重点推荐：
Current Awareness--HD专刊本期重点推荐4篇文章：第一篇研究在分析大量文献后提出，评估指标不完全、对尿毒症毒素认识不充分造成无法有效评估大剂量血透的临床获益。第二篇研究介绍了法国每日血透患者（N=753）的透析状况与临床预后，通过证实每日血透与患者临床预后之间的关联性，进一步探究这种替代治疗方式是否存在优势。第三篇来自德国的体外试验证明，接受高截留量透析治疗的患者血管平滑肌细胞钙化水平显著降低。第四篇来自荷兰的研究发现（N=109），血透患者血FGF-23水平与容量状态相关，通过控制患者容量状态可能改善患者的骨代谢状态。
推荐一：大剂量透析可以改善患者预后吗？
More Dialysis Has Not Proven Much Better
透析充分性的评估：
维持性血液透析的最初治疗模式是每5~7天一次，每次20~24小时，尿素下降率为75%左右。由于此时尿毒症症状仍会反复出现，因此增加治疗频率至每周2~3次；
透析充分性评估最初是以尿素水平为标准，NCDS（National Cooperative Dialysis study）研究发现，Kt/V是更好的评价指标。
HEMO研究建立了透析评估标准：
纳入1846名患者的HEMO研究发现，单室Kt/V为1.32与1.71的两组患者间心血管及感染住院率、营养不良等指标无显著差异。因此，美国透析充分性的标准是：每周三次透析时单室Kt/V超过1.2，很多国家的标准与此类似。
为何在HEMO研究中大剂量治疗无优势：增加Kt/V尿素的局限性
在HEMO研究中，尽管Kt/V增加了30%，但患者透前尿素水平仅下降了13%，不足以改善临床预后；
其他毒素与尿素的清除机制大相径庭，增加尿素清除不一定提高其他毒素的清除。
大剂量透析的临床获益：
增加透析时间、频率以及毒素清除率均可提高透析剂量，但目前研究多同时调整这些因素，因此很难对某一因素的获益进行评估：
1.增加毒素清除率：目前业内重视小分子蛋白及中分子物质的清除，然而，无试验证明增加与蛋白结合毒素的清除可以改善临床预后。
2.增加治疗时间：
1)每周三次的长时透析可以改善患者血压、低血压症状以及左心室质量，也可降低患者血磷水平和/或降低磷结合剂服用剂量；
2)DOPPS观察性研究提示：增加治疗时间可以降低日本、澳大利亚及新西兰血透患者的全因死亡率，但在北美患者中无此发现；
3)目前正在进行的TIME研究，将揭示增加治疗时间至4.25小时对北美透析患者全因死亡率的影响；
4)尽管夜间透析可以改善贫血、血磷、容量控制以及生活质量，降低患者死亡率，但这些研究存在患者选择的偏移。
3.增加治疗频率：
1)每周大于三次透析治疗可以改善患者血压、低血压症状以及左心室质量，然而，试验延长了治疗时间，干扰了对治疗频率临床获益的客观评价；
2)在未改变总治疗时间和透析处方的情况下，每周六次的短时透析可改善患者生活质量和血压；
3)FHN研究（Frequent Hemodialysis Network）发现，每周4~6次、总治疗时间为12.7小时和每周3次、总治疗时间为10.4小时的患者间认知及生理功能的客观指标无差异；
4)治疗频率增加并未改善患者贫血及营养不良，对死亡率及夜间透析临床获益的研究结果不一致。
结论：
最新KDOQI指南仍以单室Kt/V达1.2作为每周三次透析充分性的标准，增加治疗频率及每次透析至少3小时的证据力度均很低，提示仍有很多理论需要论证；
有多种、复杂的原因使得增加透析时间及频率的临床获益未被证明，预后评价标准不全面是其中之一。此外，那些引起尿毒症症状如食欲减退、精力及体力下降的毒素的水平仍未充分下降也是重要原因。我们应该增强对尿毒症毒素的认识，才能改善治疗。
推荐理由：
本文分析大量文献后指出评估指标不完全、对尿毒症毒素认识不充分造成无法有效评估增加透析时间、透析频率或毒素清除率的临床获益，我们应加强对尿毒症毒素的认识，才能进一步优化治疗、改善预后。
【文献出处：O'Brien FJ, et al. Semin Dial. 2016 Aug 24.】
推荐二：每日血透好不好？来看看法国的数据吧
French patients on daily hemodialysis: clinical characteristics and treatment trajectories
