Current Awareness 本期重点推荐 6 篇文章。第一篇：基于 ANZDATA 数据库的回顾性研究，识别可预测 PD 患者早期腹膜炎的危险因素及预后，在高危患者中需着重要考虑患者选择、培训技巧以及预防策略等。第二篇：来自英国的研究，分析应用 CAPD 及 APD 治疗的患者，腹膜功能的变化。第三篇：ASN 壁报推荐 | 利用USRDS数据研究 1996-2013 年期间从 PD 转换到中心 HD 的患者死亡率变化趋势。第四篇：ASN壁报推荐 | 来自澳大利亚的学者观察静脉补铁后铁调素在 CKD、妊娠和健康对照组的不同反应。第五篇：综合的透前教育可能对居家透析治疗的选择及普及产生影响。第六篇：尿毒症患者合并不宁腿综合征严重影响生活质量，但其是否会影响患者死亡率仍是一个有争议的话题。一个长达15年的预后观察研究能给我们带来什么结论呢？
推荐一：早期腹膜炎对 PD 患者的影响如何？
Early peritonitis and its outcome in incident peritoneal dialysis patients
背景和目的：
近十年来 PD 相关腹膜炎发生率显著下降，但腹膜炎仍是 PD 治疗的严重并发症，是患者转 HD 的主要原因，可导致患者发病及死亡，增加医疗支出。观察性研究已经明确了一些腹膜炎发生的危险因素，包括患者及治疗相关因素，但这些因素是否可预示早期腹膜炎发生及 PD 患者预后尚不清楚。
识别危险因素随后实施个体化的预防策略可能有助于减少早期腹膜炎的发生。本研究的目的是明确可预测 PD 治疗 1 年内发生腹膜炎及预后的因素。
方法：
研究设计：多中心回顾性研究，利用 ANZDATA 登记数据，纳入 2003.10.1 -2014.12.31 期间在澳大利亚开始 PD 治疗的成年患者，包括 2003.10 以后详细的腹膜炎数据。
数据收集：收集患者人口统计学数据、ESKD 病因、之前 RRT 持续的时间、BMI、合并症（DM、吸烟、IHD、PVD、CVD），PD 方式（CAPD 或 APD），透析转诊时间（转诊至肾科医生到开始透析不足 3 个月定义为晚转诊），ARIA（Australia Remoteness Index of Areas，澳大利亚远程区域指数）>5.8 定义为偏远患者，BMI ≥ 30 kg/m2 视为肥胖。早期腹膜炎定义为 PD 治疗开始第一年内发生的腹膜炎；腹膜炎诊断根据 ISPD 指南；技术失败定义为转 HD 治疗超过 30 天、删除肾移植或死亡。
临床预后：主要观察结果是早期腹膜炎，次要结果是每次腹膜炎相关预后，包括治愈、复发或再发，导管拔除，腹膜炎相关技术失败或腹膜炎相关死亡。
统计分析：使用多种统计学方法进行分析，包括卡方检验、K-M 方法，多变量 Cox 比例风险模型等。统计分析利用 Stata/SE14.0 软件。
结果：
研究人群：2003.10.1-2014.12.31 澳大利亚共有 9,845 名患者开始 PD 治疗，2,615 人（26.6%）发生早期腹膜炎。
早期腹膜炎：共发生 3,827 次早期腹膜炎，58% 发生在最初 6 月内；肥胖、男性、吸烟、CVD 病史、CAPD（与 APD 比较）、曾经接受 RRT 治疗（HD 或移植）≥ 90 天者、开始 PD 年代久远、偏远患者易发生早期腹膜炎。总体早期腹膜炎发生率为 0.50 次/患者年，早期腹膜炎发生率及发病患者比例均随时间下降，同样第一次腹膜炎发生时间随透析年代改善。早期腹膜炎最常见原因是凝固酶阴性葡萄球菌（21.2%），其次是培养阴性腹膜炎（20.3%），非假单胞菌 G-细菌（16.1%）。
