死亡，但仍有近16%的患者死亡或多或少归因为腹膜炎。反复且严重的感染常导致腹膜结构发生改变，甚至引起腹膜功能衰竭。对于长程腹透患者来说，腹膜炎仍然是PD技术失败的一个主要原因。

 

国际腹膜透析学会曾分别于1993、1996、2000、2005以及2010年出版了相关的治疗指南，2016年的新指南主要由5部分组成：（一）腹膜炎的发生率；（二）腹膜炎的预防；（三）腹膜炎的初始表现和治疗；（四）腹膜炎的后续治疗；（五）未来的研究。本期推荐我们重点就本指南前3部分的概要向大家做以介绍，后2部分将在下月的推荐中呈现给大家。

 

内容：

 

（一）腹膜炎的发生率

腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测1次腹膜炎的发生率 (1C)；

 

监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果 (1C)；

 

建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率 (未分级)。

 

（二）腹膜炎的预防

 

管道植入

推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生素 (1A)。

 

导管类型

关于导管类型对预防腹膜炎发生的作用，委员会无特别推荐 (未分级)。

 

连接方式

推荐在CAPD治疗中使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统 (1A)。

 

培训项目

推荐参照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南进行培训 (未分级)；

 

推荐有资质及经验的护士来进行培训 (1C)。

 

透析液

委员会对透析液选择在预防腹膜炎的发生上无特殊推荐 (未分级)。

 

出口处护理

推荐每日在导管出口处局部使用抗生素乳膏或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）(1B)；

 

建议及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险 (1C)。

 

肠源及妇科源性腹膜炎的预防

推荐在肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预防性使用抗生素。

 

持续质量改进

推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行持续质量改进项目 (1C)；

 

推荐由运营CQI项目的多学科小组在PD中心定期审视和回顾中心成果 (2C)。

 

二级预防

推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生 (1B)。

 

（三）腹膜炎的初始表现和治疗

临床表现及腹膜炎的诊断

 

腹膜炎的诊断应至少符合以下2点：（1）腹膜炎临床特征，例如腹痛和/或流出液浑浊；（2）透析流出液白细胞计数> 100/μL 或 > 0.1 x 109/L (存腹时间大于2小时)，多形核细胞> 50%；（3）流出液细菌培养阳性 (1C)； 

 

在腹膜炎诊断明确之前，透析液浑浊需按照腹膜炎来治疗直至诊断明确或者排除 (1C)；

 

无论诊断是否明确，都应该将流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养 (1C)。

 

识别病原微生物

推荐使用血培养技术来进行PD流出液的细菌培养 (1C)；

 

如果培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应该重新审视样本及改进培养方法 (2C)。

 

其他新型诊断技术

关于腹膜炎诊断的新技术，目前尚无推荐的足够证据 (2D)。

 

经验性抗生素的选择

经验性抗生素治疗应在正确留取了微生物标本后尽早开始 (1C)；

 

经验性抗生素治疗应考虑腹透中心的微生物感染史，且须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 (1C)；

 

推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰氏阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖甙类药物覆盖革兰氏阴性菌 (1B)。

 

抗生素使用剂量

除非患者出现全身败血症特征，否则应该首先考虑腹腔使用抗生素 (1B)；

 

如需要腹腔给予氨基糖苷类抗生素时推荐每日间断给药的剂量 (2B)；

 

应尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物 (1C)；

 

推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并应监测万古霉素的血药浓度，维持在15ug/ml以上 (2C)；

 

腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以使用持续给药方案（每个交换使用），也可以使用每日间断给药 (2C)。

 

推荐理由：

在等待了6年之后，ISPD更新了腹膜炎的治疗指南，并与之前的腹膜炎预防指南进行了整合，结合最新的循证医学证据，对腹膜炎的预防和治疗提供了新的指引。

 

【文献出处：Li, et al. Perit Dial Int. Published online June 9, 2016】

 

推荐二：生物相容性腹透液对PD患者残肾功能的影响如何？

A RCT evaluating the effect of a biocompatible peritoneal dialysis solution on residual renal function

