重点推荐
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇文章观察到尽管PD的使用率和临床预后在不断改善，但仍面临巨大挑战。如何提升医患信心、实现PD的最佳应用、创新化PD发展方式，美国学者的综述带我们一起去探寻。第二篇土耳其的横断面研究发现，肾酶与心外膜脂肪组织（EAT）及左室肥厚（LVH）无关，但与炎症密切相关，有望明确肾酶在ESRD患者心血管疾病发生中的作用。第三篇来自美国的研究（N=75），发现保钾利尿剂对维持性腹透患者正常血钾水平与口服补钾药物同样有效。第四篇来自国内的横断面研究探讨社会支持和家庭环境与PD患者认知功能之间的关系。
推荐一：如何实现腹膜透析治疗的最佳临床应用？
Changing Landscape for Peritoneal Dialysis: Optimizing Utilization
背景：
美国健康保健系统的关注点正在从保健系统能够提供的体量和盈利率转到患者预后上。不同于关注体量，价值导向的新支付模式更关注成本控制、治疗质量和预后衡量。推动美国健康保健系统走向以价值为导向的支付系统的原因包括：越来越无法支撑的医疗成本；既往标准的医疗付费催生治疗规模不断扩大，而并非实现最大价值；各利益相关方极力推进以及联邦政府的大力支持；
在控制成本和改善预后方面，未来仍然会继续推进。为此，医生的临床实践将需要重新计划，他们需要更加关注以居家治疗为主的慢性病治疗模式；
Medicare 中 20% 的慢性病患者，占用了 80% 的医疗资源。作为价值导向支付系统的必然结果，肾脏病一体化治疗的采用将使得我们越来越关注患者预后和成本控制。本综述将重点关注居家透析发展史，特别是腹膜透析对透析治疗模式选择的影响。改善 PD 预后需要特殊的考虑和专门的行动，如果将这些创新点应用在 PD 实践中，将会增加医生和患者对居家透析的信心。
历史展望：美国居家腹透的发展
2016 USRDS 年度报告的最新数据显示，2013 年全美有 117, 162 例 ESRD 患者开始替代治疗，只有 10, 562 例起始采用 PD 方式。相比较，有 103,382 例进入中心血透。截止 2013 年年底，共有 408,859 例 ESRD 患者接受 HD 治疗（90%），同时期有 45,258 接受 PD 治疗（9.9%）。从 2002 到 2012 年，居家血透（HHD）的患者比例增长了 35%，但仍然占替代治疗的少数；
截止目前，虽然居家透析患者的比例在不断增加，大量的患者仍然接受中心血透（88%）。
CKD 患者转变到 ESRD 患者的管理：肾脏病临床实践需要注意的事项
PD 发展的实践障碍如何克服？
肾脏一体化治疗策略下替代治疗方式选择的定位
全美范围内，给予新 ESRD 患者更广泛的透前教育仍存在较大障碍。除过医疗保险对教育实践的覆盖不足外，还有其他的一些原因，例如临床医生可能没有大量的时间对患者在办公室进行教育；大的透析中心可能并未完全遵从肾科临床实践进行教育计划，他们自身可能都没有系统的培训计划；办公室的短时间培训仍显不足；对 PD 信心的不足导致患者和家属无法就此方式进行有效的探讨，还有就是血透中心护士对居家透析方式的偏见可能对 PD 的增长也会产生不利影响。
ESRD 患者成功准备的组成要素
A 患者和治疗提供者需充分理解，对疾病的管理不足会导致死亡率的增加
B 健全基础设施，整合患者的医疗信息和随访记录，以便电子化共享
C 共享治疗计划和风险责任
D 个体化的患者治疗方案
E 基于生存时间最大化排序的肾脏替代治疗的综合评估
推动居家 PD 方式增长的可能因素：
保护残肾：残余肾功能被证实能够影响 PD 患者的存活率，PD 对保护残肾和部分抑制左室重构具有积极影响；
渐进性腹膜透析：渐进性 PD 被证实能够保护残肾，并且能够改善生活质量，降低治疗负担；