临床治愈：3,827 例早期腹膜炎，临床治愈 2,558 例（66.8%）。肥胖患者和开始 PD 年代最近者易治愈，年龄＜50 岁者较 50 岁以上者易治愈，治愈者中 70% 以上是凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌或培养阴性腹膜炎。
腹膜炎相关技术失败：早期腹膜炎中占 628 例（16.4%）。易发生于 50-60 岁患者。
拔管：共 659 例（17.2%）。男性、肥胖者及偏远患者较少拔管，年龄大于 50 岁及 RRT 病史患者拔管风险高。
复发或再发：复发 320 例（8.4%），再发 163 例（4.3%）。有 CVD 病史及近期开始 PD 患者不易发生。
腹膜炎相关死亡：腹膜炎相关死亡 115 人（3.0%）。年龄大于 60 岁、有 CVD 病史、PVD 病史及低体重患者风险高，CAPD 患者风险低。
结论：
尽管早期腹膜炎发生在不断改善，但仍然是 PD 治疗的重要并发症。一些因素可以预测早期腹膜炎的发生，包括性别、种族、居住地、肥胖、吸烟、CVD、CAPD、RRT 病史；年轻及肥胖者早期腹膜炎容易治愈。因此在高危患者中要着重考虑患者选择、培训技巧以及预防策略等。
推荐理由：
描述 PD 患者早期腹膜炎预测因素及预后的大样本观察性研究，以 ANZDATA 系统 2003-2014 年间 12 年的 PD 新患者数据为基础，发现一些可预测早期腹膜炎的危险因素，后续可针对性的进行干预，以预防早期腹膜炎的发生，改善 PD 患者预后。
【文献出处：See EJ, et al.Perit Dial Int. 2017 Sep 28. 】
推荐二：CAPD 与 APD 治疗的患者，腹膜功能有什么不同变化呢？
COMPARISON OF CHANGE IN PERITONEAL FUNCTION IN PATIENTS ON CONTINUOUS AMBULATORY PD VS AUTOMATED PD
背景和目的：
在过去的十年间，使用夜间自动化腹膜透析治疗呈现增长趋势。传统上 APD 多用于腹膜高转运类型，而在很多国家，APD 的治疗方式是取决于患者的选择。
相比 CAPD， APD 患者在理论上更多暴露于含糖腹透液，因此，本研究拟观察长期行 APD 和 CAPD 治疗患者的腹膜功能变化情况。
方法：
资料收集的是 2001.01.01 到 2014.12.31 间持续接受 PD 治疗至少 4 年的患者，采用单一治疗形式（CAPD 或者 APD），治疗方式的选择由患者决定。
基线特征包括年龄、性别、初始透析体重、是否合并糖尿病、肾衰竭病因以及透析方案，包括每日透析液剂量、每日葡萄糖处方总量、艾考糊精和生物相容性透析液的使用，EPS（包裹性腹膜硬化症）也被记录。
腹膜转运特点使用 PET 评估，计算每位患者腹膜转运状态的变化率（D/Pcr）和超滤（UF），采用 KT/V 评估腹膜溶质清除能力及残肾清除能力。
结果：
研究共入选了 106 例 APD 和 123 例 CAPD 患者，随访 5.6 年内，平均进行了 8.4 次的 PET 测定。
腹膜转运状态（D/Pcr）和超滤（UF）的变化率在两组间无显著差异。PD 技术失败、EPS 等方面，两组间也无明显差异。
基线时，APD 患者的 Kt/V 水平较低（1.66 比 1.76，p = 0.04），但随访过程中，APD 患者进行了渐进的处方调整，从而导致与 CAPD 组相比，APD 患者的 Kt/V 增加更为显著。
结论：
这项对比 APD 和 CAPD 处方长期影响的、迄今为止样本量最大的观察研究显示，尽管更多暴露于的葡萄糖，但 APD 对腹膜转运特性的前后变化并无明显影响。
推荐理由：
至今为止最大样本量的一项英国的研究表明，CAPD 与 APD 治疗方式对腹膜转运特性的变化似乎并无显著差异。 这在一定程度上减少了临床医生对腹膜影响的顾虑。
