重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是ISPD关于腹膜炎预防和治疗的最新版指南，关于腹膜炎的发生率、腹膜炎预防以及腹膜炎的初始表现和治疗方面是否有些新的内容呢？第二篇美国研究发现，在大多数PD相关感染治疗失败或机械并发症治疗无效时可同时拔管和重置，不必中断PD治疗，避免了行中心静脉插管而转HD过渡。第三篇来自德国的研究发现（N=54），水分过多是腹膜透析患者死亡的独立预测因素，控制容量有利于改善腹透患者生存率。第四篇来自台湾的队列研究（N=4,574）并未发现CAPD相对于APD存在明显优势。
推荐一：ISPD腹膜炎治疗指南2016抢先读（二）
ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment
背景：
腹膜炎是腹膜透析常见并且严重的并发症，尽管只有不到5%的腹膜炎病例会直接导致患者死亡，但仍有近16%的患者死亡或多或少归因为腹膜炎。反复且严重的感染常导致腹膜结构发生改变，甚至引起腹膜功能衰竭。对于长程腹透患者来说，腹膜炎仍然是PD技术失败的一个主要原因。
国际腹膜透析学会曾分别于1993、1996、2000、2005以及2010年出版了相关的治疗指南，2016年的新指南主要由5部分组成：（一）腹膜炎的发生率；（二）腹膜炎的预防；（三）腹膜炎的初始表现和治疗；（四）腹膜炎的后续治疗；（五）未来的研究。上期我们就本指南的前3部分向大家做了介绍，本期将重点推荐后2部分的内容。
内容：
（四）腹膜炎的后续治疗
一旦知道了培养和药敏的结果，应视情况调整抗生素治疗方案，并选用窄谱抗生素进行治疗。(1C)
难治性腹膜炎：
难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗5天，腹透流出液仍不清亮，此时应立即拔除导管。(1C)
复发、再发及重现性腹膜炎：
对于复发性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重现性腹膜炎，应考虑适时拔除腹膜透析管。(1C)
凝固酶阴性葡萄球菌：
对于凝固酶阴性的葡萄球菌，根据药敏结果通常推荐腹腔使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。(2C)
肠球菌：
肠球菌性腹膜炎推荐腹腔使用万古霉素3周的治疗方案。(2C)
推荐在严重的肠球菌腹膜炎病例中腹腔加用氨基糖苷类抗生素治疗。(2D)
对于耐万古霉素的肠球菌腹膜炎，如果氨苄西林敏感，推荐腹腔使用氨苄西林，疗程3周；如果氨苄西林耐药，则根据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)
链球菌：
推荐经腹腔给予合适的抗生素来治疗链球菌腹膜炎，例如腹腔使用氨苄西林，疗程2周。(2C)
金黄色葡萄球菌：
金黄色葡萄球菌腹膜炎推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)
棒状杆菌腹膜炎：
棒状杆菌腹膜炎推荐使用有效的抗生素治疗3周。(2C)
假单胞菌腹膜炎：
推荐应用2种对假单胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3周。(2C)
对同时合并隧道感染或出口处感染的假单胞菌腹膜炎，推荐同时拔管。(2D)
其他革兰氏阴性菌：
推荐对于非假单胞菌的革兰氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)
多种微生物引起的腹膜炎：
如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革兰氏阴性菌或混合革兰氏阴性/革兰氏阳性菌）生长，并且临床治疗无效时，应立即行外科评估(1C)。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷类抗生素/头孢他啶，疗程至少3周。(2C)
如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生长，推荐使用有效抗生素，疗程至少3周。(2C)
培养阴性的腹膜炎：
如果培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。(2D)
如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖苷类抗生素治疗，继续使用覆盖革兰氏阳性菌的药物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。(2C)
如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)
