重点推荐
Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：继去年发布了腹膜炎的预防和治疗指南后，ISPD 近期又更新了导管相关感染的指南，快去看看都有哪些新内容吧！第二篇：北大一院董捷教授团队的观察性队列研究，探索紧急起始腹膜透析机械并发症及相关的危险因素。第三篇：来自澳大利亚学者的研究，拟探讨腹膜透析置管术至开始治疗之间的最佳间歇时间。第四篇：美国的全国性研究，通过观察合并肝硬化的终末期肾病患者的生存率，探讨不同替代治疗方式之间的优劣与差异。
推荐一：关于 PD 导管相关感染的预防和治疗，2017 版更新有哪些新变化呢？
ISPD catheter-related infection recommendations: 2017 update
背景：
PD 导管相关感染是 PD 相关腹膜炎的主要诱发因素之一。预防和治疗导管相关感染的主要目的是预防腹膜炎的发生。ISPD 既往将预防和治疗导管相关感染的指南与腹膜炎的治疗指南合并出版。在 2016 年腹膜炎治疗指南已经更新之后，本推荐将主要聚焦在导管相关感染的诊治方面。
本推荐基于证据级别和推荐程度的 GRADE 方法来进行推荐。指南并不是完全适应于每种情况，每个中心应该基于实际情况，检视自身的感染类型、主要致病菌及药敏结果。尽管指南中的原则适用于多数儿科患者，但儿科医生应该基于最新的儿科治疗推荐制定具体治疗方案及用药剂量。
定义：
出口处感染被定义为导管-表皮接触处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑（未分级）。
隧道感染被定义为沿导管隧道出现临床炎症或超声检查有积液（未分级）。
感染率：
推荐应定期（每个 CQI 项目）监测导管相关感染的发生率，至少每年一次（1C）。
推荐使用次/年来记录导管相关感染的发生率（未分级）。
导管相关感染的预防：
导管植入：
推荐在导管植入前预防性使用抗生素（1A）。
在预防导管相关感染方面，没有任何一种导管植入技术被证明优于其他的植入术（未分级）。
导管设计：
没有一种特殊的导管设计被证实在预防导管相关感染方面优于其他导管（未分级）。
培训项目：
在患者和照料者培训方面，推荐遵循最新的 ISPD 指南（1C）。
实施 PD 培训的护理人员应具备合适的资质和经验（1C）。
局部抗菌剂和抗菌药物：
推荐每日导管出口处局部使用抗菌素乳膏或软膏（1A）。
在预防导管相关感染方面，没有任何清洁剂被证实是相对较优的选择（2B）。
出口处护理的其他方面：
推荐每次洗澡后进行出口处清洁，出口处清洁至少每周 2 次（1C）。
其他抗菌措施：
推荐在导管植入前进行鼻腔金葡菌携带者的筛查（2D）。
如果 PD 患者中发现鼻腔金葡菌，建议鼻腔局部使用莫匹罗星根治（1B）。
出口处护理：
在出口处存在感染时，推荐应该至少每日进行清洁（1C）。
经验性抗感染治疗：
推荐对出口处感染给予经验性口服适当的、覆盖金黄色葡萄球菌的抗生素治疗，例如耐青霉素酶类青霉素（双氯西林或氟氯西林）或第一代头孢菌素。但当患者之前已经有过感染病史、或为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植、或为假单胞菌感染，则应该分别将接受糖肽类、克林霉素或者给予合适的抗假单胞菌抗生素（1C）。
后续的抗感染治疗：
BD = 每天两次; TID = 每天三次; QID = 每天四次; BW = 体重。
监测和治疗时间：
推荐在出口处感染的患者中，都应至少给予有效抗生素治疗 2 周（假单胞菌除外）（1C）。
推荐由假单胞菌引起的出口处感染及隧道感染中，都应至少给予有效抗生素治疗 3 周（1C）。
导管移除及再植入：
推荐在未合并腹膜炎的难治性出口处或隧道感染的 PD 患者中，在抗感染治疗下，可以推荐在未合并腹膜炎的难治性出口处或隧道感染的 PD 患者中，在抗感染治疗下，可以在拔除导管的同时、重新植管并新建出口。难治性出口或隧道感染被定义为给予 3 周的合适抗生素仍治疗失败（1C）。
推荐在出口处感染向腹膜炎发展，或者同时合并腹膜炎的 PD 患者中拔除导管（2C）。
建议，在因出口处或隧道感染合并腹膜炎而拔管的 PD 患者中，至少应该在导管移除及腹膜感染症状完全控制后 2 周后再考虑重新植入。（2D）。
推荐理由：
腹膜透析相关感染的指南从 1983 年开始，每 5-6 年更新一次。在过去的这段时期内，腹膜透析在全球范围内发展迅速，高质量询证医学证据不断增加，基于这些证据的、有关 PD 导管相关感染预防和治疗的最新指引都在这了。
【文献出处：Szeto CC, et al. Perit Dial Int. 2017 Mar-Apr;37(2):141-154. 】
