Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：来自美国的研究：观察血液透析患者动静脉内瘘的成熟情况。第二篇：研究对比了中截留量膜在线血液透析滤过（OL-HDF）和常规血液透析（HD）的安全性和有效性，为该技术在血透患者的应用提供重要的参考价值。第三篇：CJASN 发文呼吁：血液透析设备使用过程，须 100% 遵循感染控制程序。第四篇：加拿大学者设计的一项随机、开放、前瞻研究（n = 8），探讨血液透析对临床常见β受体阻滞剂的清除状况。
推荐一：美国血液透析患者动静脉内瘘成熟情况如何？
Arteriovenous Fistula Maturation in Prevalent Hemodialysis Patients in the United States
背景：
对于长期血液透析（HD）的患者，动静脉内瘘（AVFs）目前被视为最好的血管通路，其具有更好的远期疗效、较低的血栓、感染、住院率、死亡率。尽管动静脉内瘘有很多潜在优势，但是美国既往做了很多动静脉移植血管（AVGs）、中心静脉导管。
最近的美国临床指南，比如 NKF-KDOQI，提出 AVFs 优先于 AVGs，尝试将中心静脉导管使用减少到最低。本文展示美国 HD 患者中 AVF 成熟的特点，在初始血液透析的患者中，只有四分之一的患者有成熟的 AVF 或者 AVG。AVF 尽管是血液透析首选的透析通路，但是内瘘不能成熟的事情常常发生，因此导致导管的使用时间延长。
方法：
研究了美国肾脏数据系统医疗保险赔付的数据，纳入了 2013 年建立 AVF 的 39,820 例 HD 患者，并且在 2013.01.01 至 2014.12.31 期间，每月的数据显示血管通路仍然在「使用中」的患者数据。
结果：
数据显示在 39,820 例 HD 患者中，建立 45,087 次 AVF。每位患者完成 1.13 次 AVF（95% 置信区间，1.128-1.13），79.5% 患者完成 1 次 AVF，17.8% 患者完成 2 次 AVF，2.7% 患者做过 3 次或 3 次以上的 AVF。
糖尿病肾病和高血压肾病是 ESRD 的主要病因。成功使用 AVF 的患者中，首次使用的中位时间是 111 天，有 54.7% 的透析通路在术后 4 个月内开始使用，另有 23.1% 的通路在术后 4-6 个月时开始使用。成功使用 AVF 的患者中，在首次使用后的随访中，83.7% 的患者 AVF 处于正常使用中，研究期间 95.4% 的患者内瘘持续使用 2 月以上。
老年患者，AVF 成熟需要的时间越来越久，成功使用的几率越来越低。44 岁以下的患者 AVF 成熟需要的时间较短，并且成功使用 AVF 率较高。男性比女性 AVF 成熟时间短、成功率高。亚洲和美洲印第安人比白人 AVF 成熟成功率高，黑人 AVF 成熟成功率最低。透析 1 年或更久之后，成功建立 AVF 更为困难。
心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、全身功能状态较差的患者 AVF 成熟率较低。
结论：
本文通过全国性的数据进行研究发现，很多患者共存疾病可能会延长 AVF 成熟或影响其不易成熟。然而，研究还观察到，在不同数据库之间的 AVF 成熟情况的明显不同，强烈建议后续的研究应该着重于临床实践、治疗提供者、区域等的影响。
推荐理由：
美国曾经是世界上最低 AVF 使用的国家之一，此文可以看到美国肾病界对降低静脉置管、提高 AVF 应用做出的努力。
【文献出处：Woodside KJ, et al, Am J Kidney Dis. 2018 Feb 8.】
推荐二：To be or not to be: 中截留量血液透析为血透患者带来新选择
Evaluation of the efficacy of a medium cut-off dialyser and comparison with other high-flux dialysers in conventional
背景和目的：
维持性透析患者中具有较高的心血管（CV）发病率和死亡率风险。这与人口老龄化、糖尿病和高血压等患病率增加有关，也与尿毒症本身导致的危险因素，如慢性炎症和矿物质紊乱有关。