背景和目的
研究表明增加每日透析频率对于患者的多项临床指标均有改善作用。既往的大多数研究中每日血透（DHD）的患者生存率优于一周三次的传统血透患者，但是在Suri等的研究中每日血透的患者死亡率高于传统血透患者，鉴于这个研究中2/3的患者数据来自于法国肾脏流行病学及信息登记网（REIN），推测是否因为法国的每日血透患者中老年人口占比增加，同时合并并发症较传统血透人群多造成了上述研究结果。为了明确原因本研究针对所有法国每日血透患者的年龄组成及合并并发症情况进行分析，同时也对所有患者的治疗轨迹做了观察；
本研究的目的是分析2003-2012年间的法国每日血透患者的临床数据及治疗轨迹，以及这些数据与患者临床预后转归的关系。
方法：
本研究纳入了2003-2012年间的所有法国进行DHD治疗的成年患者（年龄＞１８岁），并随访至2013年12月31日。REIN数据库中记录了所有法国的ESRD患者透析方式，移植以及转归；
本研究对于REIN中登记的DHD患者进行了回顾性的分析，包含患者基本信息、并发症情况、透析方式及死亡转归等。
结果：
2003-2012年间共有753例成人患者开始DHD治疗，患者平均年龄为62±17.7岁，63.5%为男性，大多数患者在起始DHD治疗时合并1-2个并发症，如：糖尿病（38.6%），呼吸系统疾病（15.4%），恶性肿瘤（13.4%），心血管疾病（60%），运动或者精神障碍（19.5%）；
DHD患者中80%的患者为血液透析患者，20%为血滤患者，中位透析时长为3H，中位透析龄为258天。在观察结束时，48.2%的患者死亡，18.8%的患者继续DHD，14.7%的患者肾移植，17.3%的患者转成传统HD，1.1%转成PD；
患者根据年龄分为年轻组（＜64岁）及老年组（≥64岁），根据之前是否曾使用过其它透析方式分为直接(dDHD)组（N=257,起始透析为DHD）和转入(sDHD)组（N=496,其他透析方式转入）。老年组患者较年轻组比并发症更多（48% vs 29%），恶性肿瘤患者比例高（17 % vs 10 %），心血管疾病比例高（80 % vs 41 %），死亡率高（69% vs 27.4%）；
直接DHD组的患者年龄更大、并发症更多、血色素及白蛋白水平更低、恶性肿瘤及活动障碍患者比例更高，死亡率更高(60.3 % vs 42 %)。直接DHD组在透析后2年内的死亡风险大为增加。
结论：
本研究发现DHD在法国同时用于一般情况差及并发症多的老年患者和等待肾移植的相对年轻的患者。这一患者人群分布的不均衡造成了不同患者的预后及结果不同。同时患者之前是否进行过其他透析方式对于患者的预后也有较大影响。这一结果部分解释了Suri等的研究中DHD患者的死亡率增高的情况。
推荐理由：
本研究是第一个包含了法国所有的DHD患者并且观察时间较长的研究，观察了法国DHD透析患者的结构组成，人群特点，并发症情况，以及年龄和既往有无其他透析方式对于患者预后的影响。对于我们了解DHD治疗有一定的参考价值。
【文献出处：Pladys A, et al. BMC Nephrol. 2016 Jul 29;17(1):107.】
推荐三：使用高截留量透析器可以降低维持性血透患者血清中钙化促进因子活性
High Cut-off Dialysis in Chronic Haemodialysis patients reduces serum procalcific activity
研究背景及目的：
透析患者的心血管死亡率不断升高。伴血管钙化的动脉粥样硬化是心血管疾病发生的重要机制。血管钙化是一个与骨发育类似的过程，受到多种钙化促进和抑制因子的调控。血管平滑肌细胞（VSMCs）主动参与了血管钙化，且可分化为类成骨样细胞，表达成骨细胞相关基因（runx2 和MSX2），也可在凋亡后形成钙化的凋亡小体；
本研究通过体外试验探讨使用清除最大分子量可至45kDa毒素的高截留量透析膜（HCO, High Cut-off membrane）是否可以调整血管钙化的进程。
研究方法：
随机、交叉对照研究，共纳入43名维持性血透患者，分两组分别使用高截留量透析和高通量透析治疗3周，在2周的洗脱期后交换透析器再治疗3周。每位患者分别在高截留量透析治疗3周后以及高通量透析治疗3周后的第一次治疗前采集血样；
