Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：RAAS 阻断剂可能会导致肾功能不全患者出现高钾血症，在 CKD IV 期以后及 HD 患者中均存在此种风险，PD 患者中是否存在同样的风险呢？来自巴西 BRAZPD II 的前瞻性研究（N = 636）能给我们什么启示呢？第二篇：中山一院的回顾性队列研究，入组 CAPD 患者 433 例，中位随访时间 45.8 个月，发现医患联系间隔 ≤ 2 个月的患者临床预后较好。第三篇：紧急起始腹透时 IPD 与 APD 治疗模式的比较。第四篇：来自美国的研究，分析终末期肾病腹膜透析的患者入院与再入院原因，论证相关预测因子，以期降低再入院率。
推荐一：RAAS阻断剂能否在PD患者中安全使用呢？
Impact of Renin-Angiotensin Aldosterone System Inhibition on Serum Potassium Levels among Peritoneal Dialysis Patients
背景：
高钾血症与透析患者的整体及心源性死亡密切相关。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）的长期使用与肾功能减退患者的高钾血症相关，甚至在开始血液透析的患者中也存在这种相关性。
腹膜透析患者中是否存在同样的药物影响目前仍不得而知。因此本研究拟在巴西全国范围内的腹膜透析患者中分析 ACEI、ARB 类药物对血清钾的影响。
研究设计：
BRAZPD II 是在巴西全国范围内 122 家透析中心开展的前瞻性、观察性研究。研究观察了从 2004 年 12 月至 2011 年 1 月间进入 PD 的所有患者资料 。
本子研究入选了使用 ACEI 或 ARB 治疗超过 3 个月以及未使用这些药物超过 3 个月的所有 PD 新患者。入选患者被分为 4 组，组 I 患者原先使用 ACEI，之后停止使用；组 II 之前未使用此类药物但后期开始 ACEI 使用的患者；组 III 患者原先使用 ARB，之后停止使用；组 IV 之前未使用此类药物并开始使用 ARB 的患者。比较两阶段各组血钾水平的变化情况。
结果：
共有 636 例患者符合入组标准，组 I 242 例患者、组 II 243 例患者、组 III 66 例患者、组 IV 84 例患者。入选患者的平均年龄为 58.6 ± 16.1 岁、44% 为男性、43.5% 合并糖尿病，并且其中有 45.7% 的患者在开始 PD 前接受过 HD 治疗。
第一阶段四组的血钾水平分别为：组 I 4.46± 0.79mEq/L, 组 II 4.33 ± 0.78mEq/L, 组 III 4.41 ± 0.63mEq/L 和组 IV 4.44 ± 0.56mEq/L。
四组的血钾水平变化分别为组 I –0.10 ± 0.60mEq/L, 组 II 0.02 ± 0.56mEq/L, 组 III –0.06 ± 0.46mEq/L 和组 IV 0.03 ± 0.50mEq/L。
组 I 停用 ACEI 的患者中，血钾仅降低 0.17 mEq/L；组 II 加用 ACEI 的患者中，方案调整对血钾水平未带来明显影响，并且在是否具备残肾功能的患者之间亦无差异。在 ARB 的影响方面，组 III 药物停用后未对平均血钾水平产生影响，具有残肾功能的患者血钾水平轻度下降（–0.20 ± 0.83mEq/L），无尿患者血钾水平轻度升高。
结论：
在稳定治疗的腹膜透析患者中使用 ACEI 和 ARB 治疗与高钾血症的发生风险增高并不相关，并且这种不相关性不受残肾功能的影响。
推荐理由：
RAAS 阻断剂可能会导致肾功不全患者出现高钾血症。PD 作为一种连续治疗方案，能够实现对血钾的持续清除，可能是 RAAS 阻断剂使用较为安全的原因之一。
【文献出处：Silvia Carreira Ribeiro, et al. Am J Nephrol 2017;46:150–155. 】
推荐二：医患联系频率与 CAPD 患者临床预后关系如何？
Patient–Doctor Contact Interval and Clinical Outcomes in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
背景和目的：
许多医务人员及研究者认为对于慢性病患者，更频繁的面对面医患沟通 (PDC) 利于患者预后，几项来自美国的关于 HD 患者的研究显示：低频率的 PDC 患者满意度低、依从性差、临床指标达标率低；更频繁的和更长时间的 PDC 与全因死亡及第一次住院治疗成反比。所有这些研究表明医生在多学科团队中的作用，对于提高 HD 治疗质量至关重要。
PD 患者的最佳医患联系间隔也即随访频率仍不清楚，几乎没有直接证据表明更频繁的 PDC 可改善 PD 患者预后。因此本研究目的是探究 PDC 间隔与 CAPD 患者临床预后（腹膜炎发生率、住院治疗、技术失败、患者死亡）之间的关系。
方法：
