重点推荐：
Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇来自土耳其的研究（N=4,041）发现，在矫正了年龄、性别、种族、糖尿病患病率后，土耳其血透患者的生存率较美国血透患者更好。第二篇概述枸橼酸在血液透析及CRRT治疗中的应用、优缺点及相关研究，指出枸橼酸有望在未来成为血液透析治疗的主要抗凝剂。第三篇研究发现与聚砜膜透析器相比，聚芳醚砜膜透析器可以减少促红细胞生成素用量而血红蛋白浓度无显著差异。第四篇为两项前瞻性、开放性、4臂、随机、交叉对照研究，发现与HDF治疗相比，新型中截留量透析器在HD治疗模式下可清除更多的中分子毒素。
推荐一：土耳其与美国，哪个国家的血透患者死亡风险更高？
Comparison of Turkish and US hemodialysis patient mortality rates: an observational cohort study
背景和目的：
各个国家的血透患者死亡率具有差异性，如美国血透患者的死亡率高于日本及欧洲。不同国家的血透患者死亡率差异除了与患者年龄、合并症、种族差异相关外，与透析频率、血管通路、高血压、高磷血症及贫血的管理等临床治疗方式也有很大相关性；
根据土耳其透析登记系统的数据，血透患者的死亡率在9.6-10.0/100 病人年，低于美国及欧洲死亡率。但由于参与上述统计的患者年龄、性别及糖尿病患者比例不同，会对结果分析造成偏差，本研究的目的为了排除相关干扰因素比较土耳其及美国血透患者死亡率的差别。
方法：
本研究是一个前瞻性、观察性的队列研究。纳入了所有自2009年3月开始在土耳其41家费森尤斯透析诊所做HD或者HDF超过3个月的患者（N=4,041），随访2年。所有的数据来自土耳其的欧洲临床透析数据库（EuCliD）；
用来对照的美国透析患者数据来自2012年的USRDS的年度数据报告，包含患者的年龄、种族、性别和原发病资料；
采用间接标准化统计方法比较两组之间患者的死亡率。
结果：
研究纳入的土耳其血透患者均为高加索人种，平均年龄为58.7 ± 14.7 岁, 女性患者的比例为45.9%，糖尿病患者的比例为22.9%。血管通路为内瘘的比例为86.1%（美国为５５％）， 每次透析平均时间为238 ± 6（美国为214）分钟，平均 eKt/V为1.46 ± 0.23。90.3% 主要采用HD治疗（HD占比大于50%），9.7% 的患者主要采用后稀释的HDF治疗。
不考虑年龄、性别及糖尿病患者比例的话，土耳其血透患者的总体死亡率为95.1/1000病人年，低于对照组美国血透患者的死亡率。排除上述因素的影响后土耳其血透患者的死亡风险较美国白人患者低50%（95% CI，0.46–0.54, P < 0.001 ),较美国非洲裔患者低44% (95% CI 0.52–0.61, P < 0.001) ，较美国亚裔患者低 20%(95% CI 0.74–0.86, P < 0.05)。
结论：
土耳其的血透患者年死亡率在排除了年龄、性别、糖尿病比例影响后低于同期的不同种族的美国血透患者，可能与不同的血透实践方式有关系，如内瘘比例、透析时长、医生随访频率、血压控制情况以及透析间期体重管理等。
推荐理由：
既往文献表明同期北京血透患者的年度死亡率为10％，与土耳其接近，均好于美国USRDS数据，良好的患者管理有助于提高患者的生存率。
【文献出处：Gulay Asci, et al.Clinical Kidney Journal, 2016, vol. 9, no. 3, 476–480】
推荐二：未来血液透析使用局部枸橼酸抗凝？
Is Regional Citrate Anticoagulation the Future of Hemodialysis?
