Current Awareness-Apr-2018
Current Awareness 本期重点推荐 3 篇文章。第一篇：ISPD 主席 Isaac Teitelbaum 教授根据自己多年的临床经验谈 PD 初始处方制定。第二篇：来自澳大利亚的研究：观察腹膜透析液中预先加入抗生素等的安全性。第三篇：腹膜透析患者接受肾移植手术后，何时拔除腹膜透析导管呢?
Crafting the Prescription for Patients Starting Peritoneal Dialysis Nephropathy
介绍：
目前，全球范围内约有 10%-11% 的 ESKD 患者选择 PD 治疗，相对于 HD 初始处方相对统一及标准化， PD 初始处方比较个体化，本文将讨论 PD 初始处方制定。
决定 PD 模式：
首先，患者必须选择做手工操作的 CAPD 还是机器操作的 APD，医生可以通过以下问题帮助患者做决定：
1. 患者的透析必须安排在工作中吗？工作时间如何？
2. 患者偏好机器还是手工操作？
3. 患者通常的睡眠及起床时间？
4. 患者连接机器治疗会被迫在临睡前和起床后「拴」在床边 1、2 个小时，Ta 愿意吗？
医生和患者必须共同努力，设计出最适合其生活方式的处方。并达到预期的临床目标。
PD 初始处方的考虑点：
决定治疗时间及持续时间、留腹量和循环次数：治疗时间及持续时间应根据患者生活方式（作息时间及就业情况）进行个体化调整；留腹量根据患者体表面积：1.25–1.5 L/m2 BSA，应小幅增加留腹量（0.5L）。注意到患者通常偏好增加留腹量而非交换次数，这更利于增加小分子溶质清除。对 APD 患者，交换次数不应大于 4 或 5 次，快速交换会影响钠、磷及中分子毒素的清除。
递增性 PD 处方：由于患者存在残肾功能，PD 初始以适当的剂量进行，有几种形式：液体总量较小（CAPD 交换 2 或 3 次）；一天中仅部分时间透析（夜间 APD，白天干腹）或每周 PD 少于 7 天，这样的初始透析方式更易被患者接受。随残肾功能下降逐渐增加透析剂量，近期报道证实递增性 PD 处方的临床预后良好。一些患者起始 RRT 主要因容量超负荷而非溶质问题，可以仅进行夜间 2-3 次葡萄糖透析液交换，白天干腹；或使用艾考糊精长留腹增加超滤。当患者对加大利尿剂剂量无反应时，需进一步增加透析剂量。
估算小分子溶质充分清除的最低透析剂量：尽管 Kt/Vurea 存在不足，但是在估算初始透析剂量时仍很有用，标准化的每周 Kt/Vurea 公式：
Durea 及 Purea 分别代表透析液及血尿素浓度
DV：每日引流量
Vdurea：尿素分布容积（用总水分 TBW 计算）
举例检验以下两种情况下该方程的应用（无残肾和有残肾）：
A． 几乎无残肾功能：假设患者无尿，为达到每周 Kt/V1.7，每日 Kt/V 为 0.243，为计算简便≈0.25，
理论上 Durea/Purea 最大值为 1（实践中很难达到），那么 DV = 0.25TBW，TBW 约为 0.6×体重，如果患者体重 80 kg，DV = 80×0.6×0.25 = 12L，按照每日最低超滤 1L 计算，每日透析液剂量约为 11L，因此可设定处方每夜交换 4 次，2.5L/次，末袋灌入 1L。
B． 有明显残肾功能：对于有残肾功能者，需要测量残肾 Kt/V（Uurea/Purea×尿量/TBW），0.25 减残肾 Kt/V 后得到腹膜 Kt/V。假设患者体重 80 kg，血尿素 50 mg/dl，尿量 1L/日，尿尿素 240 mg/dl，每日残肾 Kt/Vurea = 240/50×1/48 = 0.1，再用以上方程得出 DV 为 7.2L，仍假设超滤量为 1L，则透析液剂量 6.2L，因此可设定每晚交换 3 次，2.1L/次。初用此方法会觉得麻烦，但是，一旦反复应用，会变得易于使用及实用。
其他考虑：
紧急起始 PD：近年来置管 2 周内开始透析的紧急起始 PD 越来越普遍，为避免新置管发生渗漏，应小剂量起始。灌注剂量根据体型调整：BSA＜1.65m2，750 ml；BSA 1.6 m 2-1.8 m 2，1000 ml；BSA＞1.8 m 2，1250 ml。
潮式 PD：在开始 PD 早期，有些患者在引流过程中因导管刺激出现盆底/直肠区不适，特别在 APD 睡眠期间，可以用 TPD 方案，引流时不完全放空腹透液（通常 15%-25%），最后一次在早晨完全引流。
APD 患者是否需要进行 CAPD 培训? 这个问题经常被提及，有人担忧在自然灾害出现断电时需要手工操作，我们知道 APD 患者同样接受引流及连接操作，手工进行 CAPD 换液应该不是问题，而且通常情况患者 1-2 天不透析也能安全渡过，期间电力基本能恢复。
首次腹膜平衡试验的时机：最近的数据表明，腹膜转运状态对患者死亡率和住院次数具有预测价值。然而由于腹膜转运特性在 PD 前几周可能会发生改变，PET 通常要等患者已连续 PD 治疗 4-6 周才进行。
