重点推荐

 

本期重点推荐 3 篇文章。第一篇来自欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）新发布的临床营养外科指南，指南根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，形成《ESPEN 临床营养指南：外科手术》，为国内外外科临床营养实践的规范化和标准化提供指导性意见。第二篇来自中国研究者蒋朱明、张慧等的大型前瞻性、观察性研究报告，结果显示了营养支持与有营养风险患者的感染并发症和住院时间的相关性，更重要的是经过成本效果分析，对于营养支持是否显著增加医疗成本的立题给出了科学的回答。第三篇文章综述了重症合并肾功能损伤儿童的营养支持策略，对该类儿科患者的营养治疗提出了符合临床、切实可行的处理建议，非常值得临床医生借鉴。

 

 

推荐一：2017 ESPEN 临床营养指南：外科手术

ESPEN guideline：Clinical nutrition in surgery

 

 

任何大手术术后患者的营养治疗应避免发生喂养不足的风险。本指南围绕 ERAS 理念下的营养治疗部分，重点阐述经历大手术的特殊营养需求。

 

对比 2009 年 ESPEN 外科营养指南，2017 年指南在内容上较大的丰富和更新，主要包括以下四点：1、提出了 37 条推荐意见（09 年 10 条）；2、指出应将围手术期营养管理与 ERAS 理念的结合；3、经历重大手术患者的特殊营养需求的推荐；4、围手术期最佳管理下发生重大并发症患者的特殊营养需求。

 

 

 

序言-代谢及营养管理的原则

指南从代谢及营养管理的角度，提出外科围手术期营养管理的重要关注点：

术前

1、在营养风险显现之前，尽早开始营养治疗

2、入院时需要对每位患者应用 NRS2002 筛查工具进行营养风险筛查

3、营养风险高发科室：外科，重症科，肿瘤科，老年科

4、术前血清白蛋白水平是术后并发症的预测因子

5、存在严重代谢风险者，10～14 天的术前营养治疗是有益的

6、防止长时间术前空腹

 

术中：减少术后瘘和胃排空延迟，液体仅用于维持血管内容量、血压及防止明显的正平衡

术后：CRP/白蛋白比率有望成为评估代谢恢复的预后指标，其持续偏低甚至降低或升高的血清白蛋白水平是反应术后恢复成功与否的良好指标

 

 

基本问题

 

推荐意见 1～5 回答了几个基本问题：1、术前是否需要空腹： 麻醉前 6 小时可固体饮食，麻醉前 2 小时可流食；2、术前代谢准备：经历大手术患者可给予术前碳水化合物（可改善术后胰岛素抵抗状态及减少住院时间）；3、术后是否需要中断口服营养摄入：术后无需中断经口进食，根据个体耐受程度及手术类型调整经口喂养（老年患者值得特别关注），多数患者术后几小时即可经口进食（包括流食）。

 

 

围手术期肠外营养相关的治疗指征

 

推荐意见 6～9 提出了围手术期营养评估及治疗的时机：1、大手术前、后应评估患者营养状态；2、围手术期预计 5 天无法进食，需开始营养治疗；3、预计超过 7 天经口喂养量少且无法完成超过 50% 的推荐摄入量，应立即开始营养治疗（首选 ONS-TF，即口服营养补充-管饲）；4、SPN-经口或 EN 无法达到 50% 能量需求超过 7 天；EN 禁忌者如需营养治疗应尽快开始；5、PN 输注推荐 all-in-One 即 AIO（三腔袋或药房配制），而非多瓶输注。在这部分内容中，指南也引用临床研究证据提出 PN 的优势即 PN 可更好得满足营养需求、改善患者临床结局及三腔袋可明显降低血源性感染发生率等。

 

 

术前营养治疗

 

推荐意见 14、15 及 19 回答了哪些患者术前可从营养治疗中获益：1、即将经历大手术且存在严重营养风险的患者（包括癌症患者在内的需延期手术者），可给予术前 7～14 天营养治疗，首选经口/EN 途径；2、术前推荐给予患者 5～7 天口服免疫调节剂包括精氨酸、ω-3 脂肪酸及核苷酸。

 

推荐意见 20 提出术前 PN 的指征： 仅营养不良或存在严重营养风险，无法经 EN 满足足够能量需求，治疗期 7～14 天。指南同时也对营养不良及严重营养风险给出了明确的定义。

 

指南还谈到对于术前 PN 与 EN 优势的比较，虽然目前临床证据略有欠缺，但 PN 仍在一定条件下存在较大优势：1、严重营养不良者（体重减轻>15%）；2、胃肠大手术术前给予 7-14 天 PN 有明显临床益处；3、术前 10 天+术后 9 天 PN：并发症发生率减少 30%，死亡率有降低趋势；4、Cochrane2012：胃肠外科术前 PN 可减少术后并发症 45% 至 28%。