尿毒症毒素分为小（<500 Da），中分子（> 500 Da）水溶性溶质和蛋白质结合物质。中分子毒素很难通过常规 HD 方式清除，并可能导致透析患者心血管事件的增加 。
研究表明，高对流量的在线血液透析滤过（OL-HDF）与常规血液透析（HD）相比可降低维持性血液透析患者全因死亡率。这可能与血液透析滤过对中分子毒素有更好的消除效果有关。
高对流量的在线血液透析滤过（OL-HDF）技术并不适用于所有患者，原因包括血管通路功能障碍、水处理系统无法提供超纯水和经济问题。
中截留（MCO）膜透析器是一种新型透析器，它具有更大的孔径和更好的中分子清除效果，有望成为进行在线血液透析滤过（OL-HDF）受限的维持性血液透析患者的新选择。
研究设计：
研究在西班牙马德里 Gregorio Marañon 医院透析中心进行，共入组 18 名患者，且获得患者知情同意。
入选标准为：年龄> 18 岁，无残肾功能，在入选前接受 OL-HDF 治疗> 3 个月，且临床稳定。临床稳定定义为入选前 3 个月患者无住院。排除标准为：未接受 OL-HDF 治疗，仍有残肾功能，临床不稳定或拒绝参加研究的患者。
采用交叉透析试验方案： 对所有入选的维持性血液透析患者进行连续三周的周中透析试验，第一周周中使用高通量血滤器进行 OL-HDF 治疗，第二周周中使用高通量透析器进行高通量 HD，第三周周中使用 MCO 透析器进行常规 HD 治疗。在每周其他的透析治疗中患者按照原有的透析处方进行 OL-HDF 治疗。
透析时长为 4 小时，透析治疗以原有的处方为基础，对血流量无特殊限制。OL-HDF 治疗是在后稀释模式下进行的，未限制总对流和超滤量。在每个治疗阶段中，超滤量和流速都以达到干体重为目标进行调整。
收集透析前后的患者血液样本计算不同毒素分子透析后的下降率（RR），测量 MCO 血液透析和 OL-HDF 的白蛋白丢失量。
结果：
与采用 FX Cordiax 80 的高通量 HD 相比，基于 MCO 膜的 HD 对于中分子和大的中分子毒素的清除率明显升高，如β2-微球蛋白，胱抑素 C，肌红蛋白，催乳素和α1-糖蛋白等，差异有统计学意义（P＜0.01）。
基于 MCO 膜的 HD 对于小分子尿毒症尿素，如尿素、肌酐和磷酸盐等的清除率也高于采用 FX80 的高通量 HD，但差异无统计学意义。
与用 FX Cordiax 1000 的 OL-HDF（对流量 28±8L）相比，基于 MCO 膜的 HD 对于较大分子量的毒素分子，如α1-糖蛋白的清除率更高（2.4±0.08% vs 2.8±0.18%， P = 0.9），但对于小分子毒素的清除效果无差异。
在白蛋白丢失方面，基于 MCO 的 HD 在治疗过程中的白蛋白丢失与 OL-HDF 相比明显减少（0.03±0.01 g/次 vs 3.1±0.6 g/次，P <0.001）。
在研究期间或每次治疗后 7 天内没有观察到患者不良事件。
结论：
基于 MCO 透析器的 HD 治疗对中分子或大的中分子毒素的清除效果优于常规高通量透析治疗；而且对于小分子和大的中分子毒素的清除效果并不逊色于 OL-HDF，且白蛋白丢失相较于 OL-HDF 明显减少。因此，对于进行 OL-HDF 受限的血液透析患者而言，MCO 透析器可能成为他们的另一种选择。
推荐理由：
目前普遍认为 OL-HDF 有较好的毒素分子清除效果，且研究表明高对流量的 HDF 能够改善患者全因死亡率和预后。然而 OL-HDF 在实际应用中有诸多限制，本研究表明新型的 MCO 膜透析器在毒素分子清除方面效果相较于 OL-HDF 并不逊色，且白蛋白丢失更少，为无法进行 HDF 的血透患者提供了新的选择，也为血液透析新技术的临床应用提供了新证据。
【文献出处：Ana García-Prieto, et al, Clinical Kidney Journal, 26 February 2018, 】
推荐三：CJASN 发文呼吁：血液透析设备使用过程，100% 遵循感染控制程序
100% Use of Infection Control Procedures in Hemodialysis Facilities Call to Action
背景和目的：
接受血液透析（HD）治疗的终末期肾脏病患者危及生命的感染风险显著增加。感染是终末期肾脏病患者仅次于心血管疾病的死亡原因。大多数感染与血管通路有关，其中 70% 与使用中心静脉导管（CVC）有关。