背景：
枸橼酸抗凝的优势：可快速达到抗凝效果，并使之局限于体外循环；减少透析膜对血小板的吸附；通过螯合钙、镁离子，减少血膜反应改善生物相容性；无抗原性；高通量透析可清除80%；半衰期仅为60±29min；
安全性： 在过去，由于代谢并发症、局部抗凝治疗流程的复杂性阻碍了枸橼酸的广泛应用。但现在，枸橼酸可以被高通量透析器大量清除、透析机可以调整钠及碳酸盐浓度，这都大大降低发生代谢并发症的风险；离子检测仪及输液泵的广泛应用，可以监测钙离子，快速调整枸橼酸及钙离子输入量，极大的提高了治疗流程的安全性。
枸橼酸在血液透析中的应用：
用法：通常使用无钙透析液，透析器前枸橼酸钠持续注入，体外循环静脉端给予钙缓慢推注。枸橼酸剂量一般根据血流速预设，然后依据透析器后钙离子浓度调整（目标值应小于0.3~0.4mmol/L）；
相关研究：1) 许多研究发现在枸橼酸抗凝时可以使用含钙透析液，可简化流程、提高安全性，但增加凝血风险。2) 高通量透析可以高效清除枸橼酸，且在透析结束前改用无肝素透析亦可以降低枸橼酸负荷。3) 对肝素有禁忌的患者，有病例报道可长期使用枸橼酸抗凝。
枸橼酸在急性肾损伤中的应用：
指南推荐：KDIGO推荐急性肾损伤CRRT治疗时使用枸橼酸抗凝，但在急性肾损伤血液透析治疗时却推荐使用肝素抗凝。作者认为，急性肾损伤时均应使用枸橼酸抗凝；
CRRT与血液透析的对比：与HD相比，CRRT治疗时枸橼酸负荷重而清除率低，造成血浆枸橼酸浓度高，发生代谢并发症风险高。但近年来，CRRT机器自带的模块使得枸橼酸和钙剂的使用和剂量调整趋于简单和安全；
相关研究：1) 有研究证明，与低分子肝素相比，CRRT治疗时使用枸橼酸可以改善患者生存率；2)术后、败血症、多器官衰竭的患者使用枸橼酸抗凝的临床获益尤为明显；3) 在各临床研究中， 枸橼酸的用法存在差异并与下列因素相关：是否使用肝素盐水预冲管路、枸橼酸剂量等。
其他：
笔者所在透析中心情况：在2015年共实施了10,000次枸橼酸透析治疗，每天大约27~28次。
其他与枸橼酸相关研究：1) 有研究证明，使用枸橼酸透析的患者，其移植肾功能较好，较少出现CD4d阳性排异；2) 急性高脂血症性胰腺炎患者行血浆置换时，采用枸橼酸抗凝可降低死亡率。
结论：
枸橼酸的许多特性使其不仅是CRRT也是血液透析治疗的理想抗凝剂， 还可改善微炎症状态。不仅用于成人也是儿童CRRT抗凝推荐药物。有望在未来取代肝素成为血液透析治疗的主要抗凝剂。
推荐理由：
随着输液泵、无钙透析液、具有可调钠、可调碳酸盐功能透析机等的广泛应用，枸橼酸不仅可以短期亦可长期用于血液透析的抗凝治疗。同时枸橼酸还可改善微炎症状态，在未来有望成为血液透析的主要抗凝剂。
【文献出处：Buturovic-Ponikvar J et al. Ther Apher Dial. 2016 Jun;20(3):234-9】
推荐三：透析器的疗效比较：一项新发血透患者的纵向、基线特征匹配的研究
Comparative Effectiveness of Dialyzers: A Longitudinal, Propensity Score-Matched Study of Incident Hemodialysis Patients
背景和目的：
不同透析器在空心纤维的结构、直径、长度和膜孔径、膜材上均有不同，这些差异可以影响血流动力学、细胞因子表达、凝血活性、进而造成尿素清除率等的不同；
近年透析器间的研究多为小样本、短期的对比，较难区别使用不同透析器患者间的预后差别。而本研究为大样本、回顾性、观察性队列研究，随访期1年，对比不同透析器的疗效。
方法：
回顾性、观察性研究，对在2009年到2013年间使用聚芳醚砜膜透析器（Polyflux® Revaclear）和聚砜膜透析器（Optifux®F160NR 或F180NR）、每周三次血液透析治疗的患者，在基线进行1：1特征匹配后，随访一年，观察疗效的差别；
基线特征匹配包括：年龄、性别、种族、体重、透析方式和并发症，如：糖尿病、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病等；
Revaclear与Optifux®F160NR组共纳入18,792名患者，Revaclear与Optifux® F180NR 组共纳入19,272名患者；
疗效观察包括：透析治疗充分性、贫血用药及血红蛋白水平、微炎症介质以及透析器凝血情况；
Polyflux® Revaclear 透析器膜面积1.4m2，膜壁厚35μm，纤维内径190μm，蒸汽消毒；Optifux ®F160NR 透析器膜面积1.5m2，Optifux ®F180NR透析器膜面积1.8m2，膜壁厚40μm，纤维内径200μm，电子束消毒。
结果：
两组间Kt/V无显著差异。