【文献出处：Samad N, et al, Perit Dial Int. 2017 Sep 28.】
推荐三：ASN 壁报推荐 | 利用USRDS数据研究 1996-2013 年期间从 PD 转换到中心 HD 的患者死亡率变化趋势
Mortality after Switching from Peritoneal Dialysis to In-Center Hemodialysis : Trends in the United States Renal Data System from 1996-2013
背景和目的：
USRDS 数据显示，2013 年 ESRD 中开始 PD 治疗的患者 10,733 人，超过 1996 年的 9,284 人。
ESRD 患者透析方式的转换在治疗中并不少见，由于 PD 发病率的升高、患者数量的增加，由 PD 治疗转为中心 HD 可能会影响越来越多的患者。从 PD 转到中心 HD 打破了患者原本的治疗，如果是非计划性转换，患者死亡率会升高。
我们通过 USRDS 数据研究 1996-2013 年期间从 PD 转换到中心 HD 的患者死亡率变化趋势。
方法：
研究人群：新发 PD 患者定义为在患者发生 ESRD 的 180 天内开始 PD 治疗。研究 5 个包含多个队列（1996-1999；2000-2003；2004-2007；2008-2011；20120-2013）的新发 PD 患者，并且从 PD 转为中心 HD ≥ 1 天，随访其后 180 天的死亡事件。180 天风险期被分为 6 个连续的 30 天，在每个时间段内分别确定死亡和风险时间。
观察指标：死亡率用 /100 患者年 表示；风险事件计算：从转至中心 HD 开始第一天直至发生以下事件为止的日期：1）肾移植 2）死亡 3）转回 PD 4）恢复肾功能后 30 天 5）中断透析治疗 30 天 6）失访 7）随访结束。
结果：
USRDS 数据显示：从 PD 治疗转为中心 HD 治疗 ≥ 1 天的患者数自 1996 年以来不断波动，并且自 2008 年开始持续上升，但总体上 2013 年较 1996 年下降 10.5%。
尽管存在波动，但受影响的 PD 患者绝对数很大，2013 年 5,502 例 PD 患者转至中心 HD。
5 组队列均显示，在转换后的前 30 天患者死亡率最高，特别是年代较早的队列，后期显著下降。
对比 1996-1999 年及 2012-2013 年两组队列，转换后的前 30 天死亡率分别为 41.6 及 29.1/100 患者年，然而在转换后 151-180 天，死亡率降至 27.9 及 17.2/100 患者年。
从 1996-1999 年队列到 2012-2013 年队列，患者 30 天死亡风险从 3.4% 降低到 2.3%，151-180 天死亡风险从 2.3% 将至 1.4。
180 天总体死亡率从 1996-1999 年队列的 34.3/100 患者年降至 2012-2013 年队列的 23.4/100 患者年。
结论：
不少患者因各种原因需要从 PD 转换为中心 HD 治疗，因此改善转换后的患者预后至关重要，特别是在转换后的 30 天死亡风险最高。近年来死亡率呈现下降趋势，可能与转换后治疗护理水平提升以及 PD 导管感染及腹膜炎发生率下降有关。接下来将做校正分析，定义患者及中心水平预测因素，以改善高危期的患者死亡率。
推荐理由：
因存在不少患者需要从 PD 治疗转换为中心 HD 治疗，故需要关注转换后的患者预后。利用 USRDS 数据研究 1996-2013 年期间从 PD 转换到中心 HD 的患者死亡率变化趋势，进一步还需矫正分析，定义预测因素等以改善高危期的患者预后。
