Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：艾考糊精透析液在临床中使用已经超过 20 年，但对其认识仅限在增加超滤和更好的腹膜保护方面。本综述另辟蹊径，汇总了可能适用的新方向，进一步拓展了其未来使用空间。第二篇：中山医的回顾性队列研究发现，腹膜炎与 PD 患者全因死亡、心血管相关死亡及感染相关死亡独立相关，且对 2 年以上的 PD 患者影响较大。第三篇：2016年腹膜透析相关感染指南相对于以往版本的更新内容。第四篇：来自韩国学者的研究，观察随时间推移，腹透患者血脂水平与全因死亡率和心血管死亡率之间的关系。
推荐一：艾考糊精透析液有哪些新的使用策略吗？
Icodextrin and peritoneal dialysis:advantages and new applications
背景：
艾考糊精透析液在临床中使用已超 20 年，对腹膜透析患者治疗时间的延长及生存率的改善已经被证实具有积极意义，这种积极意义尤其体现在高转运的患者中。
艾考糊精（ICO）作为一种葡聚糖，通过其所产生的胶体渗透压超滤水分，而腹膜吸收艾考糊精速度很慢，远低于葡萄糖，因此艾考糊精最初被用作长时留腹超滤不佳或者高转运的患者中。
艾考糊精透析液的劣势：
艾考糊精透析液的一些缺点，比如长期麦芽糖积累的毒性、使用艾考糊精透后会出现轻微低钠及碱性磷酸酶升高，但尚未观察到其对临床的影响。
艾考糊精代谢物可被部分的血糖计识别从而误认为出现高血糖。艾考糊精会降低淀粉酶活性，所以用生化指标诊断合并出现的胰腺炎时需要注意。
由于生产工艺改进，目前无菌性炎症的发生率极低。
艾考糊精透析液的新用途：
透析液的联合应用（Bimodal）
将艾考糊精与不同浓度葡萄糖的加至同一个透析液袋中，希望通过胶体渗透压和晶体渗透压的联合使用在增加超滤的同时，降低葡萄糖的不利影响。Jenkins 等的研究比较了 Bimodal 与传统透析液及单纯艾考糊精透析液，发现 Bimodal 方案的超滤要更多。另外有研究显示在 APD 的高转运患者中使用低钠浓度的 Bimodal 所带来的水分和钠的清除都高于标准艾考糊精透析液。
2 次/日的艾考糊精方案
计算机模拟曾发现艾考糊精透析液在 8-10 小时之后仍能带来稳定、缓慢的超滤，但 Oreopoulos 团队的研究在 APD 患者中发现，艾考糊精留腹超过 10 小时后超滤不再增加。
已有研究证实在超滤衰竭的患者中给予 2 次/日的艾考糊精方案后，患者超滤增加、体重减轻、血压稳定。另外的研究发现，在部分超滤衰竭患者中，将透析方案从 1 次/日的艾考糊精增加到 2 次/日后，超滤明显增加。在 6 个月的观察后，并未发现残肾功能的下降。
艾考糊精在充血性心力衰竭患者中的使用
Bertoli 最早报道了两例 CKD 合并 CHF 的患者中使用艾考糊精透析液后生活质量改善、发病率降低的病例。Sanchez 等研究了 13 例 CHF 患者后认为，相对于 HD 来说，使用艾考糊精透析液的 PD 治疗是非常经济、实用、高效的治疗方式。最近一项纳入 48 例 CHF 患者的回顾性研究发现，相对于 HD，使用 1 次/日艾考糊精透析液治疗的 PD 患者超滤较好、避免了葡萄糖暴露、残肾功能更好的得到保护、操作简单、对生活方式影响较小、腹膜炎发生风险较低（单次交换）、生活质量较高、花费更低。
起始 PD 治疗时仅使用单次艾考糊精透析液治疗的透析方案
早在 2002 年，Foggensteiner 尝试在 PD 起始治疗时使用单次艾考糊精透析液治疗的研究者，虽然单次艾考糊精起始组患者住院率较低，但出于对当时发生的无菌性腹膜炎的顾虑他并未推荐此方案作为常规起始治疗。直到 2013 年，Jeloka 等报道，在残余尿量尚可的患者中尝试夜间 1 次的艾考糊精治疗生存率高于常规起始透析组患者。Jeloka 认为此种优势可能是因为艾考糊精的残肾保护作用，他推荐每日仅用单袋艾考糊精的透析方案可以作为残肾尚可的 ESRD 患者进入透析的起始方案。
起始 PD 治疗时使用两次/日艾考糊精治疗的透析方案
