重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐2篇文章。第一篇来自中华医学会肠外肠内营养学分会新发布的关于成人补充性肠外营养的中国专家共识，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，形成《成人补充性肠外营养中国专家共识》，为国内临床营养实践中SPN的规范化和标准化提供参考意见。第二篇来自意大利研究者Paolo的综述，探讨了如何在危重症患者中应用和管理肠外营养治疗，包括肠外营养治疗的安全性、临床关注的与肠外营养有关的主要并发症的原因分析及应对措施。
推荐一：成人补充性肠外营养中国专家共识
Supplemental parenteral nutrition ( SPN ) in Chinese adult
背景：
补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）是指肠内营养（enteral nutrition，EN）不足时，部分能量和蛋白质需求由肠外营养来补充的混合营养支持治疗方式。合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。但目前有关SPN的给予时机、剂量以及途径等问题，国内外研究结果尚不统一，不同国家或学会对于SPN支持治疗的推荐意见也不尽相同。
推荐意见：
SPN的给予对象：需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或避免负氮平衡和喂养不足的发生，可改善患者的临床结局。临床上许多重症患者由于疾病或治疗的原因，不仅早期EN难以实施或肠道耐受性差，而且绝大部分重症患者在ICU的大部分时间内，单纯使用EN支持难以满足机体对能量和蛋白质的需求，容易造成机体能量和蛋白质的不足。目前，临床上在EN不能满足患者的能量和蛋白质需要时，通过PN提供不足部分的能量及蛋白质已得到临床认可。但值得注意的是，临床上实施SPN应注意避免过度喂养。过度喂养与喂养不足一样，都会增加感染等并发症的风险。
SPN的给予时机：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低营养风险患者，如果EN未能达到60%目标能量及蛋白质需要量超过7d时，才启动SPN支持治疗。NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养风险患者，如果EN在48~72h内无法达到60%目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。共识指出：合理的SPN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定，对于高风险患者，推荐早期给予SPN支持治疗，可以取得较理想的疗效；而对于低风险患者，无需尽早SPN。另外，对于那些肠道功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行营养支持者，则应尽早实施PN，其不属于SPN范畴。
SPN的给予剂量：应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导SPN的实施，补充EN的不足，共同达到机体能量和蛋白质的实际需要量。SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加EN量的同时应逐渐减少SPN的用量，并努力恢复到口服饮食。大量的临床研究显示，SPN支持的供给量应补充EN的不足，危重患者能量摄入量至少要达到机体能量和蛋白质实际需要量的80%~85%以上，才能获得理想的临床结局。蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2~2.0g.kg-1d-1，而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。
SPN的配方成分：SPN的配方应根据机体代谢特点及EN的实施效果而定，结合EN的摄入量来计算SPN所需的能量及蛋白质供给量。SPN应尽可能给予足量的所有必需的营养物质以满足机体代谢需要，且为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢和利用，应采用全营养液混合（total nutrient admixtrue，TNA）或称为全合一（all-in-one，AIO）方式将各种营养物质混合后输注。临床研究表明，中长链脂肪乳剂、含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反应及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，因而是更理想的能源物质。
SPN的给予途径：SPN支持途径的选择应根据临床具体情况而定，可选择中心静脉或经外周静脉的中心静脉置管（PICC）途径，也可通过周围静脉途径给予。选择肠外营养支持途径应考虑患者疾病及凝血功能状况、肠外营养混合液的渗透压、PN支持持续时间、穿刺部位血管的解剖条件、穿刺操作者的技能以及导管维护与护理的技能。
总之，SPN本身只是营养支持治疗的一种手段，无优劣之分。合理的SPN支持治疗能改善患者的临床结局。临床实践中，SPN的实施需要综合考虑EN供给量、机体代谢状态和疾病严重程度等，选择合适的输注途径，遵循个体化原则，以使患者最大获益。
推荐理由：
本共识是国内第一份关于SPN的专家指导性意见。在肠外营养的临床实践中，关于SPN支持治疗的对象、时机、剂量、途径等均存在种种争议，该共识的发布，无疑填补了国内该治疗领域无SPN相关专家共识的空白，为临床医生实施SPN支持治疗提供了具有实操性的建议。
【文献出处：中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华胃肠外科杂志. 2017, 20(1): 9-13.】
推荐二：危重症患者肠外营养支持治疗的管理
Management of parenteral nutrition（PN）in critically ill patients
背景和目的：
大量研究证明，营养不良可导致危重症患者不良的临床结局。
