Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：上海交通大学附属仁济医院与意大利维琴察圣来医院两家透析中心为期 5 年的回顾性研究，比较 HD 及 PD 患者的参数，主要死因以及 5 年生存预后。第二篇：来自加拿大的研究，发现 ESRD 患者接受适合的 PD、HD 透析治疗后，生存率是相似的。第三篇：超声引导下 TAP 阻滞可作为无腹部手术史患者腹膜透析导管植入术的主要麻醉方法。
推荐一：HD 与 PD 预后区别如何？—来自中国和意大利两大中心的研究
Hemodialysis versus peritoneal dialysis : an observational study in two international centers
背景和目的：
CKD 发病率的增长威胁着全球公共卫生及保障体系，尽管重视早期干预，但 ESRD 患者数仍不断增加。在高收入国家如意大利，ESRD 发病率及患病率每年增长接近 5%-8%；发展中国家增长与之相近或更高。
HD 及 PD 仍是 ESRD 患者肾脏替代治疗的主要方式，技术成熟。医患在选择时需要清楚的知晓两种方法的利弊。但实施 RCT 研究随机分组困难，多以观察性研究评价两者区别。
本研究的目的在于比较中国及意大利两家透析中心的 HD 及 PD 患者的参数（比如人口学特征、透析年份、血压、实验室测试，药物干预），主要死因以及 5 年生存预后。
资料及方法：
回顾性研究，纳入两个中心（上海交通大学附属仁济医院及意大利维琴察圣来医院国际肾脏研究学会）2009.1.1 前开始维持性 HD 及 PD 的所有现存患者，除外研究期间改变透析方式或进行肾移植患者。
数据来自上海肾脏登记网络及圣来医院肾脏登记网络，获取包括人口统计资料、ESRD 原发病、透析年限、血压、实验室测试，药物干预、预后及死因。HD 患者收集透析前体重及血压、PD 患者体重 (不含腹透液)。
从 2009.1.1 开始随访 5 年（除研究期间死亡），所有患者每三个月进行一次检查，包括实验室检查，本研究 91.6% 的患者在 5 年期间检查 20 次。
结果：
共纳入 919 例维持性 HD 及 PD 患者（HD509 人，PD410 人）。基线 HD 及 PD 患者中男性分别占 62.7% 及 47.8%（p<0.0001）；汉族分别占 66.6% 及 79.3%（p<0.0001）；研究基线值: 平均年龄分别是 59.3±14.6 及 56.3±15.5（p = 0.002）；体重及平均动脉压相似（p>0.05）；HD 透析时间显著长于 PD，（68.3±61.1vs.40.4±33.0 月，p<0.0001）；HD 患者碳酸氢根水平及血小板计数低于 PD 患者；亚组分析中国及意大利两组，参数趋势与整体一致。HD 患者通路 AVF 及 AVG 占 94.7%，导管占 5.3%。
HD 与 PD 患者 5 年随访期间平均动脉压、体重及实验室检测值比较：HD 患者血压及体重高于 PD 患者（p<0.0001）；PD 患者碳酸氢根水平显著高于 HD（p<0.0001）；血钾水平相似（p = 0.2），血磷水平 HD 显著高于 PD（p<0.0001），血钙及 iPTH 相似（p>0.05）；感染指标如 WBC 及 CRP，PD 高于 HD（p<0.0001），Hb 及铁蛋白水平 PD 高于 HD（p<0.0001）；所有脂代谢指标包括甘油三酯、总胆固醇及 LDL，PD 显著高于 HD（p<0.0001）；，HD 的总蛋白及白蛋白高于 PD（p<0.0001）；PD 的空腹血糖低于 HD（p<0.0001）；HD 的血清β2-MG 水平与 PD 相似。中国及意大利亚组分析结果趋势与整体一致。
HD 与 PD 患者 5 年随访期间药物干预比较：：PD 患者服用降压药种类多于 HD（p = 0.001）；PD 的活性 VitD 剂量低于 HD（p<0.0001）；HD 的 EPO 剂量高于 PD（p<0.0001）；HD 的琥珀酸亚铁的使用低于 PD（p<0.0001）；PD 他汀类药物剂量高于 HD（p = 0.004）。中国及意大利亚组分析结果趋势与整体相似。
HD 与 PD 患者死亡率及死因比较： 随访期间 236 人（25.7%）死亡（HD150 人，PD86 人）死亡，HD 与 PD 死亡率分别为 29.5% 及 21%。HD 患者前三位死因为：脑血管疾病（34.8%）、感染（20.3%）及心血管疾病（14.5%）；PD 患者的首要死因是感染（28.9%），其次是脑血管疾病（17.8%）及心血管疾病（17.8%）。HD 与 PD 患者 1 年生存率分别为 91.4% 及 93.2%（p = 0.326），2 年生存率分别为 85.5% 及 86.8%（p = 0.567），5 年生存率分别为 70.5% 及 79.0%（p = 0.004）。中国及意大利亚组分析结果趋势与整体相似。
HD 与 PD 患者 K-M 生存分析比较：校正透析年份后两组患者生存生存相似（p = 0.832）。
结论：
这项为期 5 年的回顾性研究发现 HD 患者的脂代谢及营养状态优于 PD 患者，而 PD 患者的血压控制、酸碱平衡及血磷控制较好。HD 及 PD 患者首要死因分别是脑血管疾病及感染，校正透析年份后两种透析方式生存率相似。
推荐理由：
这项为期 5 年的回顾性研究基于真实世界设计，。可指导医患根据情况选择适合的透析方式。当然, 不可完全排除回顾性的研究设计引起的偏倚.
