Current Awareness 本期重点推荐 5 篇文章。第一篇：来自加拿大的综述，回顾了紧急起始 PD 相关文献，结合自己的经验，介绍了成功进行紧急起始 PD 的重要组成及其局限。第二篇：来自吉林大学第二医院的单中心回顾性队列研究，探讨了对于需要紧急起始 PD 治疗的患者休整期的 PD 方案，证实了 APD 的安全有效性。第三篇：美国学者的研究发现，CKD 患者进入透析阶段后，不同肾替代治疗方式之间的早期死亡风险各不相同，透析通路似乎也是其影响因素。第四篇：来自韩国的研究：观察 PD 患者液体平衡与患者死亡率及转为 HD 治疗之间的关系。第五篇：腹膜透析中的蛋白质氨基甲酰化以及低葡萄糖加氨基酸溶液的作用。
推荐一：PD 在紧急起始透析的 ESKD 患者的地位如何?
Does peritoneal dialysis have a role in urgent-start end-stage kidney disease?
1 简介：
与 HD 相比较，PD 有许多潜在优势：从社会角度来看，PD 与 HD 患者预后相似但花费较低；患者层面来看，PD 可改善患者生活质量，较好的维持其独立性以及更好的保持残余肾功能。然而世界范围，包括美国在内的很多地区 PD 并未充分利用。
近年来提出紧急起始 PD 以增加 PD 的使用，已有大量文献证实其安全可行并有效，而且有很多优势，功能良好的紧急起始 PD 对于计划或非计划透析 ESKD 患者以及心衰患者均存在大量优势。本综述将回顾文献，举例适合紧急起始 PD 的临床情景，总结成功进行紧急起始 PD 的要素。
2 紧急起始 PD 定义：
本文的研究范围是紧急起始 PD 流程的可行性和实用性，故首先需要明确紧急起始 PD 定义，指的是对于时间紧迫的 ESKD 患者开始 PD 的一种方式，无需临时 HD，保障安全进行 PD 的同时提供必要的培训、教育以及对患者和/或护理人员的支持。不适用于存在威胁生命的高钾、酸中毒或容量超负荷需要紧急透析的 AKI。因此本文中的插管是带卡夫的 PD 导管而非急性临时导管。
3 卫生保健系统背景：
政策：实行「PD first」政策的国家或地区 PD 使用率高，对于无禁忌症的患者给予免费 PD 治疗，若患者选择 HD 则需要自费。香港、墨西哥及萨尔瓦多在 PD first 政策下 PD 治疗率很高，这些国家的成功经验突出 PD 的可行性。
资源：发展中国家由于基础设施及经济原因不能随时获得 PD，发达国家似乎不存在此问题，但事实 HD 仍盛行。
流程可用性：世界上很多地方 HD 和 PD 均可用，患者选择某一种透析方式表面上取决于个人基于多种因素的选择，但很多因素可影响患者选择。
把 PD 所需的必要条件描述成金字塔，如果缺乏经济刺激、有力的基础设施、适当的医师培训和患者教育，医生个体尝试通过紧急起始 PD 等方法提高 PD 使用率，是不可能的。
4 临床情境：
我们用病例来说明不同临床情况下紧急起始 PD 的实用性，举例说明患者获得 PD 治疗的障碍、成功的流程、如何克服障碍以及流程的重要组成。
首先简介我们 UHN 的 PD 流程：1977 年开始 PD，中心拥有成功的居家透析团队及培训流程，经验丰富的 PD 护士及完善的透析前诊所，另外透析在安大略省通过安大略肾脏网络资助，其鼓励医师和机构提供家庭透析护理，换言之 UHN 符合所有进行成功 PD 的「广泛标准」。迄今为止，UHN 已有效运行紧急起始 PD 流程 4 年。
4.1 病例 1
男性，48 岁，ESKD 继发于 HIV 及高血压，在一个多学科透析前诊所进行随访，18 个月前 eGFR 19-22 mL/min，接受透析方式教育后选择 PD，但因无症状且肾功能稳定故暂未行 PD 插管。近 2 月患者血肌酐快速上升，eGFR 降至 8 mL/min，并出现恶心、纳差、体重下降，血钾 5.8 mmol/L，碳酸氢盐 18 mmol/L，临床无明显急性加重因素，予停用 ACEI，5 日后复查血肌酐继续上升，恶心症状加重，决定开始透析治疗。