两次/日的艾考糊精透析方案优势之一在于患者能够有更多的空余时间来参与社会活动，提高生活质量；另外一个可能的原因是因为交换次数较少，腹膜炎发生几率较低；但随着残肾功能下降，需要逐渐增加透析剂量以达到充分透析，所以这些病人的监测残肾、尿量和 Kt/V 就显得尤为重要。
结论：
在超滤衰竭的 PD 患者需要增加超滤，或需要减少葡萄糖暴露、降低葡萄糖负荷时，可以考虑使用 Bimodal 和 2 次/日的艾考糊精透析方案。合并 CHF 的 PD 患者中，以艾考糊精透析为基础的透析方案可以考虑用来管理患者的容量负荷。残肾功能尚可的 ESRD 患者起始替代治疗时，可以考虑单次/日或两次交换/日艾考糊精透的起始透析治疗方案。
【文献出处：Dousdampanis P, et al. Int Urol Nephrol. 2017 Jul 3. [Epub ahead of print].】
推荐二：腹透相关腹膜炎对PD患者死亡率影响如何？
The impact of peritoneal dialysis-related peritonitis on mortality in peritoneal dialysis patients
背景和目的：
全球范围接受 PD 治疗的 ESRD 患者数越来越多，随 PD 技术改进患者生存随之改善。PD 相关腹膜炎仍然是导致 PD 治疗技术失败的主要原因之一，然而腹膜炎对患者死亡率的影响仍存在争议。
既往关于腹膜炎对于患者生存率的影响研究结果不一致，明确的是腹膜炎持续时间长的患者预后差，即存在时间依赖效应。本研究旨在一个大型队列 PD 患者中评估，作为一个时间依赖的变量参数的腹膜炎是否对于患者死亡是否存在负面影响。此外本文还探讨了随着 PD 时间延长，腹膜炎对于患者死亡率的影响改变。
方法：
研究人群：回顾性队列研究，纳入 2006.1.1-2011.12.31 中山大学附一医院新入 PD 患者，排除 18 岁以下、PD 治疗 90 天内退出或 PD 前经过长时间 HD 或肾移植治疗的病例。外科手术法插入 Tenckhoff 导管，使用 Baxter 标准腹透液，所有患者及照顾者插管后接受标准 PD 培训课程。
随访：PD 开始时收集人口统计数据及心脑血管疾病史；PD 治疗 1-3 月内获得基线实验室数据，所有患者随访至死亡、删失或研究随访结束（2013.12.31）。PD 治疗期间的死亡作为本研究死亡率，主要终点是全因死亡率，次要终点是感染相关死亡率及心血管（CV）死亡率。
研究定义：定义了 PD 相关腹膜炎、CV 死亡。其中腹膜炎相关死亡定义为：活动性腹膜炎、或因腹膜炎住院、或发生腹膜炎两周内死亡。死因由三名 PD 中心的肾科专家讨论而定。
统计分析：腹膜炎累积率概率与死亡率用 Kaplan–Meier 方法评估，Cox 回归模型使用时间依赖协变量检验比例风险假设，同样使用多变量 Cox 回归模型校正其他死亡相关风险因子。
结果：
研究人群：入组期间共 1473 例新发 PD 患者，最终入组 1321 例，平均年龄 48.1±15.3 岁，男性占 58.7%，23.5% 伴 DM，36.3% 有 CVD 病史；
腹膜炎发生情况：中位随访时间 34 月（21-48），372 人（28.2%）发生腹膜炎，其中 234 人（62.9%）发生一次，72 人（19.4%）发生两次，66 人（17.7%）发生三次及以上；腹膜炎发生率为 0.16/患者年。在 PD 治疗第一年 169 人（13%）发生腹膜炎，随后的年份发生腹膜炎的患者波动在 8%-13%。
腹膜炎与死亡率的关系：随访结束，261 人（19.8%）死亡，111 人（8.4%）转 HD，218 人（16.5%）肾移植，611 人（46.3%）继续 PD 治疗。患者死亡率为 0.07/患者年，147 人（56.3%）死于 CVD，46 人（17.6%）死于感染性疾病，其中 19 人（41.3%）为腹膜炎相关死亡。研究显示腹膜炎增加患者全因死亡、感染相关死亡及 CV 死亡，校正危险因子后仍然独立相关。