 

 

术后营养治疗

 

哪些患者可从术后早期管饲中获益：早期经口喂养无法启动或经口进食无法满足能量需求（<50%）超过 7 天，应给予早期 TF（24 小时内）；风险人群为：头颈大手术或胃肠道肿瘤手术者，严重外伤，手术时即存在明显营养不良。

 

术后如何实施管饲：如需长期 TF（>4 周），推荐经皮置管。

 

哪些患者可以从出院后 EN 中获益：围手术期接受营养治疗者及经口喂养仍无法满足需求的患者： 住院期间反复评估营养状态，出院后继续口服营养咨询。

 

除了以上内容，指南还针对具体疾病如器官移植、肥胖手术患者给出了营养治疗的指导性意见。

 

 

推荐理由

本指南是继 2009 年 ESPEN 外科营养指南发布 8 年后的第一次更新，内容有延续，更有较多增加和新观念的加入。与时俱进地提出了营养治疗应与 ERAS 相结合，并从术前、术中及术后、再到不同疾病等几个层面展开，对围手术期的营养策略给出了详实的指导意见。

 

 

【文献出处：Weimann A, et al. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.】

 

 

 

 

推荐二：营养支持对有营养风险患者临床结局和成本效果分析的影响：倾向评分匹配的前瞻队列研究结局

Impact of nutrition support on clinical outcome and cost-effectiveness analysis in patients at nutritional risk: a prospective cohort study with propensity score matching

 

 

背景和目的：

 

根据各大专业营养指南推荐，营养筛查、评定和干预是医院内营养管理的主要组成部分。NRS 2002 可用于筛查患者是否存在营养风险，并从营养支持治疗中获益。但是，既往的营养筛查、评定和干预研究缺乏营养支持对营养风险患者的成本效果分析。

本研究系大型前瞻性、观察性研究，所有患者在重庆医科大学附属第一医院招募，研究报告由中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院、重庆医科大学护理学院、贵州省人民医院、中国医学科学院北京协和医学院国家心血管中心阜外医院、丹麦哥本哈根大学医院、北京大学中国卫生发展研究中心、约翰霍普斯金大学护理学院、重庆医科大学附属第一医院、北京大学护理学院联合发表，通过比较营养支持队列与未支持队列进行成本效果分析。

 

 

研究对象和方法：

 

患者招募时间为 2011 年 7 月～2012 年 6 月，入组标准：1、胃癌（手术患者）；2、结直肠癌（手术患者）；3、肠梗阻（手术患者）；4、克罗恩病或溃疡性结肠炎（非手术患者）；5、胃癌或结直肠癌（非手术患者）；6、轻度肠梗阻（非手术患者）；7、中度胰腺炎或；8、酒精性肝硬化。所有患者 NRS2002 评分 ≥ 3 分，年龄 ≥ 18 岁，住院时间至少 5 天。

 

患者是否给予营养治疗均由临床医师决定，且并非一定以 CSPEN 指南推荐为实施依据。

 

营养支持队列均纳入接受足量营养支持的患者，足量营养支持依据 CSPEN 指南定义为：非蛋白热卡为 25～30kcal/kg/天，氮供给量为 0.15～0.20 g/kg/天。患者需接受连续营养治疗 ≥ 5 天，且 90% 能量供给来源于 PN 或 EN。

 

根据患者实际接受营养支持治疗的情况将其分配至营养支持队列和非营养支持队列，营养支持队列纳入接受足量营养支持的患者，非营养支持队列患者仅接受了静脉输注 5%～10% 葡萄糖及电解质注射液。

 

临床结局：为根据临床、影像学及血液学检查指标定义的感染并发症的发生。

 

医疗支出及成本-效果：收集患者住院期间的所有医疗支出（医保费用+非医保费用）数据，医疗支出包括营养支持相关费用、处理感染并发症相关费用及其他费用三个部分。未发生感染并发症的患者比例用于最后效果的统计。最终评价治疗方案的增量成本效果比（ICER），这一比值为：治疗方案的成本差额÷效果差额。

 

 

研究结果：

 

共筛查 3791 例患者，并入组 440 例患者进行分析。营养支持队列患者的感染并发症发生率低于未支持队列（9.1% vs. 18.1%，p = 0.007）。149 对倾向性匹配结果相似（9.4% vs. 24.2%，p<0.001）。配对之间的总成本相似（6219 美元 vs. 6161 美元），增加的营养支持的成本并未带来总成本的升高，因为营养支持队列因总并发症带来的成本增加更少且降低了感染并发症费用。增量成本效果分析表明，防止感染并发症所需营养支持的成本增量为每例患者 392 美元（远远低于 WHO 建议的 ICER）。