4.1.1 问题：已证实多学科透析前诊所和患者教育能有效提高家庭透析比例，减少「突发起始」，但实际在透析前护理和计划时我们并无完美的模型来预测个体何时需要进行透析，导致一部分患者需要非计划开始透析。
4.1.2 障碍：和许多病例一样，该病例最直接和明显的障碍是缺少 PD 通路，无紧急起始 PD 流程时这类患者通常接受中心静脉插管，然后开始 HD 治疗，后续 PD 插管后转回 PD 治疗，CVC 及 HD 有其副作用，而且患者一旦接受 HD 治疗，可能不愿意转回先前计划的 PD。还有一个需要克服的障碍是此类患者在 PD 插管后如何进行 PD 治疗及培训。
4.1.3 解决方案：
1、 插管技术：穿刺置管、开放手术及腹腔镜均可用，各有利弊，依据患者情况及各中心的条件及经验选择插管技术。
2、 透析开始：
a. PD 导管插入到开始透析的时间：取决于多种因素包括患者的情况（尿毒症严重程度、影响愈合的因素等）及手术者的意见，紧急起始 PD 的主要目标是避免 CVC。
b. 透析处方：紧急起始 PD 处方制定有 3 个主要考虑因素，包括透析液量、患者体位，手工或 APD。理想的处方是达到治疗剂量的同时尽量减少患者不适感及渗漏，我们的经验是腹透液换液及留置时患者保持卧位，头部抬高至舒适的高度，留腹量不超过 1500 ml，手工交换。
3、 护理支持及透析基础设施：患者可以独立居家 PD 高度依赖于 PD 护士的支持，我们的解决方案是设立「透析起始单位」，非计划起始的患者可在此开始 IPD，直到接受培训，这是 eHOME(enable Home Optimization Management and Education program) 的组成部分。
4.2 病例 2
男性，65 岁，缺血性心脏病合并 CKD4 期 (eGFR = 24 mL/min)，因失代偿性心衰入 CCU，患者肾功能进一步恶化，因患者不适合进一步心衰治疗如心脏移植等，咨询肾科给予「缓和的」透析。患者身体虚弱低血压，米力农治疗中。
4.2.1 问题：全球心衰患者超过 2300 万，且与 CKD 患者有很大重叠，肾科医生常遇到心肾综合征（CRS）患者，这类患者因慢性 CRS 进展或本身肾衰进展需要透析治疗，此时 PD 较 HD 有优势，可以提供持续缓慢的超滤而不受血压限制，但却未被充分利用。我们建议 PD 不适用于 1 型 CRS。
4.2.2 障碍：患者顽固性低血压不适合外科手术插管，且未接受过透析方式教育。
4.2.3 解决方案：住院护士对患者及其家属进行强化教育，特别是透析方式教育；进行 CCU 床旁穿刺插管；插管后即开始 CCPD 治疗，患者血压改善，停用强心剂。住院期间接受 PD 培训后出院。
5 紧急起始 PD 对于 PD 的预期作用：
我们中心于 2013.6 开始紧急起始 PD，PD 患病率持续增长至 29%，Ghaffari 也描述了相似的结果，我们同时拥有居家 HD（11 人），且患者人数并未受到紧急起始 PD 影响。
6 我们的观点：
理想的模式是有计划的进行透析前护理及教育，紧急起始 PD 对于有些非计划的或无透析通路的患者在特定情况下是安全有效的，也适用于部分 CRS 患者，这样紧急起始 PD 有望提高 PD 患病率。
成功的紧急起始 PD 重要组成部分包括：
1. 一名训练有素的肾病专家
2. 可进行紧急 PD 插管
3. 强有力的策略和基础设施支持
4. 及时适当的患者教育
障碍包括缺少医护培训，缺乏经济刺激，基础设施不足以及患者层面（如无透析液提供）等，需要各个层面共同克服。
推荐理由：越来越多的研究证实紧急起始 PD 的安全有效及实用性，本综述结合临床实例举例适合紧急起始 PD 的临床情景，总结成功进行紧急起始 PD 的要素、障碍，克服障碍的方法以及其局限性。
【文献出处：McQuillan RF, Lok CE. Semin Dial. 2018 Apr 19.】
推荐二：紧急起始 PD 休整期应用哪种透析方式最佳？