随访期间腹膜炎对死亡率的影响改变：腹膜炎对于 PD 治疗 2 年以内的患者全因死亡（HR 0.80）或感染相关死亡（1.06）影响不大，但对 2 年以上的 PD 患者影响很大，校正后的全因死亡 HR 3.98，感染相关死亡 HR 9.33。相互作用检验也证实了腹膜炎与随访时间对于全因死亡及感染相关死亡具有显著统计学意义。
结论：
这个包含了大样本量、数据完整的研究发现了腹膜炎与 PD 患者全因死亡、心血管相关死亡及感染相关死亡独立相关，同时发现腹膜炎对于 PD 治疗 2 年以内的患者死亡影响不大，但对 2 年以上的 PD 患者影响较大。
推荐理由：
如何降低腹膜炎，改善患者预后一直是腹透界努力的方向。此文是国内最大样本量的回顾性研究，发现腹膜炎对于 PD 治疗 2 年以上的 PD 患者影响很大，因而如何减少长程 PD 患者的腹膜炎发生将是重要而艰巨的任务。
【文献出处：Ye H, et al. BMC Nephrol. 2017 Jun 5;18(1):186.】
推荐三：2016腹膜透析相关感染指南的更新内容
Peritoneal dialysis‑related infections recommendations 2016 update. What is new?
背景：
国际腹膜透析学会（ISPD）自 1983 年以来一直在出版 PD 相关感染指南。2016 年，ISPD 重新发布了「ISPD 腹膜炎建议：2016 年预防和治疗更新」。本文记录了 ISPD 新版指南相对于 2010 年版本的更新内容。
腹膜炎发生率：
在新版指南中再次强调了报告每年腹膜炎发生率的重要性，同时也指出记录腹膜炎和出口处感染发生次数、微生物培养类型和抗菌药物敏感性等都是持续质量改进的核心组成部分。指南建议使用例/患者年作为标准衡量腹膜炎发生率。委员会希望 PD 中心通过努力尽可能实现较低的腹膜炎率（0.5 次/年），优秀的中心应该将目标设定为低至 0.18-0.20 次/年。
腹膜炎预防：
导管植入：委员会根据多项研究结果支持在置管手术前预防性使用抗生素的做法。
导管类型：不同设计的导管对于预防感染无明显差异。
连接方式：推荐在 CAPD 治疗中使用「预冲」的连接系统。
培训项目：推荐参照最新的 ISPD 腹透患者及照料者教育指南进行培训；
推荐有资质及经验的护士来进行培训。
腹膜透析液：无特殊推荐。
出口处护理：推荐每日在导管出口处局部使用莫匹罗星或庆大霉素；
接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生。
肠源及妇科源性腹膜炎的预防：在肠镜检查及侵入性妇科检查前预防性使用抗生素。
持续治疗改进：推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上实行 CQI 项目；推荐在 PD 中心开展多学科小组参与的 CQI 项目来定期审视和回顾中心成果。
二级预防：推荐在 PD 患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以防止真菌性腹膜炎的发生。建议及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险。
腹膜炎的初始表现和预防：
2016 版指南关于腹膜炎的初始表现和治疗的介绍与之前版本内容差别不大。委员会建议 PD 中心每年培养阴性腹膜炎的比例要低于 15%（2010 版的建议为低于 20%），并描述了细胞溶解技术相对于血培养瓶和离心技术对提高腹膜炎培养阳性率的优势。当患者发生腹膜炎需要经验性使用抗生素时，仍然推荐万古霉素或第一代头孢菌素加上第三代头孢菌素或氨基糖苷类的组合，以便涵盖革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。而在抗真菌治疗方面，新版指南省略了以往提及的免疫球蛋白的治疗方案。委员会首次强调，需要使用高渗透析液或艾考糊精透析液和短程留腹，以解决腹膜炎期间可能出现的负超和容量超负荷问题。
2016 版指南还就腹膜炎的培养结果分述了具体的治疗建议，大致同以往版本类似。