分别以5%患者血清和5%胎牛血清培养源于同一供者的血管平滑肌细胞，通过茜素红染色法以及测量碱性磷酸酶活性的方法评估细胞钙化。
结果：
高截留量透析治疗组较高通量透析治疗组，平滑肌细胞的碱性磷酸酶活性下降26%，茜素红染色下降43%；
可溶性白介素2受体、可溶性肿瘤坏死因子受体1和2对平滑肌细胞钙化无影响；
血管内皮细胞粘附分子1可促进细胞钙化，且为剂量依赖性。
结论：
体外试验表明，与高通量透析相比，使用高截留量透析通过降低可诱导血管钙化的血管内皮细胞粘附分子1的水平，改善血透患者血清对血管平滑肌细胞的促钙化效应。
推荐理由：
体外试验表明，与高通量透析器相比，使用高截留量透析器通过降低维持性血透患者血清内可诱导血管钙化的血管内皮细胞粘附分子1水平，改善了患者血清对血管平滑肌细胞的促钙化效应。
【文献出处：Nephrol Dial Transplant. 2016 Oct;31(10):1706-12.】
推荐四：单次透析能降低血液中FGF23水平吗？
Fibroblast growth factor 23 correlates with volume status in haemodialysis patients and is not reduced by haemodialysis
背景和目的：
成纤维细胞生长因子23（FGF-23）是成骨细胞分泌的磷酸盐调节激素。FGF-23水平在慢性肾脏病（CKD）过程中呈指数增长，在血液透析患者中达到极高的水平。高FGF-23水平与血液透析患者的死亡风险增加和心血管风险增加相关，尤其是与容量负荷过重的心血管并发症相关；同时有研究表明FGF-23可以刺激肾小管钠的重吸收增加，与患者的高血压密切相关；
现有证据提示FGF-23与磷酸盐水平和容量负荷相关指标（如NT-proBNP）正相关，而血透可以降低磷酸盐水平，本研究旨在寻找FGF-23与血透患者超滤量之间的相关性，以及血透过程中FGF-23的变化情况。
方法：
本研究是一个来自于荷兰的两个透析中心的观察性队列研究；
研究入选了109名（2009.03-2010.03）维持性血透患者，患者采用聚砜膜透析器进行标准的碳酸氢盐低通血液透析疗程。血流速和透析液流速分别为250-350和500mL/min，患者的超滤速率恒定。在透析前30分钟前用超声心动图评估患者的心输出量、舒张末左室容积、左心室重量指数，在透前检测了患者的血浆和肽素（copeptin，血管加压素的前体）水平，并记录了患者的超滤量（UFV）。另外分别在透析间期，透析起始（0）以及1h，2h，3h和4h透析结束的时间点抽血，检测了患者的血FGF-23水平、血磷水平，并用线性混合效应模型进行分析。
结果：
患者的中位年龄为66岁（四分位数范围：51-75岁），其中65％为男性。患者的每周Kt / V为4.3±0.7，平均透析龄为25.4（8.5-52.5）个月；
在单变量分析中，透析前血浆FGF-23水平与UFV、舒张末期容积、心输出量、舒张早期血流速度和血浆和肽素具有相关性。在多变量回归分析中，患者的超滤量（UFV）与FGF-23（标准化的β：0.373，P <0.001，模型R2：57％）相关，且这一相关性不受血钙、磷水平影响。 血FGF-23和经过UFV调整后的心输出量相关，和其它超声心动图指标之间没有相关性；
血FGF-23水平在透析过程中无明显变化[7627（3300-13 514）至7503（3109-14 433）RU / mL; P = 0.98]，而血磷水平明显下降（1.71±0.50至0.88±0.26mmol / L; P <0.001）。
结论：
血透患者血FGF-23水平与患者的容量状态相关。超滤量与FGF-23正相关，表明可能通过更好的控制患者容量，比如增加透析次数，来改善患者的骨代谢状态。同时本研究中发现，单次透析不能降低血FGF-23水平。
推荐理由：
最近的研究发现FGF-23是血透患者心血管事件的高危因素，本研究发现患者的超滤量是一种新的独立的FGF-23水平预测因子，为临床改善血液透析患者骨代谢提供了新的探索方向。
【文献出处：Humalda JK, et al. Nephrol Dial Transplant. 2016 Sep;31(9):1494-501.】