因此营养支持与有营养风险患者感染并发症较少和住院时间较短有相关性。增量成本效果比值表明营养支持并未显著增加成本。

 

 

推荐理由：、

该研究系国内少见的大型的关于营养药物经济学评价的研究，本文应用 ICER 分析营养支持的成本增量，并得出正向结果。为营养支持治疗在临床的应用提供了有利的临床和经济学证据。

 

【本文出处：Zhang H, et al. Nutrition. 2017;37:53-59.】

 

 

 

 

推荐三：合并AKI的危重症儿童的营养管理

Nutritional management in the critically ill child with acute kidney injury：a review

 

 

 

背景介绍：

 

AKI 是危重症儿童多器官功能障碍综合征的常见合并症。营养支持是改善这些患儿临床结局必需的治疗措施，且常常需要提供肠内或肠外营养以满足患者特殊的营养需求。

儿科 AKI 患者产常常发生蛋白质、碳水化合物及脂质代谢紊乱从而导致机体内环境稳定性的整体破坏，其原因主要是由于骨骼肌蛋白分解代谢的升高、负氮平衡、氨基酸加速转换、胰岛素抵抗、高血糖及脂质代谢的改变。

 

 

AKI 儿童的代谢紊乱

 

全身及肾脏炎症、酸中毒、氧化应激及胰岛素抵抗等可升高促分解代谢激素或肽类物质如皮质醇和泛素蛋白的分泌或活性，降低促合成代谢激素或促生长激素如 T4、IGF-1 和睾酮的分泌。

肝脏：糖异生增加，糖酵解及糖原分解减少，胰岛素依赖的葡萄糖摄取减少，氨基酸氧化升高，急性期蛋白升高，白蛋白合成减少，尿素合成增加；

肾脏：糖异生减少，谷氨酰胺利用增加；

骨骼肌：糖酵解增加，乳酸及丙氨酸合成增加，胰岛素依赖的葡糖糖摄取减少，蛋白分解增加，蛋白合成减少，细胞内的谷氨酰胺水平减少；

脂肪组织：糖酵解增加，胰岛素依赖的葡萄糖摄取减少，乳酸合成增加，甘油及脂肪酸释放增加，脂肪合成受损，外周脂蛋白酶水平降低，肝脏甘油三酯水平降低，血浆脂肪微粒清除减慢。

 

 

合并 AKI 的危重症儿童的营养状态：

 

超过 20% 的 ICU 住院患儿存在蛋白质-能量耗损，且住院期间该状况可能还会恶化。这些患儿往往由于合并慢性并发症，基线营养状态极差。而肾脏替代治疗还会带来额外的营养丢失，需要特殊营养支持，在透析治疗期间尤其需要补充更多的蛋白质。蛋白质-能量耗损作为不良临床结局的独立危险因素可升高患儿的死亡风险；另外，由于儿科患者高水平的合成代谢驱动和同时存在的低营养储备状态，导致其对营养支持高度依赖。

关于 PICU 中合并 AKI 儿童的营养状态资料比较有限。最近的研究（其中一项纳入非 RRT 患儿，另一项纳入 CRRT 患儿）表明了在这些患儿中营养不良的高发生率。值得注意的是，有时液体的超载可能会掩盖蛋白质-能量耗损的诊断。来自 Castillo 等的前瞻性研究纳入了 174 例应用 CRRT 的 AKI 儿童，该研究表明伴有营养不良的患儿组其死亡风险明显高于营养状况良好组，且蛋白质-能量耗损是唯一与死亡率相关的风险因素。

 

 

营养评估：

 

临床中往往很难做到精确评估患儿的营养状态和最佳的给予营养支持。全面的营养评估应是对所有相关的可获得指标的评价和持续监测。营养评估包括采集病史、体格检查、体成分测量、相关指标的监测和 ICU 期间的随访等。

给予合并 AKI 的重症患儿营养支持的目标不仅仅是给予足够的能量及蛋白质以预防其损耗，更重要的是保证其营养状态可接受最佳的透析治疗。

 

 

能量估算的营养因素：

 

AKI 患儿处于高分解代谢状态，其血清负性调节激素水平升高引起胰岛素及生长激素抵抗，机体为了应付持续的代谢应激反应，会加速动员更多内在储备的蛋白质、碳水化合物及脂肪进行分解代谢。此阶段如能量供给不足则可出现严重的瘦体重丢失，还可能使原有的营养不良状况恶化。另一方面，在镇静及机械通气状态下接受透析治疗的重症患儿由于多种因素影响，其真正的能量消耗可显著减少，这些影响因素包括活动减少、不显性液体丢失减少及疾病急性期生长停滞等，在应用年龄公式估算其能量需求时可能出现估算偏高发生过度喂养的风险。