 

残余肾功能（RRF）与PD患者死亡率相关，RRF可降低左室肥厚发生率及炎症指数、改善营养状态、血压控制及生活质量，还与PD技术生存有关。加速RRF下降的可修正因素包括细胞外液容量不足及之前的HD治疗，使用RAAS药物可减缓RRF下降，生物相容性腹透液可能也有此作用；
本研究旨在验证低葡萄糖降解产物的生物相容性腹透液对RRF下降的影响。

 

方法：

研究入选了从2005年8月至2010年7月间在加拿大2个透析中心及香港1个中心的101例新PD患者，随机分配至生物相容性腹透液组（51人，Gambro）及标准腹透液组（50人，Baxter Dianel），进行开放式平行随机对照研究，随访2年；
主要研究终点是RRF斜率，次要终点是尿量、液体负荷及营养指标、腹膜特性、腹膜炎发生率、不良事件及PD技术生存；
统计学方法：用描述统计学描述基线变量；广义混合模型分析检测腹透液对RRF的影响；Fisher’s或卡方检验分析腹膜炎发生率及SGA评分；K-M曲线及Cox比例风险模型计算PD技术生存。

 

结果：

患者特征：共67人完成2年随访（其中生物相容性腹透液组31人，标准腹透液组36人），GFR测定≥3次，两组患者基线水平无差异，中位随访时间为685天（523~713天）；

 

RRF下降率：生物相容性腹透液组及标准腹透液组RRF下降率分别为：0.132及0.174 mL/ min/1.73 m2/月（p=0.001），生物相容性腹透液组下降较慢，与起始RRF或PD方式无关；

 

相对于标准透析液组，生物相容性腹透液组尿量、BMI、nPCR、脂肪含量较高，具有统计学差异；

 

两组间人体含水总量（TBW）、腹膜超滤、D/PCr 无差异。研究发现生物相容性腹透液组腹膜Kt/V下降但残肾Kt/V上升（p<0.05）；

 

生物相容性腹透液组的艾考糊精及APD使用率较低，组件有统计学差异；

 

腹膜炎发生率：生物相容性腹透液组腹膜炎发生率明显高于标准腹透液组（p=0.003），与起始PD处方或处方调整无关，两组间CRP无差异；

 

不良事件：患者死亡率、住院率两组无差异；

 

技术生存分析：PD技术生存率两组无差异（p=0.13），Cox比例回归分析显示技术生存率与腹膜炎、充血性心衰病史以及使用APD无关。

 

结论：

PD患者使用生物相容性腹透液可降低RRF下降率，并且在容量及营养改善方面有益，但会增加腹膜炎发生率。

 

推荐理由：

继香港、澳洲等地报道生物相容性透析液对残肾的可能益处后，本研究利用不同厂家产品在加拿大和香港患者中再次证实其在延缓PD患者残肾下降中的有益作用。然而显著增加的腹膜炎，提醒我们在广泛使用前需谨慎并进行更多的研究。

 

【文献出处：Sikaneta T, et al. Perit Dial Int. 2016 Jun 9】

 

推荐三：使用含糖透析液对非糖尿病腹透患者的全身代谢是否存在影响？

Peritoneal Dialysate Glucose Load and Systemic Glucose Metabolism in Non-Diabetics 

 

背景和目的：

血糖水平是糖尿病腹透患者死亡的显著预测因子。大量研究已证实含糖腹透液对腹膜局部有毒性作用。此外，伴随代谢综合征（MetS）的其他症状，高达49.8%的空腹血糖异常（IFG）引起人们对如下问题的思考，减少透析液糖暴露是否可以减轻高血糖的发生呢？大量的葡萄糖吸收后，对非糖尿病腹透患者的全身代谢是否有影响？

 

