Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：丹麦国家透析登记数据 (n = 10,612) 提示，接受 RRT 治疗的患者心内膜炎发生率较高，特别是在使用中心静脉导管的 HD 患者中。第二篇：紧急起始 PD 与紧急起始 HD 预后相似，但操作步骤较少，流程较简化。第三篇：本研究目的明确周末和工作日透析患者住院的结局和资源利用不同之处。第四篇：中山大学附属第一医院的研究成果，开发了一个全新的、可帮医师预估开始 PD 治疗 1～3 年 CVD 死亡风险的模型，以进行干预、降低 PD 患者心血管死亡率。第五篇：来自德国的研究，分析ESRD患者认知功能受损情况，发现这些患者在接受PD、HD透析治疗后认知功能得到一定改善。
推荐一：肾替代治疗方式增加心内膜炎的发生？
Risk of Infective Endocarditis in Patients with End Stage Renal Disease
背景和目的：
心内膜炎是接受肾脏替代治疗患者最严重的并发症之一。本研究拟探讨终末期肾脏病患者中发生心内膜炎的风险和发病率。
研究设计：
来自丹麦全国透析与移植登记系统的数据，囊括了丹麦所有接受肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析及肾脏移植）的终末期肾病患者。
估算每种替代治疗方式的心内膜炎发生率。使用多变量 Cox 回归模型来分析心内膜炎发生的独立危险因素。
结果：
研究入选了从 1996 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日间开始接受肾脏替代治疗的 10,612 例患者资料，平均年龄为 63 岁，其中 36% 为女性。7,233 例 HD 患者、3,056 例 PD 患者，323 例肾脏移植患者。
267 例患者（2.5%）罹患心内膜炎，其中的 31 例（12%）曾有瓣膜手术史。在所有接受替代治疗的患者中，心内膜炎总体的发病率为 627/100,000 患者年。心内膜炎的发病率在 HD 患者中（1,092/100,000 患者年）要高于 PD（212/100,000 患者年）或肾移植患者（85/100,000 患者年）。与 PD 患者相比，HD 患者校正后的罹患心内膜炎风险比为 5.46 ( [95%CI], 3.28 到 9.10)，肾移植患者的风险比为 0.41 (95%CI, 0.18 到 0.91)。
HD 患者中，使用中心静脉插管透析的患者罹患心内膜炎的风险是使用动静脉内瘘透析患者的 2 倍。接受肾脏替代治疗的患者罹患心内膜炎后 1 年内的整体死亡率高达 51%，并且 22% 患者都是院内死亡, 并且绝大多数为血透患者。
肾脏替代治疗的前 6 月、主动脉瓣疾病以及既往的心内膜炎病史是 ESRD 患者发生心内膜炎显著的危险因素。
结果：
接受肾脏替代的患者罹患心内膜炎的风险较高，尤其是在使用中心静脉插管的血液透析患者中。肾脏替代治疗的前 6 月、主动脉瓣疾病以及既往的心内膜炎病史是 ESRD 患者发生心内膜炎显著的危险因素。
推荐理由：
透析患者中心内膜炎的发生并不少见，并且其与较高的死亡率相关。如何降低此并发症, 尤其是减少血液透析患者中中心静脉插管的使用，是临床医务人员努力的方向。
【文献出处：Chaudry MS, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017.12:1814–1822.】
推荐二：ASN 壁报 | 紧急起始 PD 与有隧道的中心静脉导管 HD 预后比较---来自美国单中心经验
Outcomes in urgent-start peritoneal dialysis versus hemodialysis through a tunneled central venous catheter : a single center experience in the United States.