研究设计和样本：单中心回顾性队列研究，纳入 2006.1.1-2012.12.31 中山大学附一医院所有 CAPD 患者，入选标准：居住在广州市、仅在本中心随访、18 岁以上、PD 治疗 180 天以上；排除标准：APD、外院插管、维持性 HD 转 PD、肾移植失功、数据不完整。随访至 PD 终止、死亡、转 HD、肾移植或到 2015.12.31，患者随访包括每 1-3 个月复诊见医生，每 1-2 个月 PD 护士电话随访及紧急情况 24 h 热线，对频繁发生腹膜炎患者进行家访。
数据收集：开始 PD 1-3 个月内收集患者人口统计数据、临床及生化数据，包括年龄、性别、原发病、支付方式、血压、尿量、血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、尿酸。同时收集 PD 开始第一年内的 PDC 总数，及 PD 治疗 12 个月后的生化数据。临床事件包括随访期内发生腹膜炎、住院及其他临床结果。
结果：
人口统计学及临床特点：1,954 例 PD 患者中 1,345 例居住在广州市外、24 例同时在两个 PD 中心随访、2 例不满 18 岁、45 例 PD 不足 180 天、APD2 例、25 例外院插管、28 例从维持性 HD 转入、6 例肾移植失功转入、44 例基线临床数据不全，最终入组 433 例 PD 患者，起始 PD 治疗平均年龄 51.3±15.7 岁，男性 235 人占 54.3%，中位随访时间 45.8 月，原发病中肾小球肾炎占 49.4%，其次是糖尿病 29.1%，肾血管疾病 10.6%。所有患者均使用百特葡萄糖腹透液。随访期间死亡 136 例（31.4%），转 HD51 例（11.8%），肾移植 69 例（15.9%），3 人转其他中心，2 人失访。
PDC 间隔的 ROC 曲线分析：Spearman’s 回归分析显示较长的 PDC 间隔与 CAPD 患者死亡相关，我们发现 PDC 间隔 2 个月是中国 CAPD 患者全因死亡的敏感性和特异性节点，因此定义高频率 PDC 组 ≤ 2 月（n = 233, 53.8%），低频率 PDC 组＞2 月（n = 200, 46.2%），所有 CAPD 患者的中位 PDC 间隔是 2 月，高频率组 1.5 月，低频率组 3 月。
人口与临床特征比较：Charlson 共病指数高频率组低于低频率组（p = 0.04），血红蛋白及白蛋白水平高频率组高于低频率组（p＜0.05）。
患者生存： 研究期间死亡患者 136 例，死因为：心血管疾病（61.8%）、感染（19.9%）、肿瘤（2.9%）、其他（15.4%）。高频率组患者生存优于低频率组（1 年、3 年及 5 年生存率分别为 99.6,87.7 和 76.5%vs.92.7,76.5 和 58.7%，p＜0.001）。
技术生存：研究期间 51 人转至 HD，原因为：腹膜炎（54.9%）、透析液相关并发症（15.7%）、超滤衰竭（7.8%）、其他（21.6%），死亡病例删失后两组技术生存无显著性差异（1 年、3 年及 5 年技术生存率分别为 100, 92.8 和 83.4% vs. 97.9, 95.7 和 89.0%，p = 0.46）。
腹膜炎发生率：随访期间 171 例（39.5%）CAPD 患者发生 338 次腹膜炎：高频率组 89 人（38.2%）发生 162 次，低频率组 82 人（41.0%）发生 176 次，腹膜炎发生率高频率组低于低频率组（0.17vs.0.23 次/患者年，p＜0.001）。K-M 曲线显示无腹膜炎生存两组无差异（p = 0.08）。
住院治疗：高频率组患者住院时间短于低频率组（18vs.24 天，p = 0.04）, 住院率亦低于低频率组（0.49vs.0.67 次/患者年，p＜0.001）。
结论：
本回顾性队列研究发现医患联系间隔 ≤ 2 个月的患者临床预后较好，包括患者生存率较高、腹膜炎发生率较低、住院率较低住院时间短，而对于技术生存无影响。因此应该鼓励 CAPD 患者加强与医生面对面的随访，定期返院随访，规律与主管医生接触，以达到更好的临床预后。
推荐理由：
PD 治疗因居家而受到推崇，然而如何设计适当的频次随访并将患者管理好是一大难题。本文提供了适合国情的数据，可以作为中心设立随访频次的依据。
【文献出处：Yi C, Am J Nephrol. 2017;45(4):346-352.】
推荐三：紧急起始腹透时 IPD 与 APD 治疗模式的比较
A Comparison between Intermittent Peritoneal Dialysis and Automatic Peritoneal Dialysis on Urgent Peritoneal Dialysis
背景：
紧急起始透析关系到透析患者的风险。紧急起始的血液透析与感染并发症、机械性并发症的风险增加相关，其死亡率与紧急起始的腹膜透析（PD）相似甚至更高。与计划中的 PD 患者相比，紧急起始的 PD 患者发生机械并发症的风险增加，技术生存率降低。
