Current Awareness本期重点推荐5篇文章。第一篇：腹腔的透析液灌注导致PD患者腹腔内压增加，并可能会伴随出现一系列症状。如何减少腹腔压力增加对患者的影响，可能需要临床医生在调整透析处方时就加以考虑。第二篇：澳大利亚学者 David. W Johnson 发表在 NDT 上的社论，阐述 PD 中心效应对于 PD 相关腹膜炎的影响。第三篇：PD 第一年患者使用 3.86％ 葡萄糖溶液行 PET 的参考价值。第四篇：一项观察了 15 年的回顾性观察研究，观察长期腹膜透析的患者与多神经病之间的关系。
推荐一：腹腔内压能作为PD患者处方调整的依据吗？
CLINICAL RELEVANCE OF INTRAPERITONEAL PRESSURE IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS
背景：
腹腔内压（IPP）是腹腔内产生的压力。PD 患者由于腹腔透析液的灌注会导致 IPP 增加，并且坐位和直立位时 IPP 更高。既往的一些研究发现，当 PD 患者的 IPP 大于 20 cm H2O 时，就会出现一些不利影响。
研究拟通过测量腹腔内压变化来探究其可能产生的临床影响，以及其与腹膜转运及腹壁并发症之间的潜在关系。
研究设计：
回顾性观察了 2010-2012 年间巴塞罗那一家透析中心的所有 PD 患者资料。
使用 Durand 等在 1992 年描述的一种测量方法来监测 PD 患者仰卧位、坐位及直立位时的腹腔内压。记录患者的一般人口统计学特征、躯体质量指数（BMI）、体表面积（BSA）、腰围、查尔森合并症指数（CCI）、是否合并糖尿病、透析方式、透析时间、尿量、日间及夜间的 IPP 以及导管的置入方式（经皮穿刺或是腹腔镜）等。
结果：
研究共纳入 49 例患者，70% 为男性、平均年龄 61.1± 15 岁、合并糖尿病者 28 例（57%）、躯体质量指数（BMI）为 27.95.2 kg/m2、平均的在透时间为 16 ± 14 月、67% 的患者使用艾考糊精透析液、56% 的患者使用腹腔镜置入导管，其余为经皮穿刺置管、27% 的患者曾有腹腔手术史，仅有 4% 患者在开始 PD 之前就存在疝气。
28 例患者既测量了仰卧位的 IPP，也同时测量了站立位及坐位 IPP，平均的仰卧位 IPP 为 18.0 ± 4.4 cm H2O（范围: 9.5 – 28.0 cm H2O），平均腹腔容积为 2,171 ± 406 mL，其中 33% 的患者 IPP 大于 20 cm H2O。这些患者中，坐位及站立位时的腹腔内压基本相同（30.06 ± 6.14 cm H2O 与 29.48 ± 5.8 cm H2O），并且都高于仰卧位时的腹腔内压。仰卧位时的腹腔内压与 BMI(p< 0.0005) 及合并症 (p< 0.05) 均呈正相关。
多变量的线性回归分析同样显示 BMI 和合并症指数与 IPP 正相关 (p < 0.005)。接受 PD 治疗的时间与每日的超滤量（UF）负相关 (p < 0.005)。尽管腹腔内压大于 20 cm H2O 时患者出现疝 (35% vs 17%) 及渗漏的 (21% vs 8%) 的机率更高，但无明显统计学意义。
相对于由肾科医生穿刺置管的患者来说，使用腹腔镜行导管置入患者疝 (30% vs 13%) 及渗漏 (19% vs 4%) 的发生率更高，但两者之间的差异无明显统计学意义。
结论：
本研究测量到仰卧位时成人 PD 患者的腹腔内压要高于既往已经发表研究中的数据。腹腔内压在不同患者之间因体型不同存在个体差异，其增加与超滤减少及疝、渗漏增加相关。
腹腔内压的测量简便易行，可能帮助调整 PD 处方，特别是在肥胖患者中，应该在 PD 患者中推广使用。
推荐理由：
PD 患者传统透析处方的调整仅是关注充分性是否达标、容量状态是否良好，很少关注腹腔内压增加对患者的影响，尤其是疝气和渗漏的发生。本研究提醒我们在处方调整时需要考虑到腹腔内压增加可能对患者带来的影响。
【文献出处：Betancourt LA. Perit Dial Int. 2017 Jul 11. [Epub ahead of print]】
推荐2：中心效应对于PD相关腹膜炎的影响如何？
CLINICAL RELEVANCE OF INTRAPERITONEAL PRESSURE IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS
内容：