紧急起始计划：考虑到中心静脉插管行紧急 HD 可能造成的感染及死亡率增加风险，紧急起始的腹膜透析治疗已近越来越引起广大临床医生的注意，并且已有研究证实了这种治疗方式的安全性、增加患者的存活率以及相当满意的技术生存率。
优化 PD 管道置入方式；
改善 PD 治疗的技术生存率；
预防和治疗腹膜炎；
降低住院率和再入院率；
PD 的发展仍然需要创新驱动：PD 发展的创新点应该聚焦在：重新设计目前的自动化 PD 治疗平台；在患者透析方式选择上给予精细化的治疗模式项目；整合资源，使得健康服务提供商能够将居家治疗真正的扩展到患者家中；开发跟踪和分析高危患者数据的技术解决方案；整合电信/电子健康资源降低各方负担；关注重点区域的患者以提高患者的技术生存率；通过互动以提升患者居家管理肾脏病的信心及兴趣。
推荐理由：
为推动 PD 增长，需要对「PD 为何是首选的替代治疗方式？」和「如何延长 PD 的治疗时间？」进行持续关注。无论是新增或者是破坏性的创新，都有可对「如何最佳的管理 ESRD 患者的居家 PD 治疗？」进行重新定义。
【文献出处：Schreiber MJ Jr, et al. Semin Dial. 2017 Feb 1. [Epub ahead of print]】
推荐二：PD 患者血清肾酶升高与心血管疾病风险相关吗？
Increased serum renalase in peritoneal dialysis patients: Is it related to cardiovascular disease risk?
背景和目的：
肾酶是一种由肾脏分泌的具有单胺氧化酶活性的酶，能降解循环中的儿茶酚胺，调节心功能和血压，是提示慢性肾脏病患者心血管并发症的新机制。
研究发现血清肾酶水平随着肾功能减退逐渐升高，在 ESRD 行 HD 或 PD 治疗患者中显著升高。另外已发现心外膜脂肪组织（EAT）与透析患者的心血管疾病（CVD）相关，可能与 EAT 分泌的促动脉粥样硬化和促炎症因子有关；
本研究旨在评估 PD 患者血清肾酶水平与 EAT 厚度和其他 CVD 危险因子的关系。
方法：
包括 40 例 CAPD 患者（Kt/Vurea>1.7）和 40 例健康对照者的横断面研究，年龄性别分别进行匹配；收集患者的人口统计学资料，所有受试者进行血压和人体测量（身高、体重）、静脉抽血（常规、生化、肾酶）；
左室肥厚（LVH）及 EAT 厚度的测量，所有受试者进行彩色多普勒超声心动图检查。
结果：
血清肾酶水平： 中位值 PD 患者显著高于对照组 [176.5（100-278.3）vs 122（53.3-170.0）]，差异有统计学意义）ng / ml]（p = 0.001）；
肾酶与 C 反应蛋白呈正相关（r = 0.705，p<0.001）；肾酶与 RRF 呈负相关（r =-0.511，p = 0.021）；肾酶与 EAT 厚度或左室质量指数（LVMI）无关；
两组 EAT 厚度和 LVMI 之间均存在强相关性（r = 0.848，p<0.001 和 r = 0.640，p<0.001）。
结论：
本研究表明肾酶与 EAT 厚度或 LVH 无关，但是与炎症密切相关。优化血清肾酶及其活性的测定方法可以明确肾酶在 ESRD 患者心血管疾病发病的作用。
推荐理由：
已有研究发现 EAT 与透析患者的心血管疾病（CVD）相关，而肾酶具有单胺氧化酶活性，被认为是 CKD 心血管并发症发生的新机制。这两者之间有无联系、肾酶是否通过 EAT 起作用？本文给出了明确答案。
Clinical Utility of Potassium-Sparing Diuretics to Maintain Normal Serum Potassium in Peritoneal Dialysis Patients
背景和目的：
低钾血症是的终末期肾病维持性腹膜透析（PD）患者一个不可回避问题，并且其增加罹患腹膜炎和心血管疾病的风险，然而口服补钾药（氯化钾）口感差，影响患者长期依从性。
一些研究发现保钾利尿剂（KSD）（安体舒通，阿米洛利）具有很好的患者耐受性，已经证实了其在 HD 患者中的生存获益；