推荐二：紧急起始腹膜透析并发症的发生率如何？危险因素有哪些？
Urgent-Start Peritoneal Dialysis Complications: Prevalence And Risk Factors
背景和目的：
尽管 PD 具有一系列益处，但全球大部分尿毒症患者接受 HD 治疗。PD 利用不足一定程度上由于起始 PD 治疗时经验不足，特别是当患者出现严重尿毒症症状及容量超负荷时。紧急起始 PD（插管 2 周内开始 PD 治疗）近十年来受到关注，加速置管及 PD 治疗，可以为需要紧急透析的患者提供一种节约成本的治疗方法；
但同时不能忽略 PD 并发症，腹透液灌入引起腹腔内压力增高，导致腹壁解剖学并发症；操作及患者相关因素也可导致并发症。目前导管相关感染并发症已经明显下降，但导管功能障碍仍是 PD 技术失败的一个重要原因，缩短休整期与导管功能障碍发生风险增加相关，所以在紧急起始 PD 时需要特别关注这些机械并发症；
中国大部分慢性肾衰竭患者以紧急起始方式进入透析。该研究探索本中心行紧急起始 PD 治疗的患者腹壁相关及导管相关机械并发症的发病率及危险因素，本中心 PD 治疗按照标准化临床实践，因此我们主要聚焦患者相关的危险因素。
方法：
入选 2003.1-2013.5 紧急起始 PD 患者（插管后 7 天内透析），所有患者使用百特含糖腹透液，接受手工换液，至少每 3 个月随访一次；
对所有需要透析的 CKD5 期患者进行宣教，选择做 PD 的患者尽快安排置管，大部分经外科手术置管法插入双卡夫 Tenckhoff 直管，所有患者在插管 1 周内开始透析，有急诊透析指征患者插管当天即开始透析，灌注量由小剂量开始，逐渐增加至 2L 或最大耐受量。
早期并发症定义为插管 1 月内发生，腹压升高导致的腹壁并发症包括疝、胸腔积液、鞘膜积液、管周渗漏及皮下渗漏。导管相关并发症包括导管移位、网膜包裹及堵管。
结果：
患者特征及随访：共纳入 922 例紧急起始 PD 患者，平均随访 31.3 月，女性 474 人（51.4%），男性 448 人（48.6%），年龄 59.1±15.0 岁。糖尿病肾病 308 人（33.4%），肾小球肾炎 218 人（23.6%）。近半数患者在插管 1 天内透析。研究结束时 393 人（42.6%）死亡，107 人（11.6%）转 HD，10 人（1.1%）失访，332 人（36.0%）继续 PD 治疗；
并发症的发生率及特征：44 人（4.8%）发生腹壁并发症，发病率为 1.5/100 患者月，其中 55% 为疝，胸腔积液占 25%，其余依次为鞘膜积液、皮下渗漏及管周渗漏。其中 9 例发生在 PD 治疗 1 月内。21 人转 HD 治疗；
2010 年后纳入的 189 例患者中 18 人（9.5%）发生导管相关并发症，13 例（72.2%）堵管，4 例（22.2%）导管移位，1 例（5.6%）网膜包裹，均发生在 PD 治疗 1 月内，发病率为 2.5/100 患者月，17 人经保守或手术治疗后继续 PD 治疗，仅 1 例网膜包裹患者转 HD 治疗；
腹壁并发症危险因素： 经校正，男性及腹部手术史是腹壁并发症的独立危险因素；
导管相关并发症危险因素：经校正，年龄每增加 1 岁，并发症发生降低 5%。
结论：
大型队列研究发现，紧急起始 PD 对于合适的尿毒症患者是安全可行的，机械并发症发病率可接受，男性及腹部手术史是腹壁并发症的独立危险因素。
推荐理由：
目前关于紧急起始 PD 最大型观察性队列研究，由于 PD 治疗按照标准化临床实践进行，可以较客观的研究机械并发症相关的危险因素。研究提示在紧急起始 PD 治疗中，应该更加关注男性及之前有过腹部手术史的患者。
【文献出处：Xu D, Liu T, Dong J. Am J Kidney Dis. 2017 Mar 8】
推荐三：腹膜透析置管术后多长时间开始透析才最为合适呢？
A randomized controlled trial to determine the appropriate time to initiate peritoneal dialysis after insertion of catheter
背景和目的：
目前仍不清楚腹膜透析（PD）植管手术到开始腹膜透析治疗的最佳时间间隔。如果在导管植入后过早开始透析治疗可能会发生透析相关渗漏和感染。但尽早 PD 起始治疗可以降低患者病情加重时需要紧急血液透析的医疗成本；
本研究为随机对照试验，拟探讨导管植入到开始 PD 的最安全和最短时间间隔。
方法：
