重点推荐：
Current Awareness本期重点推荐2篇文章。第一篇全美的队列研究发现，残肾功能下降与新发HD患者死亡率增加显著相关。第二篇美国学者的综述，汇总了关于透析及移植患者中HCV治疗情况的文献，展示了CKD患者中HCV感染的治疗进展，为改善此类患者的临床预后提供了参考意见。
推荐一：HD患者残余肾功能下降与死亡率有关吗？
Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients
背景和目的：
在ESRD患者中，残余肾功能（RKF）有助于实现充分的溶质清除，与患者健康及生存相关。在维持性透析患者中，即使很低水平的RKF仍有助于溶质清除，特别是蛋白结合溶质及中分子毒素，已证实在PD患者中残肾清除与患者生存的关联大于透析清除。但关于HD患者的RKF研究很少，一方面与既往误解有关，认为开始维持性HD后RKF快速下降，事实上如果使用标准的生物相容透析膜及碳酸氢根缓冲液，HD患者的RKF下降率可能与PD患者相似；另一方面，未能常规定期收集HD患者的尿液；
为此，我们设计了一个为期5年的大型全美队列研究，入选新发HD患者，以明确在开始HD时哪些临床因素可以预测保护透后1年RKF，并定量分析年度RKF变化与患者生存的相关性。
方法：
回顾性研究，入选2007.1.1-2010.12.31美国DaVita透析连锁中心初始HD患者，年龄≥18岁，透析时间≥60天，随访至2011.12.31，并测量基线及透析1年肾脏尿素清除率（CLurea）值。全因死亡，种族，医疗保险，透析通路类型，合并症及实验室变量数据等均从DaVita电子数据库导出；
用线性回归法确定年度RKF改变的预测因子；Cox回归预测暴露变量与全因死亡的关系。
结果：
基线人口统计学，临床及实验室特征：最终入选6538例HD患者，年龄62±14岁，男性占65%，非西班牙裔白人占56%，非西班牙裔黑人占25%，糖尿病患者占68%，基线肾脏CLurea中位数为3.4ml/min/1.73m2；
RKF年度下降预测因子：HD治疗1年后肾脏CLurea值较基线值显著下降(p<0.001)，肾脏CLurea中位数为2.1ml/min/1.73m2，年度变化为-1.1±2.8 ml/min/1.73m2，校正病例组合特征及基线值后，肾脏CLurea下降较少的因素包括：非西班牙裔白人，存在动脉粥样硬化性心脏病，基线较高的BMI、血红蛋白、白蛋白、钙校正，nPCR<0.8g/kg/d；而老年，糖尿病，存在充血性心衰，基线较高的肌酐、磷、iPTH、铁饱和度与肾脏CLurea迅速下降有关。使用全矫正模型结果一致，另外发现女性及高血清碳酸氢盐与肾脏CLurea快速下降显著相关。敏感性分析中动脉粥样硬化，nPCR及iPTH与年度肾脏CLurea改变无关；
1年RKF及患者生存：所有模型均显示肾脏CLurea较高的患者死亡率较低(p<0.001)；
年度RKF改变及患者生存：所有模型均显示年度肾脏CLurea改变与全因死亡显著相关，肾脏CLurea下降快者死亡风险高；
使用尿量作为另一种敏感性分析RKF指数：基线尿量中位数是900ml/d，1年后为650ml/d，年度改变为-240±610ml/d，影响尿量减少的因素与肾脏CLurea下降因素相一致。尿量较多者死亡率低(p<0.001)，所有模型均显示年度尿量改变与全因死亡显著相关，尿量减少快者死亡风险高。
结论：
本研究显示RKF下降（肾脏CLurea或尿量）与新发HD患者死亡率增加显著相关，未来将进一步验证保护HD患者RKF的临床获益，包括使用持续利尿剂及递增式HD。
推荐理由：
已广泛证实在PD患者中残肾清除与患者生存密切相关，但关于HD患者的残肾研究很少。本研究显示了残肾下降与新发HD患者死亡率增加显著相关，未来将进一步验证保护HD患者残肾功能的临床获益，以及如何更好的保护残肾功能。
【文献出处：Obi Y et,al.J Am Soc Nephrol. 2016 Dec;27(12):3758-3768.】
推荐二：KDIGO 为 CKD 患者的丙肝治疗给了哪些建议呢？
Increased Hepatitis C Treatment in Chronic Kidney Disease Patients
背景和目的：
丙型病毒（HCV）感染是血液透析（HD）和肾移植患者中常见的感染类型，且与病残率和死亡率密切相关。
相对于使用干扰素的治疗方案来说，直接抗病毒药物（DAAs）治疗效果（持续病毒应答，SVR）及耐受性较好。近期已有不少研究在探究此方案治疗 CKD 患者的突破性进展。
研究汇总：
肾小球率过滤（eGFR）＞30 ml/min/1.73 m2 的 CKD 患者都能使用所有注册过的 DAA 治疗。近期的一项 RCT 研究中，在 CKD4-5 期患者中（特别是 HD 患者），针对基因亚型 1 和 4，联合使用 100 mg 格拉普韦和 50 mg 艾尔巴韦每日 1 次口服的治疗方案，持续应答率大于 95%，耐受性与安慰剂相似；
系列病例报道显示，其他 DAA 药物在 HD 患者中也有很好的疗效和耐受性。肾移植患者中，以索非布韦为基础的治疗方案也在 2 个系列病例中显示出 100% 的应答率，患者耐受性也较好；
同样值得关注的是药物的相互作用，DAA 可能会影响包括钙调神经磷酸酶抑制剂在内很多药物的水平；
基于 HCV 可以被「治愈」的现状，已有报道使用 HCV 阳性的供体，这可能大大缩短患者移植的等待时间。
主要信息：
在肾小球滤过率大于 30 的患者中，所有批准过的 DAAs 药物均可使用；包括透析和移植患者在内的 CKD4-5 期患者 HCV 感染将被治愈；
CKD 患者 DAA 药物的选用应该基于 HCV 的基因型、病毒负荷、eGFR、合并用药情况、移植候选者以及合并症情况；
潜在肾移植受体（移植前后）丙肝的治疗时机应该与移植中心协商来决定。
推荐理由：
CKD 患者的 HCV 感染治疗已经取得了非常巨大的成就，大多数丙肝感染者有机会被治愈。这不但会降低血透患者中丙肝的发病率，透析中心正常患者 HCV 感染的风险也将大大降低。
【文献出处：Jadoul M, et al. Blood Purif. 2017;43(1-3):206-209.Epub 2017 Jan 24.】