Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：CJASN 杂志上推荐的一篇关于血磷控制的 RCT 研究（n = 104），发现在透析患者中强化及普通降磷治疗均能达到血磷控制的目标，且主要并发症方面没有明显差异。第二篇：通过互联网调研洞察发展中国家与发达国家医生在治疗儿童 AKI 时选择透析方式的差异。第三篇：Meta 分析，肾移植前的透析治疗模式对移植后患者预后的影响。第四篇：来自美国学者的综述，关于影像学检查在腹膜透析置管术中的重要作用。
推荐一：透析患者中强化降磷是否必要呢？
Two phosphAte taRGets in End-stage renal disease Trial (TARGET): A Randomized Controlled Trial
背景和目的：
维持性透析患者中，高磷血症较为普遍，并且其与透析患者较高的死亡率和心血管事件密切相关。
目前的临床治疗实践指南倾向于将较高的血磷降至更接近正常低限。但使用磷结合剂来降低血磷浓度是否能够改善患者预后需要大型的 RCT 研究来证实。本研究先设计了一个小的 RCT 研究来进行试点和探讨。
研究设计：
研究入选了 2014 年 3 月 31 日至 2014 年 10 月 2 日间在加拿大 5 家透析中心接受碳酸钙降磷治疗、年龄大于 18 岁、透析龄大于 90 天的维持性血液透析患者（4 次/周，3-5 小时/次）。
入选患者被随机分配至血磷强化目标组和血磷宽松目标组，两组血磷控制的目标分别为：（2.33–4.66 mg/dl）和（6.20–7.75 mg/dl）。使用碳酸钙作为磷结合剂，强化目标组接受最多 3 g/日的元素钙摄入，宽松目标组尽可能少的使用碳酸钙或者不用。
结果：
53 例患者被随机分配至强化目标组，51 例分配至宽松目标组。平均年龄为 64.4 岁，其中女性患者 34 位，平均的在透时间为 3 年，ESRD 的首要病因为糖尿病。两组患者的基线特征无明显差异；
基线时，两组平均的钙摄入量均为 1500 mg。26 周时，强化目标组平均每日钙摄入量为 1800（1275-3000）mg，宽松目标组为 0（0-500）mg；
26 周时强化治疗组平均的血清磷浓度为 4.53 mg/dl (1.46 mmol/L)，宽松目标组平均的血清磷浓度为 6.05 mg/dl (1.95 mmol/L)。相对于宽松目标组，强化目标组血磷浓度下降了 1.24 mg/dl（95% 可信区间，0.75-1.74）。
两组患者在高钙血症、低钙血症、甲状旁腺切除或者主要的血管事件方面无明显统计学差异。
结论：
在维持性血液透析患者中，使用碳酸钙能够达到及维持不同的血磷浓度。需要更大型的临床研究来决定更低的血磷目标值是否能够改善透析患者重要的临床预后。
推荐理由：
目前的临床治疗实践倾向于将血磷降至接近正常低限值。本研究发现强化降磷似乎并未带来明显的预后改善，是否需要在广大的透析患者中强化降磷治疗还需要更大规模的 RCT 研究来证实。
【文献出处： Wald R, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Jun 7;12(6):965-973.】
推荐二：发展中国家与发达国家在治疗儿童AKI时选择透析方式的差别是什么？
Treatment of AKI in developing and developed countries: An international survey of pediatric dialysis modalities
背景和目的：