关于何种营养输注方式或途径可带来更好的临床结局和更少的并发症的争论一直不断。本文将就 PN 在危重症患者中应用的三个问题进行讨论：1. 如何安全实施 PN？2. 消除「PN 必有并发症」的「谬见」，阐述如何预防和管理以达到「接近零」的 PN 并发症；3. 关于危重症患者营养输注中一些有争议的问题。
肠外营养的安全性：
PN 相关并发症可因 PN 本身或者在其输注过程中发生。PN 输注错误包括输错患者、路径错误（中心或外周途径错误或者输液管路连接错误）及输注速率不当，其中速率不当是被文献中提及的较常发生的错误。
以上输注错误可致使患者发生潜在的严重代谢改变如高血糖或脂肪超载。但如果采取正确的 PN 输注方法可以最大程度的利用其优势并减少潜在并发症的发生。「全合一」输注方式不仅可以实现连续和稳定的宏量营养素输注，尤其是当所有的宏量营养素同时输注时，可以达到最理想的氮利用效果。
根据 ASPEN 指南，与配置型制剂相比，工业化多腔袋的「全合一」的输注方式有更多的临床优势且可以改善 PN 的输注安全性。有研究表明，三腔袋较单瓶或医院配制型制剂更经济，且可满足 95% 以上成人患者的营养需求，而配置型营养制剂会带来更高的血流感染和中央导管相关性血流感染的发生率。
另外应用 Y 型输液管路输注的静脉药物与 PN 的相容性也是影响 PN 安全性的重要因素。ASPEN 推荐应用输液管路过滤器，因其可减少由于微生物污染、空气栓塞、微粒及微量沉淀物对患者造成的的潜在伤害。
PN 并发症：
PN 相关并发症主要可分为三类：1. 代谢性；2. 感染性；3. 技术性。
代谢性并发症：危重症患者较常发生急性代谢性并发症如水平衡状态的改变、电解质紊乱及高血糖；其他较严重的代谢性并发症如 PN 相关的肝功能异常、代谢性骨病等比较少见，且多发生于长期应用 PN 的患者。
密切监测及早期发现是减少这一类并发症发生的有效措施，对于长期 PN 的患者，还应检查微量元素（硒、锌及铜）的缺乏状态及贫血的潜在原因（是否缺乏维生素 B12、叶酸、铁及铜）。另外，减少代谢性并发症的关键之处在于 PN 治疗开始即采取预防措施。
如降低 PN 制剂中的葡萄糖含量或者输注过程中添加短效胰岛素以减少高血糖的发生，本文作者也提出在其所在医院，在上述治疗中为防止低血糖发生，还应控制血糖不低于 8.3 mmol/L。
脂质成分本身引起的异常在危重症患者中通常比较少见。建议当甘油三酯水平超过 5 mmol/L（或>400 mg/dL）时，可减少脂肪乳的输注。
不同的脂质成分对于危重症患者临床结局的影响也是近年来争论的热点，一项前瞻性、多中心研究结果表明，接受含橄榄油和鱼油的脂肪乳剂的危重症患者机械通气时间和 ICU 停留时间更短。
另外，防止最严重的 PN 相关并发症-再喂养综合征（refeeding syndrome，RS）的关键措施为：每天密切监测血浆电解质水平、液体平衡及各器官功能，存在 RS 风险的患者应预防性补充磷并监测血磷水平，血钠及静脉液体应严格维持「零平衡」。
感染性并发症：虽然导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream，CRBSI）和中央导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infections）是 PN 治疗中最令人担忧和常见的并发症，但几乎均是导管相关性而与 PN 本身关系不大。
多个研究表明经外周置入中央静脉导管（peripherally inserted central catheters, PICCs）较中央静脉导管（centrally inserted central catheters，CICCs）在减少潜在并发症（主要指 BSI 及血栓）方面更有优势。
其他措施还包括选用中央血管通路装置用具包、合理选择管道出口位置等。目前已有报道通过合理的措施可使 CRBSI「零发生」成为现实。
技术性并发症：这类并发症多与置管操作不当有关，而与 PN 关系不大。根据 ESPEN 指南推荐，以下措施可预防中央导管相关性血栓形成：超声引导置管，血管通路选择满足患者需求的口径最小的导管且导管接头顶端置于上腔静脉与右心房之间。
肠外营养 VS 肠内营养：
虽然曾经 TPN 被认为是「危险」的治疗、PN 也因其价格高于肠内营养（enteral nutrition，EN）而被诟病，但事实上，对于危重症患者而言，PN 和 EN 都是相对便宜的治疗手段，特别是跟患者赖以生存的其他疗法相比较。
如果重症患者无法经口服获得足够的营养需求且胃肠道尚存在功能时，EN 确实优先推荐的方式。EN 虽有效且经济，但也常常因其存在相应的并发症（甚至存在致命性并发症-肺吸入）而并非像看起来那么容易实施。
多年来，将 PN 和 EN 作为竞争者看待、甚至有多个 Meta 分析和 RCT 研究拿两者做比较观察其对患者的益处，其实都是对于两种营养支持方式的误解。
给予何种方式营养支持，应根据患者的具体情况而定，危重症患者肠道不能耐受 EN 的情况并不少见，如果其病情发展为肠道功能异常或衰竭时，反而这些患者更能耐受 PN，PN 也更能满足患者的营养需求。
根据 2014 年 Harvey 等发表在《新英格兰杂志》上的大型 RCT 研究（包括 2400 例重症病例）结果：1. PN 组和 EN 组在不良事件发生率、感染并发症发生率及其他几个次要结果的对比中，没有显著差异；2. 即使规定两组热量摄入均等，但大部分患者最终没有完成目标摄入量。
作者总结为：1. 患者 30 天的病死率与早期营养支持途径无关；2. 跟 EN 相比，早期 PN 对于重症患者而言，既未表现出益处也并无害处。
总结：
当 EN 不适合或者不耐受时，PN 是有效且安全的，给予重症患者恰当的 SPN 治疗甚至还能减少院内感染发生、抗生素应用、机械通气时间及整个住院期间的花费。在病程中应密切评估其对 EN 的耐受性，逐步由 PN 过渡到 EN 对患者是有益的。
推荐理由：
本文从临床实践及客观的角度分析了 PN 在危重症患者中的应用和管理。首先，PN 相关的并发症并非很常见，无需夸大其危险程度；另外，感染和技术性并发症往往是导管相关性而非 PN 相关。当 EN 无法使用或耐受时，PN 支持治疗同样是有效和安全的。
【文献出处： Cotogni P. World J Crit Care Med. 2017; 6(1): 13-20.】