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争议与共识：AKI 的肾脏替代治疗
Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus.
背景和目的：
1）AKI是危重患者常见的疾病，与高发病率和高死亡率相关。严重AKI患者，肾脏替代治疗是治疗的基石。
2）尽管这一领域取得了许多进展，但问题依旧很多。
3）从机制、模式、抗凝和拓展适应证多种角度回顾AKI的肾脏替代治疗。
主要内容：
1）血管通路对于RRT质量特别重要的决定因素。理想的导管直径是静脉直径的1/3，降低血栓形成。推荐超声引导的导管定位。
2）没有临床研究确定何时应用前或后稀释血滤，大部分还是基于地区的经验和倾向。建议FF低于20%。
3）危重症液体负荷与预后不良相关，意味着是RRT的主要适应证。尽管一些技术如生物阻抗分析，相对的血容量监测，还没有在ICU广泛应用，但可以帮助设定液体清除总容量和比例。尽管许多技术可以预测液体管理的反应（脉压变化或者被动抬腿），没有很好预测耐受液体清除的指标。
4）尽管早期开始RRT与获益相关不是很明确，避免或者延迟RRT与高的死亡率和医院/ICU的留驻时间相关。
5）何时下机，目前的实践建议在固定剂量CRRT时测量尿量和血清肌酐，用尿量和血清肌酐计算内源性肌酐清除率。
6）RCT和荟萃分析在患者生存率方面没有显示差异。证据不足的主要原因可能仍是研究人群的患者选择，排除了大多数的重症患者。
7）SLED的定义的争议，报道的时间从接近IHD的每日6小时，到接近CRRT的每日12小时以上。
8）推荐的持续治疗“正常的剂量”是20-30ml/kg/h 。观察报告并不意味着当高代谢状态或脓毒症的个体患者不能从高剂量中不能获益。
9）普通肝素(UFH)仍是最广泛应用的抗凝剂。与全身肝素比较，RCA较少出血，增加滤器寿命，减少输血率和抗凝III/血小板补充。RCA有潜在的抗炎效果。尽管KDIGO指南建议枸橼酸可以应用于没有禁忌的患者，其他的用肝素，有些人仍首选肝素，特别是RRT很少开展的单位，但是当患者出血高风险时用枸橼酸替换。当技术进步促进枸橼酸使用，预期使用会增加。
10）机器超滤比利尿治疗更好地清除单位容积的钠，更能解决液体超负荷，以致心血管功能更好地改善。RRT与ECMO技术结合可以帮助建立体内酸-碱平衡，降低升压药需求和通气压。CRRT是急性脑损伤首选方案，比间歇治疗更少引起颅内压增加。CRRT还与颅脑外伤后更好的维持脑血流调节相关。由于全身肝素有脑出血风险，倾向用RCA。此外，枸橼酸由于其对星形细胞和氧化磷酸化的作用，缓解缺氧神经元损伤从而具有神经保护作用。
结论：
1）危重患者经常演变成多器官功能衰竭。新的体外治疗设计成超越肾脏适应证的支持治疗；
2）在不久的将来，体外设备的研发将导致多器官支持治疗的革新，因此综合性的替代或者至少支持可以同时提供到多器官。
3）连同技术进步，协会水准，人员培训，操作者对于危重肾病的知识需要提高，最优化RRT应用的安全性和有效性。
推荐理由：
AKI 是危重患者高发生率高死亡率的疾病。严重AKI 患者，肾脏替代治疗是治疗的基石。Ronco教授以及众多业界意见领袖对于 AKI 的肾脏替代治疗的目前存在的共识与争议进行了梳理，对于争议的话题提供了临床可实践的建议，并指明了将来的研究方向。