背景和目的：
紧急起始 PD 指的是在 PD 导管插入后 2 周内开始 PD 治疗，本中心属于大型教学医院，约 20% 的慢性透析患者在基于医院的透析诊所接受 PD 治疗，我们自 2015 年开始紧急起始 PD 程序：在 48 小时内插入腹透管，由介入放射医生穿刺置管或者外科医生腹腔镜/开放手术置管，插管两周内在医院或门诊透析中心开始低容量、卧位透析。
通常在紧急起始透析中，尽管 CVC 存在并发症，HD 使用仍较多，从而限制了 PD 的增长。本研究的目的是探索紧急起始 PD 的障碍，清晰理解各种透析方式流程。
方法：
研究人群：单中心回顾性研究，入选 2015.1.1-2016.12.31 本中心所有年龄 ≥ 18 岁、通过有隧道的中心静脉导管进行 HD 的患者，除外对紧急起始 PD 存在医学和/或手术禁忌症的患者。
观察指标：比较研究期间紧急起始 HD 及紧急起始 PD 队列的基线人口统计资料及合并症，各自的流程步骤，机械并发症及感染并发症（用患者月表示）。
统计方法：利用卡方检验比较基线特征，t 检验或 Mann-Whitney 检验连续变量；Mann-Whitney 检验两种透析方式的通路相关流程步骤数目。
结果：
研究队列：221 人通过有隧道的 CVC 接受 HD 治疗，根据入排标准，最终确定 28 人可接受紧急起始 PD，进入数据分析。同期有 42 例患者开始 PD 治疗，19 人属于紧急起始 PD。最终共纳入 47 例患者（紧急起始 HD = 28 人，紧急起始 PD = 19 人）。
基线特征：比较两组队列，紧急起始 PD 组年龄显著较轻，心衰及糖尿病比例较低，透析前血清肌酐值较高。
通路相关流程及并发症：与紧急起始 PD 相比，紧急起始 HD 通路相关流程步骤显著多（3.6±3.4 vs. 0.79±0.63，p = 0.0008）；紧急起始 HD 累计出现的需要干预的并发症显著高于紧急起始 PD（3.4±3.5 vs. 0.53±0.70，p = 0.0003）；两组感染并发症无显著差异。
结论：
先前的观察性研究已经报道紧急起始 HD 与紧急起始 PD 的患者生存率相似，本研究首次观察两种方式的流程，发现在需要紧急起始透析治疗的患者队列中，紧急起始 HD 流程步骤显著多于紧急起始 PD。
本研究的局限性在于设计是单中心回顾性观察性研究，两组患者未做匹配。
对于 PD 患者，有两位观察者对其进行紧密随访，而 HD 由于失访可能出现数据不全面，并发症发生率低于预期，尽管如此，紧急起始 PD 感染并发症与之相似，机械并发症发生后的通路相关流程较少。
总之，紧急起始 PD 操作步骤较少，流程较简化，应该应用于适合的患者。
推荐理由：
已知紧急起始 PD 与紧急起始 HD 患者预后相似，这个单中心回顾性研究在介绍该中心的经验后，比较了两者的操作流程，发现紧急起始 PD 操作步骤较少，流程较简化，应该用于适合的患者。
【文献出处：Delin Wang,M.D.,Eric Kerns, M.D.,Jonah Licht, M.D.,Susie Hu. M.D.】
推荐三：ASN 壁报 | 一项来自美国的全国性的分析：透析患者周末和工作日的住院对比
简介：
终末期肾病（ESRD）是全球范围内主要的疾病和死亡原因。ESRD患者需要持续透析，因此有较高的透析相关疾病和死亡风险，并会因为透析并发症和除肾病外地并存疾病而频繁住院。本研究目的明确周末和工作日透析患者住院的结局和资源利用不同之处。
方法：
这是一项 2014 全国住院样本的回顾性队列研究，这是美国最大的公开的可获取的数据。入选标准：年龄>18 岁，ICD-9 CM 代码为诊断 ESRD 需要长期透析的患者。接受择期手术的患者被排除在外。主要结果是住院患者死亡率。次要结果是发病率，衡量标准：休克进展、急性呼吸衰竭需要有创机械通气，另外还有资源利用，包括患者住院时间（LOS）、总住院费用（OR）、使用多元逻辑模型和多元回归模型对下列内容进行了调整：人口统计资料，查尔森合并症指数，在医院尽早接受透析（被定义为在入院 1 天内接受血液透析和腹膜透析），优先保险，地区医院，医院床位规模，家庭收入和可以担负的住院日期。