本文旨在观察由 APD 支持下紧急起始的腹透患者与手工 IPD 模式下在术后短期预后的差异。
方法：
研究回顾性纳入了 101 例接受 Tenckhoff 导管植入的成人透析患者（≥ 18 岁）。
所有患者均按照紧急 PD 模式进行分组：间歇性腹膜透析组（IPD，n = 50）和自动化腹膜透析组（APD, n = 51）。IPD 组采用逐步增加留腹量的处方（从每次 0.5L 逐步上升至每次 2L），每日总剂量为 4L。APD 为 8 个循环，每个循环留腹 800 ml，共 9 小时，75% 潮式循环，每日剂量为 5L。起始处方 7 天后，两组患者都改成每日三袋，每次留腹 2L，共 12 小时的手工间断腹透，共 1 月。之后患者随访 1 年。两组患者在年龄、性别、原发病等方面无显著差异。
应用配对或独立 t 检验分析实验室检查结果的变化，应用 Pearson 卡方检验比较两组之间的短期结局。
结果：
PD 治疗 7 天和 1 个月时，APD 组血清钾、血磷水平明显低于 IPD 组。
APD 组导管功能障碍发生率似乎较低（p = 0.077）。
APD 组患者在 PD 治疗第一年 PD 相关感染的发病率相对于 IPD 组低，但是两组间比较无显着性差异。
两组间技术存活率和患者生存率差异无统计学意义。
结论：
与 IPD 组相比，紧急起始的 APD 可以降低机械并发症的风险，是一种温和、安全的紧急起始 PD 模式，可以作为紧急起始 IPD 的替代治疗方案。
推荐理由：
紧急起始腹透是临床医生所面临的常见问题。如何及时有效清除患者体内废物并降低手术后感染、导管相关并发症，是我们需要研究的课题，本文对于紧急起始腹透时的不同治疗模式进行了尝试。
【文献出处：Chang Wang, et al. Am J Nephrol 2017;45:540–548.】
推荐四：终末期肾病腹膜透析患者入院原因有哪些？
Reasons for admission and predictors of national 30-day readmission rates in patients with end-stage renal disease on peritoneal dialysis
背景：
从 2007 年到 2014 年，终末期肾病患者 (ESRD) 选择腹膜透析 (PD) 的数量增加 30% 以上。虽然 PD 患者的照顾得到改善，但是 2014 年，住院率仍高达约 1.6 次/病人，主要住院原因是感染和心血管疾病。
美国医疗保险和医疗补助，确定了 ESRD 患者的再入院成为一项质量评价标准，根据标准的再入院率（SRR）将处罚过多再入院率的透析中心。然而，目前对 PD 患者入院及再入院率的研究甚少。
目的：
利用 2013 年国家再入院数据库，使用国际疾病分类法第九版（ICD-9-CM）确定 PD 患者入院诊治疾病，除外小于 18 岁，血透及肾移植的患者，除外与妊娠、化疗等相关住院原因等。
入院定义：30 天前无住院治疗病史，再入院定义：30 天内有过入院病史。我们的计划是明确 PD 患者入院的原因，非计划的再入院率和再入院的独立预测因子。
结果：
首次入院的十大原因：置管手术/PD 导管并发症 (23.22%)、高血压（5.47%）、败血症（5.18%）、糖尿病（DM）（5.12%）、手术治疗的并发症/医疗护理（3.5%）、水电解质紊乱（4.29%）、腹膜炎（3.76%）、充血性心衰（3.25%）、肺炎（2.9%）、急性心肌梗死（AMI）（2.01%）。
30 天的再入院率为 14.6%，其中最高的为 AMI（21.8%）、手术治疗的并发症/医疗护理（19.6%）、DM（18.4%）。索引中入院和再入院中一致的原因占 22.6%，最高的是置管手术/PD 导管并发症（50.0%），最低的是腹膜炎（14.1%）。
再入院独立预测因子有：35-49 年龄段 vs 18-34 年龄段 [调整的比值比（aOR）1.35；95% 置信区间（CI）1.09-1.68；P = 0.006 ]、女性（aOR1.27；95% CI 1.12-1.44；P<0.01）、肝脏疾病的并发症（aOR1.39；95% CI 1.07-1.81；P = 0.01）、周围性血管疾病（aOR1.33；95% CI 1.14-1.56；P<0.01）、抑郁（aOR1.22；95% CI 1.00-1.48；P = 0.04）。
结论：
研究发现 PD 患者的再入院率（14.6%）比普通患者高， 但明显低于 HD 患者（37%）。超过四分之三的再入院患者住院原因不尽相同。
研究证实了 PD 患者中，入院和再入院的常见原因及再入院的预测因子。针对这些因素有针对性的干预，可能通过减少再入院的增长使腹透人群受益。还需进一步的研究明确干预效果。
推荐理由：
来自美国的研究观察了 ESRD 中 PD 患者的入院原因、再入院原因，探讨了再入院的预测因子，期待针对这些原因进行有效的干预，减少再入院率，从而使 PD 患者受益。
【文献出处：Chan L, et al. Clin Kidney J. 2017 Aug;10(4):552-559.】