腹膜炎是导致 PD 患者死亡的主要原因，增加医疗费用，并且是影响 PD 患者人数新增及维持的主要因素。患者发生腹膜炎后 1 个月，再次发生腹膜炎的风险、转 HD 及死亡风险（感染、CVD 或退出透析）大大增加，并且可持续 6 个月。腹膜炎还可加速残肾功能丢失，腹膜损伤及衰竭，罕见情况会发生 EPS。患者对腹膜炎的担忧是限制其选择 PD 的最大障碍之一；医疗基金角度来看，腹膜炎相关的平均住院费用约为 3,100 美元，因此，降低腹膜炎风险是首要解决的问题。
尽管世界范围内近 10-20 年腹膜炎（特别是 G+腹膜炎）发生率稳步下降，但在不同国家不同 PD 中心之间，腹膜炎发生率存在着 5-10 倍的差异，虽然临床医生经常将腹膜炎发生率变异归因于病人相关因素的差异，但新的证据表明 PD 中心的特征 (中心效应) 起着更重要的作用。
在 NDT 上，Bechade 等通过分层 Cox 回归模型，回顾分析了 2008-2012 年法国登记的 127 个 PD 中心、成人 PD 患者 5,017 人，分别检验了患者相关因素及中心相关因素与无腹膜炎生存之间的关系。主要发现是首次腹膜炎时间各中心之间变异显著，经校正患者特征后变异减少 9%，在进一步校正 PD 中心特性后，又减少了 35%。拥有 PD 专职护士及开始 PD 前进行家访的中心，腹膜炎危险分别降低 25% 及 13%。腹膜炎风险与中心规模、类型、PD 后开始家访或有无 PD 专职医生无关。使用竞争性风险模型结果类似。
这些发现支持先前一个澳大利亚研究，来自 51 个中心的 8,711 例 PD 患者，腹膜炎发生率各中心间差异显著，0.17-1.74 次/患者年，校正患者特征后变异降低 16%，进一步校正 PD 中心特性后，又降低 34%。与法国研究相比，澳大利亚研究发现中心规模较小、PD 占比较高、PD 开始时较少进行腹膜平衡试验以及较低的因腹膜炎住院比例与腹膜炎发生率较低相关；另一方面 APD 使用比例较低，较大量艾考糊精暴露及较低或较高预防性抗真菌用药均与较高的腹膜炎发生率相关。两个研究的明显差异也许与澳大利亚研究无法提供家访或 PD 专职团队的数据有关，同样法国研究中也缺失一些澳大利亚的研究特征。
尽管法国和澳大利亚的研究存在一些差异，但一致的结果是：患者及中心特征均与各中心间腹膜炎发生率的差异有关，且中心影响大于患者。这些可观察到的中心效应可能与操作实践差异有关，包括中心专业技能，专职化，卫生服务机构，劳动力，药物使用，透析耗材，资金和/或管理。
——PD 中心专业技能及专职化的影响之前通过中心规模及 PD 患者比例来衡量，一致发现大中心及高 PD 比例 PD 技术失败率较低，但中心规模对腹膜炎的影响各研究结果不同。
——卫生服务机构和劳动力也可促成腹膜炎中心效应。研究发现 PD 专职护士及 PD 治疗前家访与中心腹膜炎发生率低有关。
——与腹膜炎发生率和预后相关的、最重要的、可修改中心特征之一是：中心依从性及实施基于证据的最佳临床实践指南。发现偏离 ISPD 指南的中心腹膜炎发生率较高、预后较差。PDDOPPS 初步数据已经显示在采纳 ISPD 腹膜炎指南推荐时，各国及各中心力度不同（1A 或 1B），应确保各个中心持续性实施最佳实践指南。
——在澳大利亚，与腹膜炎相关的可修改的中心因素中还包括国家质量改进计划取得的成功，使得全国腹膜炎发生率减少 1/3，中心间的差异减少一半。
结论：
综合现有证据，导致 PD 中心之间较差的腹膜炎预后差异的驱动因素，主要是 PD 中心实践不佳，而非病例差异。PD 中心应在强有力的临床领导及管理下，通过多学科团队，实施一些容易实现的策略，例如聘请 PD 专职护士，PD 开始前提供家访、达到并维持一定的 PD 技能及专业化、实施 ISPD 指南、实现健全的持续质量改进程序，以及分析所有腹膜炎病例的根本原因。未来应仔细研究与降低腹膜炎发生率相关的可修改的中心实践。
推荐理由：
澳大利亚学者发表在 NDT 上的评论，通过比较法国及澳大利亚的两个大型研究，阐述 PD 中心效应对于 PD 相关腹膜炎的影响，较好地解释了不同研究之间的异同，以及将来努力的方向。
【文献出处：Cho Y, Nephrol Dial Transplant. 2017 Jun 1;32(6):913-915.】
推荐三：PD第一年患者使用3.86％葡萄糖溶液行PET的参考价值
VALUES USING A 3.86% GLUCOSE SOLUTION DURING THE FIRST YEAR OF PERITONEAL DIALYSIS
背景：
以往临床上都是使用 2.27% 葡萄糖透析液进行腹膜平衡试验（PET），从而判断腹膜透析（PD）患者腹膜转运状态。使用 3.86% 的葡萄糖透析液可以提供了更多关于腹膜超滤（UF）和钠（Na）筛的信息，因此现在逐渐推荐使用 3.86% 的葡萄糖透析液进行 PET。