AKI 在全球范围内较为常见，并且发病率及死亡率较高，负担沉重。由于对该病定义不同，AKI 的诊断和治疗也很复杂。儿童 AKI 发病率在 19.3%～24.1%，接受肾脏替代治疗的 AKI 患儿死亡率为 30%～50%，在很多地区通常只有 PD 一种替代治疗方式。CRRT 是治疗重症 AKI 的主要方式，但因其费用昂贵且设备复杂降低了治疗可及性，在发展中国家，经常需要在标准化治疗和可及性治疗之间做选择；
既往在北美、欧洲及印度做过三个关于儿童透析模式比较的调研，比较 PD、HD 及 CRRT。本研究的目的是通过调研评估医生层面对儿童 AKI 选择 RRT 方式的变化趋势。研究者希望提供更多的关于全球儿科人群 RRT 的证据，透视发展中国家面临的差异和独特挑战。
材料与方法：
调研设计：一个来自亚洲、欧洲及美国的儿科肾病学家和危重病学专家团队起草了一份基于互联网的调研，「国际儿科透析模式」共 26 个问题，通过邮件发送给儿科肾病医生；参与者：2014.10-2014.12 将调研问卷发送给 650 人，其中 223 人（34.3%）响应。调研评估了参与者根据患者年龄及血液动力学稳定性不同而选择不同 RRT 的观点。调研完全自愿、保密并无偿；调研内容：包括人口统计学信息、技术因素、可用资源、儿科专用供应品、儿童 AKI 时首选 RRT 方式；统计分析：利用比例差异检验比较发达国家与发展中国家肾病医生的治疗方式选择。
结果：
所有调研到的中心均可做 PD；
HD：发达国家与发展中国家可及性分别为 85.1% 及 54.1%（p = 0.00）；
CRRT：发达国家与发展中国家可及性分别为 60% 及 33.3%（p = 0.001）；
SLED（持续低效透析）：发达国家与发展中国家可及性分别为 20% 及 25%（p = 0.45）；
对于婴幼儿 AKI，68.5% 的发展中国家医生首选 PD 而非昂贵的治疗，而发达国家医生偏好 HD (72%，p = 0.00) 或 CRRT（24%，p = 0.041）；
过去 10 年 41.6% 的发展中国家及 70.2% 的发达国家治疗方式发生改变（p = 0.00），10.4% 的发展中国家计划在未来 10 年增加 HD 或 CRRT 机器（p = 0.00）。
结论：
缺乏资源、缺少训练有素的医生和资金不足往往会妨碍标准化治疗方式在发展中国家的推广使用，目前 PD 仍然是发展中国家治疗婴幼儿 AKI 的主要替代治疗选择。
推荐理由：
在我国，PD（特别是 APD）是治疗儿童 AKI 的主要肾脏替代治疗方式，本研究通过互联网的全球调研发现了发达国家与发展中国家医生在治疗时的选择差异。发展中国家缺乏资源、医生及资金阻碍了 RRT 的发展。
【文献出处：Raina R et al. PLoS One. 2017 May 30;12(5)】
推荐三：肾移植前的透析治疗方式与移植后患者的预后有关吗？
Association of Pre-Transplant Dialysis Modality and Post-Transplant Outcomes-A Meta-Analysis
背景和目的：
终末期肾脏病 (ESRD) 患者肾移植前不同的透析方式：腹膜透析（PD）或血液透析（HD）与移植后结局的关系尚不清楚；
对 PD 和 HD 患者的移植后死亡率，移植物存活率或移植物功能延迟恢复（DGF）进行了荟萃分析。
方法：
两位独立作者分别检索从 1980 年 1 月 1 日至 2014 年 8 月 31 日期间发表的英文文献、国家会议记录和参考文献列表；
使用「透析（血液透析，腹膜透析或肾脏替代疗法）」，「肾移植」和「预后」作为术语组合。如果研究中提到了移植后 3 个研究预后中的任何一个，则纳入本荟萃分析。
结果：
总共 16 项研究纳入最终分析。其中 6 项研究报告了校正后的死亡率风险比，合并风险比为 0.89（PD vs HD，95% 置信区间 [CI] 0.82 - 0.97）），p = 0.006；
同样的 6 项研究报告了校正后的移植物存活危险比，合并风险比为 0.97（PD vs HD， 95%CI 0.92-1.01，p = 0.16）；