真菌性腹膜炎：
当腹透流出液中证实真菌存在后应该立即拔除导管。(1C)
在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治疗，疗程至少2周。(2C)
结核性腹膜炎：
一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且难于诊断。结核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于结核的一般治疗方案。
腹膜感染时的导管拔除和重新置管：
委员会推荐对于难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。(1C)
大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治疗是可行的。(2C)
尝试重新置管的时间应该在导管拔除2周、腹膜炎症状完全消失后。(2D)
（五）未来的研究
一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已经被证实对革兰氏阴性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌疗效显著，但并未应用在腹膜透析相关腹膜炎的治疗中，我们还需要更多的数据来探讨其无论是全身用药还是腹腔给药的效用；
抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已较为久远，需要进行更新，这些药物在新型透析液中的数据还需进行验证；
需要进一步的临床研究来评估药物在不同治疗方案中的有效性和安全性问题，特别是在APD患者腹膜炎的治疗中；
未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一级及二级预防中；
众所周知，腹膜透析培训是改进透析患者预后的重要措施。未来的研究应该更注重培训的课程和培训途径，而非仅仅关注培训的原则。
推荐理由：
在等待了6年之后，ISPD更新了腹膜炎的治疗指南，并与之前的腹膜炎预防指南进行了整合，结合最新的循证医学证据，对腹膜炎的预防和治疗提供了新的指引。
【文献出处：Li, et al. Perit Dial Int. Published online June 9, 2016】
推荐二：PD治疗中出现感染或机械并发症时如何安全地进行同步换管而不中断PD治疗？
Simultaneous catheter replacement for infectious and mechanical complications without interruption of peritoneal dialysis
背景和目的：
常规处理PD相关感染及机械并发症失败时的方法包括拔除PD管及中心静脉插管行HD治疗，但最终大多数患者不会重新回归PD。同步换管（SCR）可通过拔管及重新插管同时进行而使患者继续留在PD治疗中；
本研究旨在评估重新放置腹透管时不中断PD治疗（SCR方案）的临床预后。
方法：
分析2002年7月~2012年12月实施55次SCR、并随访到2013年12月的49例PD患者的临床预后，收集PD相关感染资料、外科手术及患者预后数据。
换管均采取腹腔镜手术法，植管部位为拔管的对侧腹部。
结果：
55例SCR病例中复发性腹膜炎28例，隧道感染12例，机械并发症15例；
所有腹膜炎及隧道感染病例以及80%的机械并发症病例均于换管当晚继续PD治疗，采用卧位低容量间歇性APD方案（每次灌入1.0~1.2L、10个循环、治疗10小时、白天干腹方案）；
抗感染治疗失败的患者术前持续使用抗生素直到手术，术后继续静脉用抗生素治疗2周（铜绿假单胞菌可达4周），而并非腹腔内给药；
SCR门诊病例占89.1%。1例患者因术后当天坐起发生管周渗漏；1例在8周内并发腹膜炎；
换管术后PD导管功能均良好；SCR中位技术生存期时间5.1年。
结论：
在多数情况下，SCR可以有选择的在腹膜炎、隧道感染及机械并发症的PD患者中安全实施，无需中断PD治疗。避免中心静脉插管转为HD、透析方式改变带来的心理打击以及新管植入的二次手术等。
推荐理由：
PD患者因机械并发症二次手术时拔管和重新置管常同时进行，但在透析相关感染治疗无效时拔管和重置却很少同时进行，患者常常经历中心静脉插管及HD过渡，本研究分享了在适合情况下同时换管、术后透析常规及围手术期抗生素应用等经验。
【文献出处：Crabtree JH, Siddiqi RA. Perit Dial Int. 2016 Mar-Apr;36(2):182-7.】
推荐三：容量超负荷会影响到腹透患者的生存率吗？