在聚芳醚砜膜透析器组，促红细胞生成素用量低于聚砜膜透析器组（Revaclear与Optifux®F160NR间差值为75~589U/HD治疗，Revaclear与Optifux®F180NR间差值为27~591 U/HD治疗）。
在聚芳醚砜膜透析器组，静脉铁剂用量低于聚砜膜透析器组。
聚芳醚砜膜透析器组血红蛋白浓度与聚砜膜组无显著差异。
聚芳醚砜膜透析器组血清白蛋白低于聚砜膜透析器组，但差异较小，可能并不具有临床意义（Revaclear与Optifux®F160NR间差值为0.04g/dL，Revaclear与Optifux®F180NR间差值为0.03g/dL)。
聚芳醚砜膜透析器组静脉压变化比聚砜膜透析器组小；聚芳醚砜膜透析器组血小板计数较聚砜膜透析器组高。
两组住院率无显著差异。
结论：
与聚砜膜透析器相比，聚芳醚砜膜透析器的透析治疗充分、促红细胞生成素用量少、铁剂用量少、而血红蛋白浓度无显著差异。
推荐理由：
一项新发血透患者的大样本、回顾性、观察性队列研究，随访1年发现，与聚砜膜透析器相比，在维持相同血红蛋白浓度的情况下，使用聚芳醚砜膜透析器可以减少促红细胞生成素用量。
【文献出处：Sibbel S, et al. ASAIO J. 2016 Sep-Oct;62(5):613-22.】
推荐四：用于血液透析治疗的新型中截留量透析器的性能评估
Performance of hemodialysis with novel medium cut-off dialyzers
背景和目的：
在终末期肾病患者体内蓄积的尿毒症毒素可以分为：小分子（<500Da）和中分子（500~60KDa）水溶性毒素以及蛋白结合毒素。中分子毒素与患者免疫异常及微炎症密切相关，而Kappa（22.5KDa）和Lambda（45kDa）免疫轻链与慢性肾脏疾病患者死亡率密切相关；
高通量透析器的截留量不超过20kDa，无法清除分子量较大的中分子毒素。与低通量透析相比，在高死亡风险的维持性血液透析患者中，高通量血液透析（high-flux HD）能改善患者预后。但与HDF治疗的对比研究未得出明确结论，仅亚组分析提示增加对流量提高中分子毒素清除后可改善预后；
适用于血液透析治疗的中截留量（MCO，Medium cut-off）透析器采用新的膜技术，能增加中大分子毒素清除。本研究将三种膜孔径的中截留量透析器与高通量透析器对比，评价中截留量透析器在毒素清除方面的性能。
方法：
两个前瞻性、开放性、4臂、随机、交叉对照研究。研究 1（N=19）：血液透析治疗模式下，三种中截留量透析器（MCO AA即Theranova 400、MCO BB和MCO CC）与一种高通量透析器（FX CorDiax 80） 的毒素清除能力对比。治疗时间4小时，血流量为300 ± 20 mL/min，透析液流量为500mL/min；
研究 2（N=20）：两种中截留量透析器（MCO AA即Theranova 400和MCO BB，采用HD治疗模式和高通量透析器FX CorDiax 80（HD治疗模式）与FX CorDiax 800（HDF治疗模式）的毒素清除能力对比。治疗时间4~5小时，血流量为400 ± 50 mL/min，透析液流量为600mL/min； HDF治疗采用后稀释，对流量应≥23 L，透析液流量为700mL/min；
主要评价指标为：Lambda轻链（λ FLC）清除率；次要评价指标为：其他小、中分子毒素清除率（尿素、肌酐、磷、β2-微球蛋白、α1微球蛋白、补体因子D、Kappa轻链和肌红蛋白）以及安全性指标（白蛋白丢失率等）。
结果：
中截留量透析器（HD治疗模式）的Lambda轻链清除率优于高通量透析器（High-flux HD及HDF治疗模式），差异有显著性；中截留量透析器（HD治疗模式）的尿素、磷、α1微球蛋白、补体因子D、Kappa轻链和肌红蛋白清除率较高通量透析器高（High-flux HD及HDF治疗模式）；中截留量透析器（HD治疗模式）的白蛋白丢失率较高通量透析器高（High-flux HD及HDF治疗模式）。
结论：
使用中截留量透析器的HD治疗与使用高通量透析器的High-flux HD及HDF相比，可以更高效的清除更多的中分子毒素，而白蛋白丢失率与既往报道中HDF治疗的白蛋白丢失率接近，因此，中截留量透析器可用于那些未进行或无法进行HDF治疗的患者。
推荐理由：
两个前瞻性、开放性、4臂、随机、交叉对照研究（N=39），发现与高通量透析及血液透析滤过相比，在血液透析模式下使用新型中截留量透析器可更好的清除中分子毒素，中截留量透析器可用于未进行或无法进行HDF治疗的患者。
【文献出处：Kirsch AH, et al. Nephrol Dial Transplant. 2016 Sep 1. [Epub ahead of print]】