Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇是来自国内的DOPPS研究，讨论了行“2次/周”血液透析的患者特征；第二篇介绍了加拿大学者的研究，对比不同的腹膜透析开始时机对患者生存率的影响；第三篇分享了来自英国的经验，提示更加严格的水盐控制能给腹膜透析患者带来的额外获益；第四篇是加拿大的经验总结，证实HD起始的PD治疗会影响到PD的技术生存率。
推荐一：2次/周的血液透析频率是否能够达到充分透析？
Two-times weekly hemodialysis inChina
背景和目的：
肾脏替代治疗在中国发展迅速，2次/周的血液透析较为普遍，但国内有关这种透析频率的相关数据还非常有限；
使用中国DOPPS研究中的横断面数据，描述接受2次/周HD患者的人口学、社会和临床特征，并与其它国家DOPPS研究数据进行了比较。
研究方法：
大规模、多中心的横截面研究；
中国DOPPS研究方案于2011年开始实施，共有来自北京、广州和上海45家血透中心的1,379例患者参与此研究；中国的数据与核心DOPPS国家（澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、意大利、日本、新西兰、西班牙、瑞典、英国和美国）2009-2011年间共11, 054例患者数据进行比较；
将患者分成3次/周和2次/周组，使用Logistic回归和线性回归来描述透析频率与患者特征、治疗状况和生活质量的相关性。
结果：
DOPPS研究中，中国的HD人群比其它国家更年轻、女性患者比例更高、ESRD原发病中糖尿病患者所占比例更低；
2次/周的透析频率在中国患者中占26%，而这个数据在其它国家仅为0-4%。中国患者标准化Kt/V更低（2.01），而其它国家在2.12-2.27之间。中国HD患者标准化Kt/V<2.0者达43%，DOPPS的其它国家为14-25%；
与3次/周透析组（982例）相比，2次/周组（304例）的患者中女性更多、透析时间更短（23%的患者透析时间<1年）、社会经济状况较差、医疗保险报销比例较低，并且较少合并糖尿病和高血压。2次/周组患者单次治疗时间更长、标准化Kt/V值更低。但与3次/周透析组相比，生活质量评分相似。
结论：
国内目前2次/周的透析频率仍较为普遍，尤其在HD刚开始、合并症较少和经济状况较差的患者中更为常见。2次/周和3次/周的HD患者相比，生活质量评分并无差异。
推荐理由：
数据来源于北、上、广，反映了中国主要城市血透情况和患者特征，为发展中国家患者使用低频率透析提供参考。
推荐二：腹膜透析的开始时机是否会影响到患者的生存率呢？
Timing of Peritoneal Dialysis Initiation and Mortality: Analysis ofthe Canadian Organ Replacement Registry
背景和目的：
已有一些观察性研究揭示出了HD患者较早开始透析与患者死亡率增高相关。PD患者中此类研究较少。尽管随机对照设计的IDEAL研究显示透析时机与临床预后不相关，然而此研究透析早或者晚的两组之间实际残肾功能差异较小，使研究结果不具备足够的说服力。
本研究分析了近年来PD起始治疗时间的变化趋势，尝试寻找影响透析开始时机的流行病学因素，并且评估透析开始治疗的时间与死亡率之间的相关性。
研究方法：
回顾性队列研究；
选取2001-2009年间加拿大器官移植登记系统中的8,047例记录透析开始时首次肌酐数据的腹透新患者。利用开始透析治疗前最后一次评估的肾小球滤过率（eGFR），将患者分为早透析组（eGFR >10.5ml/min/1.73m2）、中透析组（eGFR：7.5-10.5ml/min/1.73m2）和晚透析组（eGFR <7.5ml/min/1.73m2）；
采用比例分段指数的生存模型比较三组的早期和总体死亡率，观察终点为患者的死亡时间。
结果：
从2001至2009年间，早透析治疗的比例从29%增加到44%；
与晚透析组相比，早（校正HR，1.08）或中（校正HR，0.96）组的总体死亡率并不高；
但是按照年度来分析，相对于晚透析组，早透析组患者在PD开始后的第一年内死亡风险显著升高（校正HR，1.38），但1年后这种差异消失。
结论：
患者开始进行腹膜透析治疗时的GFR值越来越高。这和很多观察性研究评估血液透析的情况正相反，较早开始腹膜透析的患者死亡率并没有增加。
推荐理由：
本文是迄今为止最大样本量的评估PD开始时机和死亡率相关性的研究。不同于IDEAL的随机对照设计，此文仅为回顾性队列研究。尽管如此，由于其覆盖了研究期间有记录的所有腹透新病人，使本文的临床应用价值更高、说服力更强。
推荐三：腹膜透析患者是否需要更为严格的水盐限制呢？