Overhydration Is a Strong Predictor of Mortality in Peritoneal Dialysis Patients–Independently of Cardiac Failure
背景和目的：
容量超负荷（OH）在PD患者中较常见，IPOD-PD研究显示，正常容量状态者不足38.7%，水分过多且>1.1L者占56.5%。已经证实OH与HD和PD患者死亡率均相关，但OH可以预测死亡率或只是合并症的反映目前仍不清楚；
本研究使用生物电阻抗频谱法测定PD患者的容量状态，评价OH是否是PD患者死亡率的独立预测因素？
方法：
对2008年6月至2014年12月德国海德尔堡医院54例PD患者进行横断面、非干预观察性研究分析，平均随访6.5年；
根据生物电阻抗光谱测定患者容量状态，分成正常容量组和OH组。OH定义为水负荷/细胞外液（即OH/ECW）>15％；
收集患者临床症状、超声心动图和实验室数据。观察终点为到2014年12月31日仍存活的患者，识别出与死亡相关的危险因素，并根据这些因素建立多因素Cox回归模型来预测与死亡相关的独立危险因素。
结果：
OH组16人，占总人数的29.6%。基线时除OH组每日超滤较多及利尿药累积剂量较大外，两组在性别、体重指数、合并症和心脏疾病用药等方面无显著差异；
生物电阻抗频谱测量患者容量状态为，OH组平均水负荷多5.06L，而正常容量组仅0.92L (p<0.001)，两组间存在显著差异；OH组的CRP、心肌钙蛋白、BNP值显著高于正常容量组，血浆白蛋白水平低于后者，组间均存在显著差异；
随访期间19例患者死亡，OH组患者死亡率高于正常容量组；
单因素分析显示，除CRP之外，高龄、水分过多、舒张压低、血浆白蛋白低、肌钙蛋白和BNP高以及心脏衰竭均是患者死亡率的预测因素；
多因素Cox回归模型分析显示，容量超负荷（HR=7.82，95%CI=1.10-29.07，P=0.002）、年龄（HR=1.16，95%CI=1.07-1.27，P=0.008）、舒张压（HR=8.10，95%CI=2.60-25.27，P<0.001）与患者死亡率显著相关。
结论：
即使校正心衰因素后，容量超负荷仍然是腹膜透析患者死亡率的独立预测因素。积极干预可改变预测因素，纠正容量负荷有助于改善PD患者的生存率。
推荐理由：
容量超负荷是独立于年龄、血压及心功能之外预测PD患者死亡的独立因素。透析方案的调整不应当只强调充分性达标，更该关注PD患者的容量控制。
【文献出处：Drepper, et al. PLoS One. 2016;11(7): e0158741】
推荐四：APD与CAPD的预后一样吗？台湾10年的队列研究
Do Automated Peritoneal Dialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Have the Same Clinical Outcomes?
患者死亡率是进入终末期肾脏病（ESRD）的患者选择透析方案时要考虑的最重要因素。从2008年5月开始台湾地区健康保险系统大力推动PD的使用，自动化腹膜透析（APD）和持续不卧床腹膜透析（CAPD）的使用率随之逐年提高；
APD和CAPD患者死亡率的数据对医疗保健机构推荐合适的PD治疗方式尤为重要，但是目前亚洲国家的这些数据仍然比较缺乏。本研究综合比较了台湾地区APD和CAPD患者死亡率和技术失败率情况。
方法：
选取2001-2010年台湾地区居民健康保险研究库的数据，该队列研究根据倾向得分匹配原则分析了APD和CAPD患者5年死亡率和技术失败率；
将整个观察分为3个子周期：第一个子周期为2001-2004年，第二个子周期为2005- 2007年，第三个子周期为2008-2010年。
结果：
在2001-2010年间，共有11,235例患者接受PD治疗；
共有10,420例患者纳入本研究，经过倾向得分匹配后，共有2,287对患者（其中APD与CAPD组各2,287例）进入最后的分析；
第二个子周期中的APD使用率增长迅速。而且在此子周期中，相对于CAPD患者，APD患者死亡率风险显著增高（HR=1.37； 95％CI 1.09-1.72；P <0.01）；APD患者技术失败风险也显著增高（HR=1.43；95％CI 1.10- 1.86；P <0.01），特别是接受PD治疗第一年APD患者死亡及技术失败的风险增高明显；
但是在整个观察期间及第一个子周期和第三个子周期，APD患者死亡率和技术失败率与CAPD患者相似。
结论：
研究结果并未显示出CAPD相对于APD存在明显优势。研究中观察到的两种模式之间差异可能是由于特定时间内社会环境/政策的影响。
推荐理由：
APD与CAPD两种治疗方式对于患者生存率和技术生存率的影响，一直是临床医生比较关注的内容，台湾地区10年的观察结果可以为我们提供部分参考。