【文献出处：Lu R, et al,Int J Artif Organs. 2017 Nov 8:0.】
推荐一：对于既适合腹膜透析又适合血液透析治疗的患者，选择哪种方式更佳呢？
Comparison of Patient Survival Between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Among Patients Eligible for Both Modalities
背景：
终末期肾病（ESRD）患者的管理是资源密集型的，这种疾病的护理费很大程度上需要持续提供。尽管只占<0.5% 的医疗保险人口，美国还是在 2013 年花费了超过 250 亿美元（占医保支出 7%）来支付 ESRD 患者的治疗。
在医疗保健系统中，腹膜透析（PD）比中心血液透析（HD）成本更低，但这种方式仍然是一种未被充分利用的治疗方式。因此很多地区开始执行促进 PD 使用的策略，包括 ESRD 患者的预付费系统。然而患者的生存利弊结论不一。之前研究的局限性在于，没有把研究人群限制在」同样适合两种治疗」的人群。这可能导致偏见，因为相对于适合 PD 的患者，不适合 PD 的患者治疗状况可能会更差。本文主要目的是比较适合两种透析方式的 ESRD 患者，采用 HD 和 PD 治疗的生存情况。
研究设计：
入选 2004 年 01 月到 2013 年 12 月间，7 个加拿大安大略省的区域透析中心中，进展为 ESRD 的成人患者。这些透析中心至少要有 1 名门诊透析治疗患者，并完成评估（包括一名肾脏病专科医生、透析前专业护士、PD 和/或急症护士），采用结构化评估确定 HD 或 PD 的资格。
之前接受过肾移植、初始透析治疗 180 天内肾功能恢复者被除外，随访可能少于 6 个月的也被排除在外。观察 HD 与 PD 患者因任何原因导致的死亡率。
结果：
纳入研究的 ESRD 患者中（HD 1579 例，PD 453 例），随访中位数为 520 天。
观察期内共有 628 例（31%）患者死亡，其中 HD 患者 530 例，PD 患者 98 例。
年龄大于 65 岁患者组中，HD 和 PD 全因死亡率无统计学差异。年龄小于 65 岁患者组中，PD 死亡风险较低（调整后的危险比，PD：HD = 0.60, 95% 可信区间，0.42-0.86）。
在排除大约三分之一被认为不合适的 PD 患者后，不同年龄段的生存率是相似的。PD 资格的确定是基于每个透析中心自己的判断。
结论：
HD 和 PD 在适合各自透析方式的患者中死亡率相似。随着时间的推移，透析方式对生存率的影响似乎并未改变。本研究的优势基于严格监督临床实践中收集到的高质量数据，为适合 HD 和 PD 患者使用结构化评估。
推荐理由：
研究证实了 PD 与 HD 具有相似的生存率。局限性在于 PD 资格由中心团队自己确定。由于可能存在的透析方式转变，研究也并未提及这种转变对预后带来的影响。
【文献出处：Wong B, et al, Am J Kidney Dis. 2017 Nov 22】
推荐三：超声引导下 TAP 术与局部麻醉术在腹透导管植入术的随机对照试验
A Randomized Controlled Trial of Comparing Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block with Local Anesthetic Infiltration in Peritoneal Dialysis Catheter Implantation
背景：
超声引导下腹横肌平面阻滞技术（TAP）已被证明是一种有效的下腹部手术镇痛技术。我们假设，这可能是终末期肾脏病（ESRD）患者腹膜透析导管植入手术切开法的主要麻醉技术。
方法：
这是一项来自四川大学附属华西医院的单中心，前瞻性，随机，双盲研究。所有符合条件的患者 (如, 无下腹部手术史等) 被随机分为 2 组：TAP 阻滞组（20 例）和局部麻醉浸润（LAI）组（20 例）。
结果：
与 LAI 组比较，TAP 阻滞组患者视觉模拟评分 (visual analogue score, AVS) 显著降低，需要转为全身麻醉的比例较低，满意率较高，术中镇痛剂消耗量减少（p <0.05）。 在 4 周随访中，PD 和麻醉相关的并发症都很少见。
结论：
超声引导下 TAP 阻滞比 LAI 具有更好的镇痛效果，可作为无腹部手术史 ESRD 患者的主要麻醉方法。
推荐理由：
RCT 研究证实超声引导下 TAP 阻滞技术在腹透导管植入术应用的安全性和有效性。
【文献出处：Qi Li, et al. Blood Purif 2018;45:8–14.】