入选了 2008 年 3 月 1 日至 2013 年 5 月 31 日在皇家布里斯班妇女医院和罗克汉普顿医院进行 PD 植管术的所有患者；所有参与者被随机分为 3 组，按照 PD 植管术到开始 PD 治疗时间分为：组 1（G1）为 1 周时开始 PD 治疗，组 2（G2）为 2 周时开始 PD 治疗，组 3（G3）为 4 周时开始 PD 治疗；
在每组内按照所在医院和是否合并糖尿病分层。主要研究结果是 PD 开始 4 周内渗漏及 PD 相关感染的发生率。
结果：
总共纳入了 122 名参与者，分别随机分配到 G1 组 39 人、G2 组 42 人和 G3 组 41 人；
意向性分析显示：G1 组导管相关渗漏发生率 28.2%，明显高于 G3 组的发生率 2.4%（P = 0.001），也高于 G2 组渗漏发生率 9.5%（P = 0.044）；
各组中均有发生研究方案偏离，G1 组中方案偏离比例（32.4%）明显高于 G3（3.3%，P = 0.003），也高于 G2 组（10.5%，P = 0.040）；
G1 中渗漏发生的时间也明显早于其他组（P = 0.002）；
按照糖尿病患者亚组分析后，G3 中的技术失败率（28.6%）明显高于 G1 组（0%）和 G2 组（7.1%，P = 0.036），G3 技术失败发生的时间为 163.2 天，G1 组和 G2 组分别为 176.8 天和 175.8 天（P = 0.037）。
结论：
与其他 2 组比较，导管置入后 1 周开始 PD 治疗的患者渗漏率较高。导管置入后 4 周开始 PD 治疗的糖尿病患者的技术失败率较高。
推荐理由：
首个关于 PD 休整期 RCT 研究，结论不同于当今认为紧急起始透析并不差于计划起始 PD 的观点。尽管研究的起始透析方案为递增式，以外科医生组成的置管团队的高渗漏率（远高于由内科医生置管的报道）提示研究背后的偏倚因素。方案仍需在实践中不断探讨。
【文献出处：Dwarakanathan Ranganathan, et al. Perit Dial Int: inPress. 2017 April 13.】
推荐四：合并肝硬化的ESRD患者中，哪种替代治疗方式最优呢？
IN-HOSPITAL MORTALITY IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE TREATED WITH HEMODIALYSIS VERSUS PERITONEAL DIALYSIS
背景和目的：
与单纯肝硬化患者相比，肝硬化合并 ESRD 患者 1 年内死亡风险增加 7 倍。合并肝硬化的终末期肾脏病患者，可采用式血液透析（HD）或腹膜透析（PD）两种替代治疗方式治疗，但目前关于透析方式并无指南推荐；
本研究拟通过比较肝硬化合并终末期肾病患者的住院生存率来探讨哪种透析方式更佳，并同时观察伴腹水患者的住院死亡率情况。
方法：
提取从 2005 年到 2012 年全美范围内住院病人数据；
纳入年龄 ≥ 18 岁，排除其他继发性、酒精性肝硬化，排除患有肝细胞癌、原发性肝癌。所有患者均住院治疗，住院期间放置 HD 或 PD 导管；
使用倾向得分匹配方式，使用种族、性别、慢性疾病等因素，按照 1:1 比例匹配 PD 与 HD 患者。亚组分析合并腹水的患者，采用同样的方式进行匹配。
结果：
26,135 例肝硬化伴有终末期肾病患者中，25,686 例（98.3%）和 449 例（1.7%）分别以 HD 和 PD 起始治疗；
使用倾向得分匹配后，发现采用 HD 和 PD 治疗患者的住院期间死亡率无明显差异（7.25% vs. 4.92%，p = 0.17）；但在合并腹水的亚组中，18 例患者采用 PD，1,878 例患者采用 HD 治疗，PD 治疗的住院死亡率明显较低（0% vs. 26.67%，p = 0.03）;
平均住院时间：HD 8.34 天，PD 7.06 天（p<0.0001）。并且 HD 的平均住院费用要高于 PD（74,501 美元 vs. 57,460 美元；p<0.001）。
结论：
ESRD 合并肝硬化或腹水的患者，起始采用 PD 治疗的死亡率明显低于起始 HD 治疗的患者，然而美国此类患者很少选择 PD 治疗。由于 PD 的潜在优势，以及在生活质量、血液动力学、代谢稳定性、长期花费方面也具有优势，肾病医生可以在这样的患者人群中，尽可能的鼓励患者起始 PD 治疗。
推荐理由：
PD 在 ESRD 合并肝硬化患者中已经逐步被接受，但两种透析方式之间比较的大型研究并不常见，PD 在此类患者中不但可以更好的改善预后，而且更具成本效益优势。临床医生在改变治疗偏见，接受新颖治疗方案方面仍需进一步更新认知。
【文献出处：Nader MA, et al. Perit Dial Int. 2017 Mar 27. [Epub ahead of print]】