Application of automated peritoneal dialysis in urgent‑start peritoneal dialysis patients during the break‑in period
前言：
PD 置管后通常经过 2 周的休整期后开始常规透析，而对于需要紧急起始 PD 治疗的患者，通常采用增量式 CAPD，在休整期期间逐步增大交换量，以降低此期的机械并发症（渗漏、疝等）；但增量式 CAPD 存在交换量不足，有人提出使用 IPD，可增加透析液交换次数，然而频繁换液不仅增加医护工作量，也会导致感染风险增加。
APD 可自动灌注及排出腹透液，减少连接和断开可能潜在的降低腹膜炎风险，近年来已有报道将 APD 用于紧急起始 PD 治疗，但是对于休整期的 PD 模式，特别是 PD 剂量尚未达成共识。本研究的目的是评估休整期应用不同 PD 模式的区别，进而为紧急起始 PD 患者制定合适的治疗策略。
资料及方法：
研究设计及对象：回顾性研究，纳入 2013.10-2017.7 于吉林大学第二医院接受紧急起始 PD 治疗的 ESRD 患者，年龄 18-85 岁，确诊为 ESRD，插管后 1-3 天紧急起始 PD 治疗，休整期进行 9 天 PD 治疗，排除急性肾衰竭、休整期行 HD 治疗、系统性疾病如恶性肿瘤、全身感染、肝硬化和充血性心力衰竭。
PD 处方：所有患者均由经验丰富的外科医生经开放手术的方法置入双卡夫 Tenckhoff 直管，根据患者在休整期的处方分为三组：APD 组（n = 42，APD 9 天），APD-CAPD 组（n = 28，APD 6 天+CAPD3 天），CAPD 组（n = 26，增量式 CAPD 9 天）。
数据收集：休整期前后及开始 PD 治疗 1 月时收集患者实验室数据、血压、eGFR、PD 并发症（PD 相关腹膜炎、导管相关感染、机械并发症等）。置管后 1 月进行腹膜平衡试验。
统计分析：结果使用多种统计学方法进行分析，包括均数±标准差、绝对值、百分比；t 检验及卡方检验等。统计分析利用 SPSS 19.0 软件。
结果：
人口统计资料及基线特征：共入选 96 例紧急起始 PD 治疗的 ESRD 患者，男性 50 人（52.1%）女性 46 人（47.9%），休整期间三组患者基线特征（包括性别、年龄、血压、糖尿病肾病比例、生化指标、药物使用情况）无显著差异（所有 p＞0.05）。
经休整期治疗后组间参数变化比较：
(1) 同组治疗前后比较：APD 及 APD-CAPD 组可有效清除小分子毒素（肌酐、血尿素氮及尿酸）和电解质（钾、磷）（p＜0.05）；而 CAPD 组仅有效清除血尿素氮及钾（p＜0.05）。
(2) 组间比较：APD 及 APD-CAPD 组对于肌酐、血尿素氮及尿酸清除优于 CAPD 组（p＜0.05）；APD 及 APD-CAPD 组对血钾及磷的清除优于 CAPD 组（p＜0.05）；血钙、钠及二氧化碳结合力的改变三组无差异（p＞0.05）；APD 组白蛋白及前白蛋白下降多于 APD-CAPD 及 CAPD 组（p＜0.05），APD-CAPD 及 CAPD 两组间白蛋白及前白蛋白下降无差异（p＞0.05）。
休整期 PD 相关并发症的比较：三组 PD 相关并发症发生无差异（p＞0.05）。
治疗 1 月后组间参数变化比较：
(1) 同组治疗前后比较：三组治疗后均可清除毒素，改善电解质紊乱（p＜0.05）。
(2) 组间比较：三组生化指标组间无差异（所有 p＞0.05）。
三组腹膜平衡试验：组间无差异（p＞0.05）。
结论：
紧急起始 PD 治疗时，与传统的递增式 CAPD 相比， APD 模式可以有效清除毒素，纠正电解质紊乱，而不增加早期并发症的发生率。先予 APD 治疗 6 天后继续 3 天 CAPD 在防止蛋白质丢失方面有很大的优势。
推荐理由：
紧急起始 PD 近年来受到越来越多的关注。本研究为透析起始的 PD 模式、透析剂量提供了临床数据。