结果：
共有 934,575 位 ESRD 长期透析的患者被纳入研究，周末入院的患者住院死亡率明显升高（5.46% 比 4.89%，OR1.07，p = 0.017），急性呼吸衰竭也明显增高（3.89% 比 3.32%，OR1.11，p = 0.001）。
休克进展没有明显差异（OR0.97，p = 0.69）。
周末住院的患者住院天数更长（6.88 对 6.87，P = 0.001），然而总住院费用没有明细差异（p = 0.085）。
周末住院的患者尽早接受透析的比例较低（43.75% 比 52.72%，p<0.001）。
讨论：
以往的研究证明，在周末住院的患者中，维持性透析的患者有更高的住院死亡率。我们的研究超出了以往研究的时间范围，并且观察到周末入院的死亡率更差。并且即使在调整了其他的已知风险因素后，包括人口统计学、并存疾病、保险、患者的社会经济学状态，这种差异仍然显著。
此外，在研究人群中，我们是唯一评估住院患者发病率的研究。包括更高比率的急性呼吸衰竭，需要有创机械通气，这与延迟接受透析的容量过载有关。周末入院的患者，同时显示在 1 天内接受透析的比例减少，表明周末医护人员资源的缺乏。
结论：
ESRD 需要长期透析的患者，周末入院具有更高比率的死亡率和急性呼吸衰竭。而且相比工作日住院有更长的住院时间。
周末住院患者不太可能接受第一时间的透析治疗。
推荐四：可预测 PD 患者心血管死亡风险的新方法—诺模图
Nomogram for Predicting Cardiovascular Mortality in Incident Peritoneal Dialysis Patients: An Observational Study
背景和目的：
尽管透析患者的预后有了很大改善，但其死亡风险仍然是普通人群的 6.1 到 16 倍，心血管疾病（CVD）是导致死亡的主要原因，约占透析患者死亡的 40%。但是心血管死亡风险在不同的透析患者之间差异很大，识别透析患者个体心血管死亡风险和风险分层是临床实践中的一个重要问题，有助于医护人员优化个性化决策。Framingham 风险评分已经广泛用于估计无症状成人心血管事件风险，但其低估了 CKD3 期患者的风险，另外一项对 20 至 80 岁的 201 名 HD 患者的研究报告指出，根据 Framingham 风险评分进行分类的高风险无法预测心血管死亡率。
目前尚无被广泛接受的用于评估透析患者心血管风险的预测工具， 研究数据也有限。一些研究发现共病指数，营养不良-炎症状态或血管钙化，以及具有临床和实验室数据的模型或分数可以预测透析患者的心血管疾病。然而之前开发的风险评分在临床上并不容易实施，不便于常规使用。针对 HD 患者开发的模型或分数可能不适用于 PD 患者，因为 PD 患者的血流动力学改变较少、残肾功能保护较好，但白蛋白损失较多。本研究旨在开发一个预测 PD 患者心血管死亡风险准确而简单的工具。
方法：
研究人群：单中心观察性研究，纳入 2006.1.1-2011.12.31 中山大学附一所有 PD 患者，除外肾移植病史或慢性 HD>3 个月。
预测参数：使用标准化形式获取临床及实验室数据，包括人口统计学变量、体格检查、共病情况、实验室检查数据等。
预后：心血管死亡。
统计分析：最后的数据集被随机分成一个训练数据集（原始队列的 2/3，n = 918）和验证数据集（原始队列的 1/3，n = 460）。结果使用多种统计学方法进行分析，包括均数±标准差、卡方检验、ROC 曲线、K-M 方法，Cox 回归模型等。
结果：
研究参与者特征：共 1,378 例 PD 患者进入研究分析，中位随访时间 39.7 月，随访期间 334 例患者死亡，其中 170 人（50.9%）死因为 CVD。训练数据集与验证数据集两组人口统计学特征、共病情况、实验室数据、药物使用及预后相似。