共有 13 项研究报告了未校正的 DGF，合并优势比为 0.5（95%CI 0.41-0.63）有利于 PD（p <0.005）。所有结果观察到显著的异质性。
结论：
根据这些结果显示，相比较于移植前 HD，移植前 PD 治疗的患者移植后存活更好。未校正结果显示，移植前 PD 的 DGF 风险也有降低。移植前 HD 和 PD 两组之间移植物存活率差异无统计学意义。这些结果表明 PD 可能是预期接受肾移植患者的首选透析方式。
推荐理由：
对于年轻、有肾移植打算的患者，首选的透析治疗模式将影响到患者的长期治疗计划和临床预后，值得与患者充分沟通后，慎重选择。
【文献出处：Emily Joachim, et al. Perit Dial Int. 2017; 37(3):259–265.】
推荐四：影像学检查能为腹膜透析置管带来什么帮助呢？
Imaging and Peritoneal Dialysis
背景：
腹膜透析导管置入术，不仅需要成熟的技术，还需要影像学检查指导，比如实时的超声波检查，透视影像等；
本文讨论了影像学技术协助腹膜透析置管及并发症的识别。相比使用透视技术，腹腔镜下 PD 置管提供了直接的视觉影像。
内容：
通常 PD 导管放置位置：
腹腔内的部分应该在脏层及壁层腹膜间，导管的尖端应该放在下腹部壁层腹膜旁。深卡夫应该在腹直肌内部，靠近腹直肌鞘的中间或外侧缘；
皮下的卡夫应该离皮肤出口约 2 cm。
PD 手术置管前患者的评估：
影像学检查通过变薄的腹直肌鞘，可判断腹直肌中间和外侧缘的准确定位：腹直肌 1 厘米的厚度，是深卡夫放置的理想厚度；
腹直肌内的腹壁下动脉位置：彩色多普勒血管颜色很容易分辨，它通常位于接近腹直肌的中间或腹直肌后鞘，但有相当大的变异，超声很容易分辨；
壁层和脏层腹膜之间是否存在粘连：在超声上，正常情况下壁层腹膜有清晰的双行图像，如果只能看到一行，或者没有清晰的线，说明这个区域存在粘连。
在不同的水平面上有不同的皮下脂肪层厚度，下腹比中腹厚很多。
透视下的腹膜透析导管穿刺置入：
探针进入腹膜后，通过注入放射性物质，确认探针的精确位置，超声也可有助于判断探针通过腹直肌的通路；
在确认探针和导丝正确位置之后，带有撕脱壳的扩张器通过导丝置入，之后置入腹膜透析导管。导管放置后，注入对比剂，确认流入通畅位置正确。
腹透导管复位或更换腹透导管：
腹透导管被拔除主要原因是迁延性感染，其次是腹透液流出障碍，腹透导管移位和大网膜附着是常见的导管功能障碍的原因；
最常用的复位方法：在透视下，使用一根长并且灵活的引导线放置在导管内，通过调整将导管置入腹膜前间隙。通过这种复位技术，腹透导管常常可以解除网膜的包裹（但并不一定完全解除）；
另外一种方法是：在同一位置重新放置一根新的腹透导管，这种方法是将引导线放置在旧的导管内，移除旧的导管，并通过导丝置入撕脱壳后置入新的导管（撕脱壳可以是不同方向，深卡夫可以是新的位置）；
最后一种方法是，在腹部对侧重新置入腹透管。如果通过腹腔镜，是直观的过程，建立气腹后可以通过术野观察，观察导管尖端位置、是不是有网膜包裹。腹腔镜下偶尔发现，导管并无网膜附着，也无移位，仅仅是便秘或网膜肥厚的功能性原因，无需重新置管。
对现有的腹透导管的超声检查：
正如在其他医学领域，超声成像可为腹透导管提供详细的信息。正常情况下 PD 导管卡夫类似于肋骨阴影，深卡夫由于更深，没有表面的那么清楚。如果卡夫周围有液体，会在卡夫周围形成不规则的形状。如果皮下隧道或卡夫处有液体流动，表明腹透液渗漏或感染；
另外超声影像还可以帮助判断腹部疝是自发的，还是由先前手术或卡夫周围影响引起的，并有助于判断是否必需修补疝使患者继续 PD 治疗。
推荐理由：
利用透视、超声等影像学检查及腹腔镜技术，PD 置管术可以更加安全有效的进行，并可以为更多的患者选择 PD 治疗提供了可能的机会。