【文献出处：Liu S, Cui W et al. Int Urol Nephrol. 2018 Mar;50(3):541-549.】
推荐三：CKD 患者进入透析后，不同肾脏替代治疗方式的早期死亡风险有差异吗？
Disparities in early mortality among chronic kidney disease patients who transition to peritoneal dialysis and hemodialysis with and without catheters
背景和目的：
CKD 患者进展至 ESRD 阶段后早期死亡风险会明显增加（死亡率报道高至 30%）。但在不同的人群和不同的临床情况下却不尽相同，因此，在 CKD 末期阶段识别高风险的患者、采取有效措施，有助于降低透析后的早期死亡风险。
本研究比较了不同人群的 CKD 患者进展至 ESRD 阶段，开始替代治疗后的早期死亡情况。
方法：
本回顾性队列研究来自美国南加州 15 个医学中心及其所属的 200 多家诊所。数据包括 2002 年 1 月 1 日到 2013 年 12 月 31 日，年龄大于 18 岁的、开始进入腹膜透析、血液透析的患者。
使用患者及临床特征进行校正后，用多变量的 Cox 回归模型来评估三个治疗组 6 个月的全因死亡风险。
结果：
5，373 例 ESRD 患者，(平均年龄 62.7 岁 , 女性占 41.3%, 37.5% 为西班牙裔)。所有入选患者分为 3 组，其中 13.3% 患者接受 PD 治疗, 34.9% 患者使用动静脉内瘘或者人工血管接受 HD 治疗, 51.8% 患者使用临时插管开始 HD 治疗。
551 (10.3%) 在透析 6 个月内死亡，刚开始透析后患者的死亡率最高（第 1 月的死亡率为 299/患者年）。
在校正了包括年龄、性别、种族、糖尿病、残肾功能等因素后，与 PD 患者相比，使用动静脉内瘘开始透析的 HD 患者 6 月时的死亡风险为 1.87 (1.06–3.30) ，使用临时中心静脉插管开始透析的 HD 患者 6 月时的死亡风险为 3.77 (2.17–6.57) 。
开始透析后，早期死亡风险增高的危险因素还包括住院 (HR 1.32)、急性肾损伤 (HR 2.06)、较高水平 eGFR (HR 1.68)。
结论：
本文发现进入到 ESRD、透析早期阶段，在很多不同特征的患者人群中发现，PD、使用不同透析通路进行 HD 的患者中观察到相当大的死亡风险差异。识别导致早期死亡风险增高的患者特征及其临床因素可能为晚期 CKD 患者管理及透析方式选择提供参考。
推荐理由：
既往研究均在聚焦不同替代治疗方式的长期预后差异，很少关注 ESRD 患者在进入透析治疗阶段的早期死亡风险。对于导致早期死亡风险增高的影响因素的深入研究可能为识别高风险人群、选择更为安全的肾脏替代治疗方式提供依据。
【文献出处：Sim JJ, et al. Int Urol Nephrol. 2018 May;50(5):963-971. 】
推荐四：PD 患者的液体平衡与死亡率及转为 HD 治疗间有何相关性？
Repeated Bioimpedance Measurements Predict Prognosis of Peritoneal Dialysis Patient
背景和目的：
容量超负荷是腹膜透析（PD）患者死亡的主要危险因素，维持液体平衡是肾脏替代治疗的目标之一。由于腹透是持续性治疗且患者残余肾功能保留时间更久，因而容量超负荷的问题相对与血液透析来讲较容易解决。目前临床多使用血压、外周性水肿等临床性指标判断容量负荷，相对比较粗糙。同时，最近的数据显示，在 HD 患者中，持续性容量超负荷，比仅是基线超负荷的死亡风险更高。
本研究旨在利用多频生物电阻抗手段观察持续性容量负荷对腹透患者生存率和技术生存率的影响。
资料及方法：
生物阻抗分析作为一种客观的测定身体成分工具被广泛使用。研究随访了一组 PD 患者，通过生物阻抗分析判断超过 1 年 PD 患者实际液体状态。