目的和方法:
本研究的目的是确定使用3.86％葡萄糖溶液（PET-3.86％）的PET的参考值。
评估了在意大利27个透析中心使用PET-3.86％的PD患者。根据Twardowski描述的以肌酐、葡萄糖、超滤、∆Na等指标的均数±1SD，来评估患者转运类别（快转运、平均转运和慢转运）。
结果：
我们分析了758例PD患者PET-3.86％的结果（1次/患者）。
所有患者平均PD龄为5±3个月。
透析液/血浆中肌酐浓度（D / P Crea）为0.73±0.1（中位数为0.74）；测试结束/开始时葡萄糖浓度比值（D / D0）0.25±0.08（中位数为0.24）。
未经(overfill，额外灌注量)校正和校正的超滤量分别为776±295mL（中位数为781mL）和675±308mL（中位数为689mL）。钠筛为8.4±3.8 mmol / L（中位数为8.0 mmol / L）。
结论：
本研究为初始PD患者使用PET-3.86％提供了参考值，可用于区分PD患者腹膜转运类型，并可以随治疗时间长期监测。
推荐理由：
本文提供较大人群中 3.86％ 葡萄糖溶液行 PET 的参考值。
【文献出处：La Milia, et al. Perit Dial Int. 2017 Jul 11. [Epub ahead of print]】
推荐四：长期腹膜透析治疗患者与多发性神经病变之间的关系？
Frequency of Polyneuropathy in Patients on Long Term Peritoneal Dialysis Treatment
背景：
终末期肾病（ESRD）患者需要进行血液透析或腹膜透析的肾脏替代治疗，以延续生命，但仍有多种并发症发生，其中尿毒症多发性神经病变在慢性肾脏病（CKD）患者中很常见，在透析患者中高达 60-100%。患者神经功能的电生理受损，仅有少数的患者具有临床症状，末梢对称出现症状，相比上肢，下肢更为明显。电生理参数是多发性神经病（PNP）严重程度的定量指标。
目的：
评估长期进行腹膜透析治疗患者的 PNP 比例。
方法：
在这个回顾性观察研究中, 评估了 388 例 PD 为起始治疗，在 2001 年 1 月至 2015 年 3 月期间 PD 治疗超过五年的 ESRD 患者。共计 23 例患者进入研究，根据透析时间被分为 2 组。第 1 组由透析治疗 10 年以上的患者组成，第 2 组由透析 5 至 9 年的患者组成。由血液透析 (HD) 转至 PD(PD) 治疗的患者和有可能导致神经传导障碍的共存疾病的患者（如糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变、多发性骨髓瘤、外周相关疾病、维生素 B6、B12 缺乏）被排除在研究之外。
PNP 诊断：减缓神经传导速度（NCV）、和/或延长的远端延迟、和/或在两种或两种以上的神经中，肌肉动作电位的振幅降低，在一或两种神经中出现较长的 F 波反应。腕管综合症 (CTS) 诊断: 如果 NCV 减慢、和/或降低了肌肉动作电位的振幅、和/或延长了感觉或运动正中神经的远端延迟。
结果：
5 名患者 (第 1 组 3 人，第 2 组 2 人) 有腿部乏力、刺痛和针扎痛的症状。他们并没有深部肌腱反射丧失、异常或无反射和体格检查感觉受损。
在 23 名患者中，17 名患者发生了 PNP，{ 73.9%；第 1 组（n = 10）和第 2 组（n = 7）}。混合型感觉运动神经病变，第 1 组 9 例，第 2 组 5 例；第 1 组患者中有 1 例脱髓鞘性 PNP，影响运动和感觉神经；第 2 组患者中有一例轴突 PNP，影响运动和感觉神经。
第 1 组有 2 例患者为 PNP 相关性 CTS，1 例患者 CTS 并没有 PNP。运动传导试验结果显示，第 1 组和第 2 组患者，左腘神经传导速度较低（13.85±2.17 ms，4.80±1.11 ms，p＝0.01）。
两组平均运动和感觉潜伏期、振幅和其他神经的速度不存在显著差异（P＞0.05）。
结论：
PNP 是长期 PD 患者的常见并发症。超过 5 年腹透治疗，PNP 和 CTS 的发生率并未随着透析时间的增加而增加。
推荐理由：
多发性神经病变在透析人群中较普遍，与中分子毒素清除相关。此文提供了在长期腹透患者中的数据。
【文献出处：Basturk T, et al. J Clin Diagn Res. 2017 Jun;11(6):OC37-OC40.】