方法：

分析在2002年发起的全球容量控制的多中心、前瞻性、观察性队列研究（GLOBAL Fluid Cohort Study）。研究纳入3个国家、10个具有高质量数据的中心、368例新入非糖尿病腹透患者以及272例在透的非糖尿病腹透患者，通过多层次、多变量分析随机血糖水平交互影响，根据中心分层进行Cox生存分析。

 

结果：

新入和在透非糖尿病透析患者的中位随访时间为分别为5.6年和6.4年。新入非糖尿病组：随机血糖≥6.2mmol/l占29.8%；7.0-11.1mmol/l占15.3%；>11.1mmol/l占3.7%。在透非糖尿病组：随机血糖≥6.2mmol/l占32.6%；7.0-11.1mmol/l占14.0%；>11.1mmol/l占5.4%；

 

多变量分析中，发现在新入非糖尿病患者中，随机血糖随年龄增加而增加，随血钠升高而降低。在透非糖尿病患者随机血糖随透析液葡萄糖负荷的增加而增加；

 

5.4％在透非糖尿病患者的血糖水平达到糖尿病诊断标准；

 

未经校正时，Kaplan-Meier曲线显示两组随机血糖水平均能预测患者生存率，但校正后均无相关性；

 

回归模型预测显示，使用艾考糊精时，透析液葡萄糖负荷和血糖之间呈现U形关系。

 

结论：

在透非糖尿病患者中，随机血糖水平随透析液葡萄糖负荷增加而增加，并且未能被及时诊断。未经校正分析时，随机血糖水平可以预测非糖尿病透析患者死亡率，但校正后并未见相关性。

 

推荐理由：

腹透是否增加糖尿病发生的证据一直在探讨之中。本文提示了腹透患者中及时诊断糖尿病的重要性，并建议临床降低腹透液糖负荷的必要性和可行方案。

 

【文献出处：Lambie, et al PLoS One. Published online June 1, 2016】

 

推荐四：SCPD：一种增加腹膜透析超滤的新方法

A new method to increase ultrafiltration in PD: steady concentration peritoneal dialysis

 

背景：

腹膜透析（PD）超滤功能相对有限，液体超负荷一直都是PD治疗失败的主要原因。

 

方法：

恒定葡萄糖浓度的腹膜透析（SCPD）指的是通过维持腹膜透析液中葡萄糖浓度在一个恒定的水平来增加每次交换的超滤量。具体操作是将1.36%右旋葡萄糖透析液（即常规1.5%的葡萄糖透析液）2L灌入腹腔留腹4小时期间，同时以恒定速率（如40ml/h）往腹腔注入50%的葡萄糖溶液；

 

本研究中共有6名高转运或高平均转运的PD患者在出现液体超负荷时接受了SCPD治疗，根据患者情况选择SCPD治疗的剂量。

 

结果：

通过SCPD治疗后，6名患者的平均超滤量为653±363ml/4h，是测定腹膜平衡试验时平均超滤量的2倍（300±251ml/4h，P＜0.001），是行SCPD治疗前平均超滤量的6倍（100±123ml/4h，P＜0.001）；

 

血清葡萄糖浓度为126±25mg/dl，透出液葡萄糖浓度为1830±365mg/dl，D/P值为0.77±0.08。通过SCPD治疗改善了6名全部液体超负荷状况，避免转到血液透析治疗；

 

SCPD治疗时超滤量与患者液体超负荷状况成正比（P＜0.01），与最终透出液的葡萄糖浓度成反比（P＜0.05）。

 

结论：

初步临床结果证实SCPD可安全、有效的增加腹透超滤。研究同时也揭示了腹膜转运功能在一个新的动力环境下，可能提升了不同于渗透梯度的其他因素的影响力。

 

推荐理由：

如何解决临床上相当数目患者超滤量少的问题，选用APD、艾考糊精、避免长时留腹是当今的选择。本文提供给了一个简易可行的治疗方案，并显示其有效性。然而由于应用了高糖，文章并不推荐此法作为长期方案，其安全性有待于进一步验证。

 

【文献出处：Pérez-Díaz, et al. Perit Dial Int. Published online June 9, 2016】