【文献出处：Nidhi Sukul, Purna Mukhopadhyay,Douglas E. Schaubel,Jeffrey Pearson,Marc Turenne,Rajiv,Bruce M.Robinson,Ronald L.Pisoni】
推荐四：ASN壁报推荐 | 来自澳大利亚的学者观察静脉补铁后铁调素在 CKD、妊娠和健康对照组的不同反应
简介：
1、铁调素是铁平衡主要的调控物质
2、在铁缺乏中，铁调素被抑制，因此允许铁吸收和再循环
3、众所周知，静脉应用铁剂会抑制铁调素，然而，这种改变的动力学 (变化程度与恢复时间) 并不清晰。
4、主要目的：
i．描述静脉补铁后正铁代谢系统的变化，包括铁调素
ii．寻找铁调素的预测因子
方法：
1 g 羟基麦芽糖铁（FCM）应用于以下三组铁缺乏患者中：
i. 对照组：e GFR>60 ml/min/1.73m2, 月经过多或消化道失血
ii．妊娠组：正常肾功能孕中期或孕晚期
iii.CKD 3b-4 期组
主要指标检测时间点：0, 2, 7，21 天
结果：
BMI: 身高体重指数 TSAT：转铁蛋白饱和度 CRP：C 反应蛋白
主要结果：
1、血清铁和 TSAT 均在第二天达到峰值，而铁蛋白在第七天达峰值；这些参数在第二十一天仍然是升高的。
2、在 CKD 组，血红蛋白第二天开始升高，而在妊娠组，在第二十一天开始升高。
3、在对照组和 CKD 组，血浆铁调素在第二天达到峰值，第二十一天回到基线水平。
4、尽管使用了相同的 FCM 剂量，不同组铁调素反应明显不同，而铁蛋白和 TSAT 反应相似。
5、多因素分析显示，血肌酐是静脉补铁后血清铁调素峰值的预测因子。
6、妊娠组铁调素和 AUC 峰值最小，反映妊娠期生理变化对铁吸收的生理改变。
结论：
1、静脉使用了相同剂量的 FCM，及同水平的补血药，CKD 患者相比对照组，铁调素反应明显增高，相比妊娠组超过 2 倍。
2、对于现在观察到的结果，我们目前还不清楚具体机制是什么。不过我们的数据表明，肾脏清除率的不同可能是原因之一。
3、通过对铁蛋白反应的观察，推荐：在应用 1 g FCM，至少 1 个月内不需要化验血清铁蛋白水平。
推荐五：新近建立的综合透前教育对小规模的居家透析中心中患者透析模式选择有影响吗？
Effects of comprehensive predialysis education program on the home dialysis therapies: a retrospective cohort study
背景：
提高居家透析治疗率一直是美国肾脏病工作者理想的、但很难实现的目标。在已建立的居家透析中心提供全面的透析前教育（CPE）可以帮助慢性肾脏病（CKD）患者提高选择居家透析治疗的比例。遗憾的是，很少有来自美国的、或者是新近建立 CPE 的居家透析（Home Dialysis，HoD）中心的结果。
方法：
回顾性调查分析了 CPE 在成立初期的疗效，及其对小型 HoD 中心的选择和发展的影响。
结果：
自 CPE 成立以来的最初 22 个月，共有 108 例患者入选。接受 CPE 后 70% 的患者选择 HoD，其中 55% 选择腹膜透析（PD），15% 选择家庭血液透析（HHD）。
HoD 选择率在不同社会经济范畴区间是相似的。
有 25.3% 在第一次教育课程之后改变了他们透析模式偏好，几乎所有人都在第三次访问结束时达成了最终的选择。
启动 CPE 后，HoD 达成率较同期增长 216%，HoD 普及率接近翻一番，占全部透析患者的 38%。
结论：
综合患者教育改善了 HoD 的选择和普及。先后 3 次的 CPE 可能为绝大多数中心提供充足透析决策所需的资源。
推荐理由：
