重点推荐
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇研究是来自国际儿童腹膜透析协作网（IPPN)的数据（n=2,453），分析font-size:13px了导致儿童患者透析通路障碍的影响因素，强调针对导管功能障碍危险因素提前预防的重要性。第二篇来自希腊学者的综述总结心肾衰竭患者的肾脏替代治疗，从流行病学、肾脏替代治疗、透析超滤及PD应用三方面进行了阐述。第三篇来自国内的研究发现（N=1,690），相对于晚发性腹膜炎，早发性腹膜炎患者整体腹膜炎发生率较高、技术生存率较差，患者生存率无差异。第四篇研究证实腹膜炎对PD患者远期心血管死亡率的影响，探讨急性炎症与心血管预后之间的联系。
推荐一：儿童腹膜透析患者的导管功能障碍更为常见吗？
Peritoneal Dialysis Access Revision in Children: Causes, Interventions, and Outcomes
背景
既有文献中很少有关于儿童腹膜透析患者透析通路失败相关信息。本研究的目的是评估儿童腹膜透析通路修复的频率、危险因素、干预措施以及预后。
方法
数据来源于2007年至2015年间国际儿童腹膜透析登记协作组织中38个国家的105家儿童肾脏病中心，包括824例新入及1,629例现存透析患者的资料。
结果
1. 共回顾超过3,134患者年的资料，在进入研究的2,453例儿童患者中，记录到321例（13%）患者的452次通路修复事件，总的通路修复率为0.14/治疗年；
2. 824例新入透析患者在随访的1,066患者年中，186（22.6%）例患者进行了188次的通路修复，通路修复率为0.17次/治疗年。新入透析患者中，83%的通路修复是在接受腹膜透析治疗的第一年中出现；
3. 新患者中1、2、3、4年的导管存活率分别为84%、80%、77%和73%。使用多变量Logistic回归分析发现，通路修复的危险因素包括年幼患者、先天性的尿路和肾脏畸形、肾脏造瘘术后、使用鹅颈卷曲管、国民总收入水平较高；
4. 通路修复的主要原因包括导管机械性失功（60%）、腹膜炎（16%）、出口处感染（12%）以及渗漏（6%）。通路修复增加了腹膜透析技术失败及死亡的风险。机械因素导致通路功能障碍引起腹膜透析技术失败的风险是感染因素导致的2倍。
结论
腹膜透析导管修复在儿童腹膜透析患者中较为常见，并使得儿童的腹膜透析治疗更为复杂。儿科肾脏病专家和儿外科医生应该更关注这些可预防的危险因素。
推荐理由
腹透，尤其APD对于患儿是优势较为明显的治疗，而正常的导管功能是成功PD的第一步。如何降低导管功能障碍将是保证治疗效果和改善预后的关键。
【文献出处：Borzych-Duzalka et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Nov 29. [Epub ahead of print]】
推荐二：心肾衰竭的患者可以选择哪些替代治疗方式呢？
Renal Replacement Therapy in Patients with Heart and Kidney Failure
流行病学及病理生理
慢性心力衰竭（CHF）患者中CKD发病率高的主要原因是两者发病的危险因子同为糖尿病、高血压和动脉粥样硬化。心力衰竭引起肾脏灌注不足及功能障碍，出现液体超负荷，需要大剂量利尿剂治疗。然而，随着利尿剂抵抗的加重将影响利尿效果，此时需要肾脏替代治疗。失代偿心衰合并CKD导致住院时间延长、死亡率增加；
GFR低于30ml/min时袢利尿剂可作为一线用药，此时单独使用噻嗪类利尿剂无效。改善心肾衰竭患者袢利尿剂反应的措施包括：减少盐摄入、静脉使用呋塞米、合用氢氯噻嗪或美托拉宗，需密切监测以防副作用发生。严重容量超负荷伴低心输出量严重影响肾脏灌注，导致GFR下降，利尿剂反应差，进一步加重液体超负荷及心输出量下降。
肾脏替代治疗（RRT）的作用
RRT对于保守治疗无效的患者至关重要，通过体外循环清除水份有助于减轻容量超负荷及肺水肿患者恢复心功能。间歇性单纯超滤（IUF）程序类似于传统血透，依靠血循环和超滤隔室的压力差清除水份，但并不进行透析。AHA及ESC指南均指出：心衰患者应用静-静脉单纯超滤的指征是：药物治疗无效的顽固性充血，特别是使用双倍剂量袢利尿剂及多巴胺仍无足够尿量并存在肺水肿者。