探讨口服保钾利尿剂（KSD）是否能够维持 PD 患者的正常血钾水平。
方法：
横断面观察性研究，密西西比州 JMM 居家透析中心自 2004 年 3 月至 2015 年 6 月期间稳定腹透超过 6 个月、年龄大于 18 岁的患者；
收集 PD 患者的人口统计学，基础疾病、生化指标（白蛋白、血钾、血清铁、钙、磷等）、治疗信息（口服补钾药、利尿剂、ACEI\ARB 药物、ESA 药物的剂量）等。
结果：
共纳入 75 例 PD 患者的资料，入选患者的中位年龄数为 49.2 岁，男性占 42.8%，BMI 29.5 kg/m2。非裔 73.3%、48% 患有糖尿病、平均透析龄 28.2 月、平均 Kt/V 2.12 ±0.43、Ccr73.5±33.6L/week/1.73m2、每日透析剂量 10.8L、平均残余尿量 440 ml，无尿患者占 30.6%；
三个月平均血钾 4 ± 0.5 mmol / L，36% 的患者口服补钾药物（20 mmol/日），41.3% 患者使用保钾利尿剂（螺内酯：25-200 mg /日、阿米洛利：5-10 mg /日）；
血钾与每周 Kt / V（p = 0.039）和 PD 透析龄（p = 0.018）呈正相关，与 PD 透析模式、日交换量、残余尿量、使用利尿剂、ACE 抑制剂/ARB 使用无相关性；
Pearson 相关检验中，保钾利尿剂的使用与口服补钾药物使用（p <0.0001）以及和氯化钾剂量 (p <0.0001）均具有强负相关, 即保钾利尿剂的使用与可减少口服补钾药的使用。在保钾利尿剂使用下，可减少使用 ACEI / ARB 药物剂量（p = 0.004）。
结论：
本研究证实保钾利尿剂在 PD 患者中对维持正常血钾是有效的，并显著减少了对口服补钾药物的使用。
推荐理由：
虽为非裔居多的小样本、横断面、观察性研究，但证实了保钾利尿剂对维持 PD 患者血钾水平的有效性，为口服补钾药不耐受的 PD 患者提供了新的可选方案。
【文献出处：Fülöp T, et al. Perit Dial Int. 2017 Vol. 37, pp. 63–69.】
推荐三：社会支持和家庭环境会影响 PD 患者的认知功能吗？
Association of Social Support and Family Environment with Cognitive Function in Peritoneal Dialysis Patients
背景和目的：
认知障碍（CI）是腹膜透析（PD）患者的常见并发症，并且预示着 PD 患者的高死亡率。本研究旨在分析社会支持和家庭环境与 PD 患者认知功能的关系。
方法：
这是一项来自北京大学第一医院和哈尔滨医科大学第二附属医院 PD 患者的横断面研究；
使用改良的简易智能测验（3MS）评估患者的整体认知功能，用 Trail Making Test A 和 B 评估患者的执行功能，用可重复性成套神经心理状态测验评估其他认知功能。用社会支持量表评估社会支持，用家庭环境量表（中文版，FES-CV）来衡量患者的家庭环境状况。
结果：
本研究共纳入 173 例患者，其中 CI 和执行功能障碍的患病率分别为 16.8% 和 26.3%；
Logistic 回归分析发现，经协变量校正后，整体社会支持得分高（OR = 1.09，1.01〜1.17，P = 0.027）和主观社会支持得分高（OR = 1.13，1.02〜1.25，P = 0.022）预测患者 CI 的患病率更高；
FES-CV 维度分析发现，即时记忆能力强与延迟记忆显著相关；
此外，成就导向分数较高与语言技能较差显著相关。
结论：
研究结果表明社会支持与 PD 患者的认知功能呈负相关，并且家庭环境的一些维度与患者认知功能部分领域显著相关。
推荐理由：
来自国内的横断面研究提示了社会支持和家庭环境与 PD 患者认知功能之间的关系，提醒临床工作者需要关注 PD 患者的认知功能变化。