CVD 死亡预测模型：使用 LASSO Cox 回归模型建立最终预测模型，从训练数据集的候选变量中选择 7 个变量：年龄、心血管疾病、糖尿病、白蛋白、血红蛋白、Hs-CRP 和 24 小时尿量。线性预测因子用于发展诺模图，预测 PD 患者心血管死亡率。
诺模图用于训练数据集：诺模图预测 CVD 死亡表现良好，根据其定义了两个风险类别，Kaplan-Meier 曲线显示高危组患者的 CVD 死亡累积发生率明显高于对照组，校准曲线显示根据诺模图预测的 3 年 CVD 死亡风险与和实际观察到的情况相匹配。
诺模图用于验证数据集：与训练数据集一样预测性良好。
结论：
这项研究开发了一个全新的诺模图，准确性高，可帮助医师估计开始 PD 治疗的患者 1～3 年 CVD 死亡风险。医生和患者可以对生活方式和医疗干预做出更明智的决定。这个诺模图需要外部验证，需要进一步的研究来确定是否可单独应用，以降低 PD 患者心血管死亡率。
推荐理由：
这项研究开发和验证了一个全新预测工具—诺模图，使用七个容易获得的基线作为变量，其中包括传统的心血管危险因素和透析相关的具体因素。可以准确预测 PD 患者 1～3 年的心血管死亡，并且具有良好的区分度，值得临床推广使用。
【文献出处：Xia X, et al，Sci Rep. 2017 Oct 24;7(1):13889】
推荐五：PD 与 HD 在改善 ESRD 患者认知功能方面有何差异呢？
Peritoneal dialysis is associated with better cognitive function than hemodialysis over a one-year course
背景：
终末期肾病（ESRD）患者的认知功能（CF）已逐渐成为人们比较关注的问题。CF 包括记忆力、注意力、信息处理、语言、视觉空间技能、执行能力（EF）。ESRD 患者的认知功能损害，尤其表现在 EF 和注意力方面。EF 指复杂的认知表现，包括计划、执行能力。认知功能下降常与重度肾功能衰竭有关。
认知功能受损可能会降低患者用药和饮食的依从性以及充分执行医疗决策。随着肾功能下降，认知能力很可能会下降。开始透析后认知功能受损得到改善，甚至在成功肾移植后认知功也会普遍恢复。然而不同治疗模式对认知功能改善的情况并不相同。
内容：
研究评估了 271 例患者，使用得分倾向匹配后，年龄、合并症、教育、就业情况在两组之间并无显著差异。通过两个经过验证的认知测试评估执行功能（Trail Making Test-B）和注意力（d2-Revision-Test）。
在未经匹配的样本中，透析起始时 (透析 6 个月-24 月) 认知功能损害在 HD 组的发生比例为 29%，PD 组为 15%。随访结束时 HD 组认知功能损害的发生率为 19%，PD 组为 13%。经过倾向得分进行匹配后，起始治疗时 HD 组认知功能损害的比例为 30%，PD 组为 16%，随访结束时 HD 组为 17%，PD 组为 14%。
研究发现，开始替代治疗后认知功能损害较基线水平下降，认知功能得改善。但是随访时间仅仅 14.8 个月，更长远的影响，未在本项研究中观察到。合并症多、教育程度低的老年患者，尤其容易出现认知功能损害。
本研究也有一些局限性，首先，认知测试重复使用可能会出现偏差；其次，一些研究表明在认知测试的时候，HD 患者具有一定的波动性，透前认知功能差，透后即刻认知功能短时最好，本研究没有进行透前透后的认知功能障碍测试；第三，倾向得分匹配样本可能更适合于年轻、不太严重的 HD 患者。本研究中 HD 较 PD 患者年龄普遍更大，合并症更多；最后，研究的主要局限性在于患者的选择偏倚，不少基础条件较差的患者并没有进入本研究，如视觉或运动障碍等。另外因失访，如死亡或透析方式的改变带来影响并未考虑。
纵向研究结果显示，HD 与 PD 似乎在透析早期可以改善患者认知功能受损。PD 治疗对认知功能改善效果更优。
推荐理由：
认知功能受损是临床经常忽略且与患者顺应性密切相关的问题，影响患者自我照护的能力，进而影响临床预后。建立必要的评估体系和选择适合的治疗模式有助于认知功能的恢复。