IUF的优点：液体清除后可缓解症状，改善气体交换，改善心功能，打破恶性循环，从而升高血压，减轻肾静脉淤血，改善肾脏血流动力学及尿量，增加钠清除，降低电解质紊乱风险，减少神经激素激活，减少心衰相关的再入院及缩短住院时间。
IUF的缺点：短期清除大量水分可能出现血流动力学不稳定，需要中心静脉插管，需要抗凝，体外循环并发症，缺少相应指南（如患者群、适应症、起始及终止时间，超滤率/超滤量），缺乏长期预后数据以及成本高。
PD在心衰患者的应用
PD治疗在清除患者过多的水钠同时（艾考糊精更佳）还可纠正因肾功能下降导致的代谢紊乱。有限的PD治疗心肾衰竭安全性及有效性经验提示PD可作为此类患者的一种选择。PD依赖腹透液形成的渗透压持续超滤，低血压风险小，可避免组织器官缺氧及肾损伤，较IUF更好的保护残余肾功能。PD钠清除高于使用呋塞米后尿排钠；
心衰患者居家PD可减少医疗支出、改善生活质量。对于残肾功能较好者，夜间APD或夜间单次艾考糊精交换即可维持容量平衡，且治疗处方可根据心衰严重程度而定。缺点是腹膜炎风险，但很低。尽管PD不能改变疾病的自然进程，或者可能不改善患者生存率， 这种居家治疗带来较低的住院率和医疗支出以及较好的生活质量，是其明显优势。由于PD用于HF患者经验有限，致使心脏病学会未将PD作为HF的治疗选择，未来需要较长随访期的RCT研究比较PD及IUF，确立PD可作为HF患者的恰当治疗。
结论
失代偿心衰合并CKD由于利尿剂抵抗导致治疗困难，血液透析超滤及PD可显著减轻患者体重，降低再住院，改善生活质量；PD突发低血压风险低，可更好的保护残肾功能，并且患者可居家治疗。
推荐理由
失代偿心衰合并CKD较为常见，晚期保守治疗难以见效，患者生活质量极差。利用超滤清除水分，尤其PD对于血压的影响低。居家特性为此类患者的后期治疗提供了很大的便利性并节省医疗资源、改善患者生活质量，值得临床进一步探究并应用。
【文献出处：Goumenos DS, et al. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2016 Nov 1;37(2-3):43-47.】
推荐三：PD早期发生透析相关感染的危险因素有哪些？
Risk Factors for Early-Onset Peritonitis in Southern Chinese Peritoneal Dialysis Patients
背景和目的：
腹膜透析相关性腹膜炎可导致约20％的技术失败和2-6％的患者死亡。早期腹膜炎被证实与早期技术失败的风险较高相关。然而PD治疗前3个月内的腹膜透析相关性腹膜炎的文献不多；
本研究旨在调查与PD早期发生的腹膜炎相关的危险因素。
方法：
回顾性观察中山一院2006年1月1日至2013年12月31日间的1,690例PD患者。随访至患者死亡、肾移植、转透析模式或者转到其它中心，随访截止到2014年12月31日；
根据腹膜炎首次发生时间，分为早发性（PD治疗≤3个月）腹膜炎和迟发性（>3个月）腹膜炎。 收集基线人口统计学、临床、实验室数据及腹膜炎发作情况。使用Logistic回归模型评估与早发性腹膜炎相关的风险因素。
结果：
在1,690例PD患者中，503例（29.8％）患者至少发生过1次腹膜炎，118例（7.0％）患者在头3个月内发生第一次腹膜炎。多因素Logistic分析显示，高体重指数（BMI）（p = 0.034），低白蛋白血症（p = 0.017）和导管出口部位感染（p <0.001）是与早发性腹膜炎独立相关的风险因素；
与晚发性腹膜炎患者相比，早发性腹膜炎患者的整体腹膜炎发生率更高（0.76 vs 0.38 /患者年，p <0.001），技术生存率更差（p<0.001），而患者生存率在长期随访期间两组之间没有显著差异（p> 0.05）。
结论：
高BMI、低白蛋白血症和导管出口部位感染是与PD患者早发性腹膜炎相关的风险因素。
推荐理由：
本大规模队列研究得出早发性腹膜炎相关的风险因素，积极预防前3个月内的腹膜炎发生，会减少整体腹膜炎发生率并改善患者技术生存率。
【文献出处：Wu H, et al. Perit Dial Int. 2016 11-12;36(6):640-646.】
推荐四：腹膜炎是PD患者心血管死亡的危险因素吗？
Peritonitis as a risk factor for long-term cardiovascular mortality in peritoneal dialysis patients: the case of a friendly fire?