A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of a cognitive behaviouralgroup approach to improve patient adherence to peritoneal dialysis fluid restrictions: a pilot study
背景和目的：
腹膜透析（PD）要求患者主动限制液体摄入，但是PD患者对于水分控制的依从性较差，对此也没有特殊的干预方式被进行研究；
本研究试图了解已经在HD患者中使用的认知行为疗法（CBT干预）是否能够提高PD患者对水分控制的依从性（液体摄入项目，LIP）。
方法：
15例水分控制差的PD患者被随机分配到干预组（IG）或推迟干预组（CG）。研究共进行21周，有5个数据收集点：T1（基线）、T2（IG组干预后/CG组标准治疗后）以及T3（两组均接受标准治疗后）、T4（IG组标准治疗后/CG组干预后）、T5（两组均接受标准治疗后）三个随访点。研究包括一个RCT阶段（T1–T3）和一个纵向分析阶段（IG组T1、T2、T3；CG组T3、T4、T5）；
干预的内容包括教育干预、认知干预及行为干预（下表）。目的是协助患者进行液体的自我管理。
结果：
RCT阶段和纵向分析阶段在体重减轻方面均无显著性差异；
RCT分析阶段，在干预后分析的观察点，IG组和CG组之间的收缩压出现了显著的差异（P=0.011），但与研究假设相悖，LIP在降低IG组的血压方面似乎无效。
纵向分析阶段，在第6周的随访中观察到了水肿减轻方面的显著差异（P = 0.031）。干预后，IG组在心理幸福感、生活质量和健康获益方面观察到了积极和明显的变化。
结论：
研究揭示了LIP（液体摄入项目）对促进患者心理幸福感、生活质量和健康获益方面起着积极的、显著的作用。但作为液体摄入的粗略衡量指标，体重则无显著的改变。但在给予以CBT为基础的干预后，观察到了水肿的显著减轻。
荐理由：
如何进行良好的容量控制对于PD患者而言是一个永久的话题，本文提供了一个可以尝试的方法，供临床借鉴。
推荐四：HD起始的PD治疗是否会影响到腹膜透析患者的技术生存率？
The impact of transfer from hemodialysis on peritoneal dialysis technique survival
背景和目的：
有相当比例的ESRD患者都是以血液透析（HD）作为起始透析方式，然后逐渐过渡到腹膜透析(PD) (“PD-switch”)；
通过与PD起始透析治疗的患者(“PD-first”)相比，了解“PD-switch”组患者的腹膜透析技术失败风险(TF)和死亡率。
方法：
使用加拿大器官移植登记系统的数据，比较了“PD-first”与“PD-switch”患者在透析第一年的PD技术失败风险；
根据“PD-switch”患者接受HD过渡治疗的时间分为三组：0-90天；91 -180天；
181 -365天，每组分别与“PD-first”患者比较PD技术失败和死亡的风险。
技术失败的定义为患者转至血透超过90天。如果患者在转至血透90天内发生死亡或者移植将作删失处理。
结果：
2001-2010年，共有9,404例患者选择PD作为起始肾脏替代治疗方式，其中3,757例患者HD起始后过渡到PD治疗；
多变量分析经校正后，相对于“PD-first”患者，“PD-switch”患者的PD技术失败风险较高（校正风险比AHR 1.37)，尤其是在从HD过渡到PD后的第一年技术失败风险更高(AHR 1.51)；
接受HD治疗的时间长短与随后发生PD技术失败的风险之间无联系；
“PD-switch”亚组分析中，各组的死亡率均高于“PD-first”患者。
结论：
相对于选择PD作为起始肾脏替代治疗的患者，那些选择HD作为起始替代治疗后再过渡至PD治疗者，有着更高的PD技术失败风险和死亡风险，而且在过渡到PD后的第一年内这些风险是最高的。
推荐理由：
我国“次优透析起始”的ESRD患者为数不少。因此，加强患者透前教育，初始治疗时选择合适的替代治疗方式对改善ESRD患者的预后尤为重要。
以上四篇文献出处：
[1]Bieber, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online December 8, 2013.
[2]Jain, et al. Am J Kidney Dis. Published online December 12, 2013.
[3]Hare, et al. Nephrol Dial Transplant. Published online December 1, 2013.
[4]Nessim, et al. Perit Dial Int. Published online December 1,2013.