本研究首次应用综合的透前教育于小型居家透析中心，同样发现良好的透前教育对居家透析的选择及普及产生显著的影响。
推荐六：不宁腿综合征是否会影响到透析患者的死亡率呢？
Impact Survival of Dialysis Patients with Restless Legs Syndrome: A 15-Year Follow-Up Study
背景：
不宁腿综合征，也被称作 Willis / Ekbom 病 (RLS/WED)，是与睡眠相关，由腿部不适感引起无法控制的腿部运动为主要表现的神经感觉运动功能障碍，症状多在夜间休息或睡前出现或加重，活动后临时缓解。RLS/WED 在进行血液透析（HD）的终末期肾病（ESRD）患者中具有较高发病率（约 15-40%）。
尿毒症患者出现 RLS/WED 是否会影响其心血管事件的发病率和死亡率仍是一个有争议的话题。本研究目的是在慢性透析患者中来评估 RLS/WED 与死亡率的相关性。
研究设计：
1996 年，我们曾评估了 Sant』Orsola-Malpighi 大学附属医院 128 例接受 HD 治疗的 ESRD 患者，其中 47 例（36.7%）患者深受 RLS/WED 症状的困扰。15 年之后，我们再次来观察这些患者的死亡率情况，在这期间，我们也未对这些患者进行临床随访监测。
使用 K-M 生存曲线表示透析患者中 RLS/WED 组与经年龄匹配过的对照组之间的全因死亡率，使用 log-rank 检验来比较两者之间的生存率。
罹患 RLS/WED 的患者又被分为 4 组，组 1 为 RLS/WED 的症状每周少于 1 次；组 2 为 RLS/WED 的症状每周大于 1 次，但不影响睡眠；组 3 为 RLS/WED 的症状每周大于 1 次，已经影响到睡眠；组 4 为既往曾出现过 RLS/WED 的患者。
结果：
128 例患者入组本研究，其中 80 例为男性，48 例为女性，平均年龄为 61.27 ± 13.47 岁。入选患者中，47 例诊断为 RLS/WED，另外 81 例无 RLS/WED 表现者作为对照组。合并 RLS/WED 的患者要明显年轻于对照组 (56.8±14.6 vs. 63.8±12.2 岁;p = 0.001)。平均透析龄为 83.1±79.6 月。
截止到 2011 年的 15 年后，整个研究人群的死亡率为 78.9% (101 例患者死亡)。K-M 曲线显示尿毒症患者中罹患 RLS/WED 者的死亡率要低于无 RLS/WED 者 ( p = 0.04)。
亚组分析中，47 例诊断为 RLS/WED 的患者根据症状的严重程度，亚组 1 纳入 10 例，亚组 2 纳入 10 例，16 例患者进入亚组 3, 亚组 4 纳入 11 例患者。亚组分析显示，RLS/WED 的严重性 ( p = 0.11) 或年龄 ( p = 0.15) 并不影响透析患者的死亡率。
导致患者死亡的前三位病因分别为心血管疾病、肿瘤和感染，研究组和对照组之间在死因分析上也没有明显不同之处。
结论：
研究证实 ESRD 患者的死亡率并没有受到其伴随的 RLS/WED 影响。15 年后的随访发现，本研究中合并 RLS/WED 的尿毒症患者生存率更高，我们也未在 RLS/WED 的严重性和死亡率之间发现相关性。
推荐理由：
研究虽通过 15 年的临床结果，阐述了尿毒症患者合并不宁腿综合征并不会导致患者死亡率增加，但此随访过程的缺失、年龄明显偏轻等原因并未使研究完全令人信服。与此同时，RLS/WED 的高发病率，严重影响透析患者的生活质量。如何采取有效干预措施，改善患者主观感受应得到临床重视。
【文献出处：Baiardi S, et al. Am J Nephrol. 2017;46(3):224-230.】