研究纳入 284 名 PD 患者，这些患者每月随诊 1 次，PET 试验及透析充分性被每 6 月检测一次。首次人体成分分析在 2014.01 至 2015.06 间完成，所有的患者被随访至 2017.7.31。12 个月内进行反复多次的人体成分测试。
通过 2 次重复测验，分为 4 组：1）持续容量超负荷；2）基线超负荷随后改善；3）基线容量负荷正常，但之后出现容量超负荷；4）始终无容量负荷。
结果：
平均年龄 52.9±10.8，中位 PD 时间 30 月。
容量超负荷的患者血压高、尿量较少，收缩压明显增高、糖尿病比例较高，同时血红蛋白、白蛋白、血钠水平较低。
基线容量超负荷发生率大约为 27%。随访中第二次测定发现，多数患者仍为容量超负荷约 18.3%（n = 52）。随访中发现此组患者尿量明显下降，且无尿者也明显高于容量平衡组。长期容量超负荷患者中，大部分为糖尿病患者（86.5%），并且伴有腹膜特点变化，逐渐转变为高转运类型。
相对于容量平衡的患者，持续性容量超负荷患者转为 HD 治疗的风险增长了 2.8 倍。同样，死亡风险也显著升高（p = 0.038）。
亚组分析显示，尽管基线存在容量超负荷，但随访期中容量水平正常的患者死亡率无明显变化。
结论：
持续 1 年持续性容量超负荷的患者，是转为 HD 治疗及死亡的较强风险因素。尽管大多数 PD 患者容量状态随时间并未轻易改变，依然提示在 PD 治疗中，全程维持容量平衡的重要性。
推荐理由：
本文通过生物电阻抗的方法观察到持续容量超负荷的患者预后较差，因此临床如何用可靠的方法识别持续性容量超负荷的患者，并给予积极有效的治疗措施，是进一步改善患者预后的策略。
【文献出处：Kim JK, et al. Am J Nephrol. 2018;47(2):120-129. 】
推荐五：腹膜透析中的蛋白质氨基甲酰化以及低糖加氨基酸腹透处方的作用
Protein Carbamylation in Peritoneal Dialysis and the Effect of Low Glucose Plus Amino Acid Solutions
内容：
蛋白质氨甲酰化是在持续暴露于尿素及其副产物环境下出现的蛋白质修饰，继而导致肾脏功能的丧失，此过程可以同样作用于游离氨基酸与蛋白质。因此，补充游离氨基酸（AA）可以竞争性地抑制蛋白质氨甲酰化。已有研究发现，肠胃外 AA 补充可以减血液透析（HD）患者的蛋白质氨甲酰化。与 HD 相比，腹膜透析（PD）在尿素水平的波动和 AA 清除方面均存在差异，但 PD 和 AA 腹透液对氨基甲酰化的影响尚不清楚。
方法：研究首先测量了 100 名糖尿病 HD 患者的氨基甲酰化白蛋白（C-Alb; 一种氨甲酰化负荷标记），这些患者的年龄，性别和种族与 98 名来自 IMPENDIA 试验的糖尿病 PD 受试者，并进行频次匹配。IMPENDIA 试验最初是希望评价低葡萄糖腹透处方（合并使用艾考糊精和 AA 腹透液，治疗组）与仅用葡萄糖腹透液处方（对照组）在代谢方面的影响。
结果：通过测量 IMPENDIA 队列中 C-Alb 的 6 个月变化，通过治疗分配（治疗组 48 例，对照组 50 例）来确定富含 AA 的 PD 溶液的效果。与 HD 患者相比，腹膜透析患者基线尿素值和 C-Alb 更高。在 IMPENDIA 参与者中，任一组的 C-Alb 变化没有差异，但治疗的受试者表现出增加的氨甲酰化趋势。治疗的受试者也表明尿素增加，可能解释了氨基甲酰化趋势。总之，PD 患者的氨基甲酰化水平似乎高于匹配的 HD 患者。 AA 和低葡萄糖 PD 解决方案并未减少 IMPENDIA 受试者的 C-Alb 负荷。
推荐理由：
鉴于研究设计的不足（回顾性、有限样本量、仅限于糖尿病、血透样本采集时间点不明等），文中腹透液氨基酸补充，未发现降低蛋白质氨基甲酰化的趋势。
【文献出处：Caitlin Trottier, et al. Perit Dial Int 2018; 38(2):149–152】