结论：
我们在 PD 处方时必须关注患者的情况、生活方式和其需求，再加上应用生理学和健康医学知识，这样的处方才能满足患者的临床需求，才能提高患者依从性。
推荐理由：
ISPD 主席 Isaac Teitelbaum 教授基于自己的临床经验，介绍了 PD 初始处方制定。是最近几年腹透文章中少见的可读性、可操作性很强的「科普性」文章，推荐腹透或者 APD 初学者阅读。
Non-Touch Aseptic Technique Maintains Sterility of Antibiotic-Admixed Peritoneal Dialysis Fluid
背景和目的：
腹膜炎是腹膜透析的常见并发症，而 PD 相关性腹膜炎的治疗，在澳大利亚常常是院外治疗的，其中包括准备带回家使用的加入抗生素的腹膜透析液（PDF）。
目前关于 PDF 采用无菌技术加入其他药物的资料并不多，国际腹膜透析协会（ISPD）指南建议采用无菌技术加入抗生素，然而，无菌程度并不明确。本研究采用非接触无菌技术（NTAT）对比无菌环境下的无菌操作技术，在 PDF 中加入抗生素的污染率。
方法：
实验组：1.5%PD4 或者 7.5% 艾考糊精，加入万古霉素 1 g/L 和头孢他啶 1 g/L，或者由资深药师在无菌间采用无菌技术配置，或是 PD 护士采用 NTAT 在治疗室配置（每组 n = 8）。
对照组：腹膜透析液加入 20 ml 无菌的 0.9% 生理盐水，模仿肝素混合腹透液作为阴性对照。阳性对照为有或没有抗生素的腹透液中， 加入凝固酶阴性葡萄球菌（CNS，表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌），这是我们透析中心接触污染最常见的细菌，CNS 1×106 菌落形成单位（CFU）/L 被认为接触污染。
所有混合的 PDF 被放置在恒温室 72 小时，温度设定为 20-21℃ 之间，采用 BacT/ALERT 系统进行需氧及厌氧培养，培养第 5 天阳性结果被判断为污染。各组之间污染比例不同，采用卡方检验，p 值<0.05 被认为具有统计学意义。
结果：
共有 80 袋 PDF 的液体进行了微生物学检验。微生物学检验之前会进行一般检查，没有液体浑浊、沉淀或渗漏。无论采取 NTAT 或是无菌操作技术配置的 PDF，均无阳性的培养结果。
作为阳性对照的 PDF 组，没有抗生素灌入的 CNS 培养为阳性结果，而有抗生素的 PDF，只有 S. 葡萄球菌种植的培养结果阳性（p<0.0001）。
结论：
研究结果表明，采用 NTAT 和无菌技术配置的 PDF，细菌污染比率无差异。而且，无论 PDF 类型、是否加入抗生素，采用何种无菌操作（NTAT 或是无菌技术），均可以维持 PDF 的无菌。另外一个重要的发现，溶血性葡萄球菌能够在加入广谱抗生素的 PDF 中存活。
采用 NTAT 技术 PDF 中加入抗生素或肝素，可以安全带回家中保持 3 日无菌，如果冷藏保存可能时间超过 3 天，但尚需进一步的研究证实。
推荐理由：
澳大利亚学者研究发现，采用 NTAT 技术 PDF 中加入抗生素或肝素，可以安全带回家中，并保持 3 日无菌。这个研究简化了添加抗生素的环境要求，为需要居家治疗腹膜炎的患者提供进一步的可能性。
【文献出处：Huang LL, et al, Perit Dial Int. 2018 Jan-Feb;38(1):65-67】
Outcomes of Peritoneal Dialysis Catheter Left In Place after Kidney Transplantation
背景：
每年都会有许多腹膜透析患者得到肾移植（KT）的机会，接受肾移植后腹膜透析导管（PDC）就是一个潜在的感染风险，而对于 KT 后仍有透析需求的患者（尤其是移植功能延迟或原发性移植物功能不全的患者）来说 PDC 又是必不可少的，因此拔除腹膜透析导管的最佳时间没有明确的共识。
方法：
本研究是一个单中心回顾性观察性研究，选取了该中心 1995 - 2015 年间全部接受 KT 的 PD 患者，旨在评估 KT 后留置 PDC 的临床结果和与之相关的潜在并发症。
结果：
总共纳入了 132 名接受 KT 的 PD 患者，最后有 112 例（85%）功能正常的 KT 患者保留 PDC 后出院。
这些患者在 KT 后达到最佳移植肾功能的平均时间为 5±3 个月，然后拔除了 PDC。
在等待拔除导管期间，有 9 例患者发生了导管相关感染，其中 7 例（6%）为出口处感染，2 例（2%）为腹膜炎，经过治疗这 9 例患者均治愈。
拔除 PDC 后未见明显的并发症。
结论：
尽管在 KT 后延迟拔除 PDC 后导管相关并发症发生率较低，但仍然需要定期检查，以便及早发现轻度感染并迅速开始治疗。
推荐理由：
本文结果支持了腹膜透析患者接受肾移植手术后，可以适当保留导管，直至移植肾的功能恢复。