背景和目的：
目前尚缺乏腹膜透析患者腹膜炎对其长期非感染性死亡率的影响。本研究的目的是从一个大型PD队列研究中分析腹膜炎对长期心血管死亡率的影响。
方法：
该分析基于巴西全国前瞻性队列研究2004年12月至2011年1月（BRAZPD II）的数据，接受PD治疗至少90天的成人患者全部纳入本研究。主要终点为发生腹膜炎30天后的心血管死亡。
结果：
5,707例患者总共发生2,405次腹膜炎（发生腹膜炎的患者中48％为男性，44％合并糖尿病，73％合并高血压）；
相对于无腹膜炎的患者，1次腹膜炎经历的患者发生远期心血管死亡风险比增加了22％（HR1.22; Cl95％: 1.01-1.47）；
校正后的心血管死亡风险显示，发生腹膜炎的次数与患者生存呈负相关：发生2次腹膜炎（HR1.78; CI95％1.31-2.42）、3次腹膜炎（HR2.81; CI95％1.83-4.32）和4次腹膜炎（HR3.84; CI95％2.01-7.32）后患者心血管死亡风险逐步增高。
结论：
腹膜炎是心血管死亡的独立预测因子，并且腹膜炎的次数与该风险上升密切相关。
推荐理由：
尽管腹膜炎导致的直接死亡不足5%，但其远期影响可能对患者的预后更为重要。本文为首个研究证明腹膜炎对PD患者心血管死亡率的影响，表明急性炎症和心血管事件之间的联系。
【文献出处：Pecoits-Filho R, et al. Nephrology (Carlton). 2016 Dec [Epub ahead of print]】
推荐四：腹膜炎是PD患者心血管死亡的危险因素吗？
Peritonitis as a risk factor for long-term cardiovascular mortality in peritoneal dialysis patients: the case of a friendly fire?
背景和目的：
目前尚缺乏腹膜透析患者腹膜炎对其长期非感染性死亡率的影响。本研究的目的是从一个大型PD队列研究中分析腹膜炎对长期心血管死亡率的影响。
方法：
该分析基于巴西全国前瞻性队列研究2004年12月至2011年1月（BRAZPD II）的数据，接受PD治疗至少90天的成人患者全部纳入本研究。主要终点为发生腹膜炎30天后的心血管死亡。
结果：
5,707例患者总共发生2,405次腹膜炎（发生腹膜炎的患者中48％为男性，44％合并糖尿病，73％合并高血压）；
相对于无腹膜炎的患者，1次腹膜炎经历的患者发生远期心血管死亡风险比增加了22％（HR1.22; Cl95％: 1.01-1.47）；
校正后的心血管死亡风险显示，发生腹膜炎的次数与患者生存呈负相关：发生2次腹膜炎（HR1.78; CI95％1.31-2.42）、3次腹膜炎（HR2.81; CI95％1.83-4.32）和4次腹膜炎（HR3.84; CI95％2.01-7.32）后患者心血管死亡风险逐步增高。
结论：
腹膜炎是心血管死亡的独立预测因子，并且腹膜炎的次数与该风险上升密切相关。
推荐理由：
尽管腹膜炎导致的直接死亡不足5%，但其远期影响可能对患者的预后更为重要。本文为首个研究证明腹膜炎对PD患者心血管死亡率的影响，表明急性炎症和心血管事件之间的联系。
【文献出处：Pecoits-Filho R, et al. Nephrology (Carlton). 2016 Dec [Epub ahead of print]】