拔出导管和导管重置：
在 2016 年的指南中，委员会归纳包括了一个关于拔出导管指证的表格，并且对导管重置前的抗生素治疗时间、导管重置方法等内容作了推荐。
总结：
2016 年的指南为腹膜炎治疗提供了更多的新数据，将腹膜炎的预防和治疗放在同等重要的位置。同时，委员会也认识到有必要在新的抗生素、新的微生物离析技术、新的 PD 透析液方面进行更多的研究，为今后的临床实践提供更多的证据。
推荐理由：
帮助快速了解新旧指南的异同点。
【文献出处：Liakopoulos V, et al. Int Urol Nephrol. 2017 Jun 1. [Epub ahead of print].】
推荐四：腹膜透析患者的血脂水平与生存率之间存在怎样的关系？
Association of serum lipid levels over time with survival in incident peritoneal dialysis patients
背景：
尽管透析治疗技术不断改进，终末期肾病 (ESRD) 透析患者的死亡率仍然远高于一般人群，主要原因是心血管疾病。虽然 PD 患者的存活率在过去几十年内逐渐改善，但是人们越来越关注，含葡萄糖的 PD 溶液对各种代谢变化的不利影响，如脂类异常。腹膜透析患者血脂异常与死亡率之间的关系尚未得到充分评估。此外，随着透析时间延长，脂质水平变化与死亡风险的关系也无系统研究。
目的：
大多数血脂异常和死亡率相关性的研究都是在血液透析患者中进行的，PD 患者中很少。对 749 例腹膜透析患者长达 10 年的研究，观察随时间进展，血清脂质与全因死亡、心血管死亡的关系。
方法：
研究对象：年龄在 19 岁或以上 ESRD 患者，于 2006 年 1 月到 2011 年 12 月开始使用 PD 治疗的患者。在腹透治疗前接受血液透析或进行肾移植的患者、因其他原因如急性肾损伤或充血性心力衰竭进行腹透起始治疗的患者、持续进行全自动腹膜透析的患者、在 PD 治疗初初 6 月未进行血脂全项化验的患者被排除在外。
研究结束时间是 2015 年 12 月 31 日。使用随时间变化的 Cox 比例风险回归模型，对多个变量进行调整，包括他汀类药物治疗。
结果：
中位随访时间 36 个月 (四分位距，21 – 61 个月)，中位年龄为 62 岁（51-73）,56% 男性，55% 患有糖尿病。共有 273（36.5%）例全因和 107（14.3%）例心血管事件死亡发生。
与总胆固醇 (TC)180 到 210 mg/dl，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100 到 130 mg/dl 相比，TC(<150 mg/dl) 和 LDL-C(<70 mg/dl) 全因死亡危险比分别为 2.32(1.61 - 3.35) 和 2.02 (1.45 - 2.83)，而心血管事件死亡率分别为 1.87(1.04 - 3.37) 和 1.92(1.13 - 3.26)。
低甘油三酯 (<100 mg/dl) 和高密度脂蛋白胆固醇 (<30 mg/dl) 与更高的全因死亡率相关 (1.66 [1.11–2.47] 和 1.57 [1.08–2.29])，但是与心血管事件死亡率无明显差异。
结论：
PD 患者与一般人群相反，随着时间的推移，较低的 TC 和 LDL-C 水平显著降低其生存率，心血管事件死亡率亦显著增加。
虽然低甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇浓度显著增高了患者的全因死亡率，但却和心血管事件死亡率之间没有明显关联。造成这种矛盾结论的机制有待进一步研究。
推荐理由：
根据以往的报道，PD 患者中出现逆流性病学现象，即较低的总胆固醇和低密度脂蛋白水平反而与生存率的降低和心血管事件死亡率的增加相关究竟有何原因所致仍需进一步的研究去探究。
【文献出处： Yotsueda R, et al. Am J Kidney Dis. 2017 Jul;70(1):84-92.】