 

 

能量估算：

 

测量儿童及成人实际能量消耗的金标准都是间接测热法（IC）。由于接受 CRRT 的患儿测量静息能量消耗（REE）可能由于「碳酸氢盐浓缩」而出现高估 REE，因此如果 IC 方法无法实施或者不适用，可应用已发表的公式或图表进行计算。有报道由于病情严重程度及患者群不同，重症儿科患者的平均 REE 范围约为 35～65kcal/kg/day。

适用 IC 法测量 REE 的 PICU 儿科患者：1、低体重（年龄别 BMI< 第 5 百分位）；超重风险（年龄别 BMI> 第 85 百分位）或超重（年龄别 BMI> 第 95 百分位）；2、ICU 住院期间体重波动超过 10%；3、无法达到目标需要量；4、无法或很难撤机；5、需要肌松剂，或机械通气>7 天；6、ICU 住院时间>4 周；7、神经创伤；8、潜在的肿瘤倾向；9、高或低代谢状态。

 

 

营养支持方案：

 

能量供给：对于大多数 AKI 患儿，高于估算值 20～30% 的能量可提供足够的卡路里而不会导致发生严重的过度喂养或相关并发症的风险。合并 AKI 的危重症患儿由于存在较高的脂质氧化率和较低的葡萄糖氧化率，升高的脂质需求和有限的体内贮备并存，容易发生必需脂肪酸缺乏。建议给予无法肠内营养的患儿补充 20% 脂肪乳剂以提供占总能量 30～40% 的热量。

蛋白质：即使未合并 AKI 的危重症患儿，蛋白供给量高达 2.5 g/kg/day 时也可存在负氮平衡。因此给予合并 AKI 的危重症患儿提供足够的蛋白摄入以优化蛋白合成、应对炎症反应、保持骨骼肌肉含量显得尤为重要，而对于接受 RRT 治疗的患儿而言，维持正氮平衡则更为困难。根据 ASPEN 指南，PICU 的重症儿童的蛋白质供给（调整年龄）建议为：0～2 岁，2～3 g/kg/day；2～13 岁，1.5～2 g/kg/day；13～18 岁，1.5 g/kg/day。在 RRT 期间，饮食摄入氨基酸应该增加 10～20% 以补充透析液丢失量。建议以血清尿素氮水平 40～80 mg/dl 作为蛋白供应充足的参考范围。

维生素及微量元素：接受 CRRT 治疗的患儿可能存在水溶性维生素缺乏，因而需要密切监测，必要时给予补充。磷和镁均属于小分子量营养素，接受 CRRT 或间隙每日延长透析患者易于丢失磷或镁而出现低磷或低镁血症，需在 RRT 期间密切监测。CRRT 超滤液中存在大量的谷氨酸盐丢失，因此建议此类患儿应根据其具体情况进行相应补充。

营养支持的途径和时机：如果患儿状况允许，肠内营养为首选的营养供给的途径。大多数治疗中心在患儿入院 48～72 小时开始给予肠内营养。最近的研究表明如果患儿入院 3～5 天仍无法达到目标需要量，有专家推荐：与单一的营养支持途径相比，联合肠内及肠外营养支持的方式，对于以上患儿尤其是正在接受 RRT 治疗且合并 AKI 的危重症儿而言更为有益。

 

 

合并 AKI 的危重症患儿的营养支持建议：

 

营养参数：推荐（level 3）

路径及时机：早期肠内营养（入院 24～48 小时内）；肠外营养支持直至可完全肠内营养；肾脏替代治疗期间需密切监测电解质水平

能量：20～25% 碳水化合物，30～40% 脂质（20% 脂肪乳），40～50% 蛋白质

蛋白质：2～3 g/kg/day

电解质：密切监测

维生素：根据每日需求量补充，监测水溶性维生素及叶酸水平，出院后较长时间可能仍需要补充

微量元素：根据每日需求量补充

其他：REE，电解质—维生素及微量元素（延长透析期间存在缺失风险）

 

 

 

推荐理由：

 

到目前为止，尚无关于 PICU 患者合并 AKI 的营养支持指南，临床治疗理念大多基于成人资料、AKI 患者营养支持的概念及不伴 AKI 的儿科重症患者的有限数据。该综述基于大量儿科研究证据和临床经验，对 AKI 儿科重症患者的营养支持提出了符合临床、切实可行的处理建议，非常值得临床医生借鉴。

 

 

 

【文献出处：Weimann A, et al. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.】