除了细菌感染之外，HD 患者还易患病毒感染，包括乙型肝炎（HBV），丙型肝炎（HCV），艾滋病毒和流感。 HD 设施中的 HCV 感染暴发时有发生，这通常与血液透析设备使用过程中感染控制不佳有关。
在血液透析治疗过程中，严格遵循感染控制程序非常重要。肾病医师，特别是科室主任在预防 HD 设施感染方面应发挥领导作用。
感染控制程序：
手部卫生和环境清洁，与感染和 HCV 暴发有关，是预防血管通路相关和病毒感染的重要措施，透析设施应确保方便洗手池和酒精类手部消毒杀菌剂的可用性。手部卫生的时机包括：（1）接触患者前，（2）无菌操作前，（3）体液暴露风险后，（4）接触患者后，（5）接触患者周围环境后。疾病预防控制中心（CDC）强烈建议通过使用清单和月度审核手部卫生习惯以及向护理人员提供反馈，从而提高依从性。
大约 19% 的普通 HD 患者使用 CVC，针对 CVCs 的感染，疾病预防控制中心（CDC）推荐：（1）使用洗必泰加酒精进行适当的出口部位皮肤清洁和导管衬套常规消毒，将抗微生物软膏或氯己定浸渍敷料应用于导管出口部位。（2）在取下 CVC 帽后，每次接触或断开导管时，应用合适的消毒剂（例如酒精洗必泰，聚维酮碘或 70% 酒精）擦洗。（3）抗微生物屏障帽可能有助于减少与导管相关感染，目前使用广泛。由于担心耐药菌的发展，不推荐用抗生素溶液进行封管。
透析设施环境可能是感染传播的来源。在患者离开 HD 单元后，应按照 CDC 为透析中心消毒提供的建议清单进行。谨慎使用单剂量和多剂量药瓶也是预防感染传播的关键。药物和盐水注射器等清洁，独立的区域内准备，并手动送至各个站。不应使用药物车从各个站点间分发或使用药物，因为这与感染传播有关，尤其是 HCV。透析器的复用与革兰氏阴性血液感染的爆发有关，必须确保严格遵守灭菌方案以减轻感染传播的风险。
免疫和接种：
推荐 ESKD 患者进行流感接种，强烈鼓励包括医生在内的所有工作人员接受针对流感的年度免疫接种。
对于所有 ESKD 患者（最好在开始 HD 之前）和所有工作人员，推荐对 HBV 进行免疫接种。在开始透析前应该获得乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎表面抗体（HBsAb）滴度，如果 HBsAb 滴度不符合要求，应每月检查一次 HBsAg 滴度。如果患者 HBsAg 阳性，应该在带有专用设备的隔离室内透析。基线和常规（一年或一年两次）HCV 抗体筛查有利于早期诊断和治疗，从而降低传播风险。
提高依从性：
患者和家庭参与是我们进行 100% 感染控制的关键。科室主任和透析护理人员应对 HD 患者进行感染预防教育。应鼓励患者及其家属就透析设施使用的感染预防政策和实践提出问题，并提出感染控制措施没有适当实施之处。患者可能会询问的信息包括透析中心预防 HBV，HCV 和流感的政策、手卫生习惯、用药安全、透析站消毒、使用透析导管的替代方法以及该单元是否使用复用透析器。
科室主任和其他肾科医师在预防透析设施感染方面十分关键。科室主任应协助审查有关手部卫生，血管通路护理，药物制备，环境表面和透析设备消毒以及筛查和免疫程序的政策和实践，并应在每月质量保证会议期间解决这些问题。此外，医务主任应积极配合护士管理人员对重要感染控制措施进行人员审核；通过制定和实施抗菌药物管理计划来降低多药耐药微生物的定植和感染风险。
结论：
维持性血液透析患者发生严重感染的情况仍然严峻。 HD 设施感染的获得通常是由于感染控制措施不理想，100% 利用推荐的感染控制指导方针对于预防该易感人群的感染至关重要。预防工作可能需要血透中心投入更多资源来确保感染控制措施的实施。只有当肾科医生以身作则并与护理管理人员、患者及患者家人密切合作时，我们可能实现可预防感染零发生的目标，并减少感染相关的发病率和死亡率。
附图. 感染预防需要科室主任、护理人员以及患者和家属之间的协作努力
推荐理由：
感染是维持性血液透析患者常见并发症之一，也是终末期肾脏病患者死亡原因中排第二，仅次于心血管疾病。本文以综述的形式，较为全面的阐述了透析室感染发生的原因及医护患三方如何协作做好对感染的「零容忍」，这对国内透析中心的管理有一定的借鉴意义。
【文献出处：Vijayan A, Boyce JM. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 6;13(4):671-673.】
推荐五：血液透析对临床常见的 β 受体阻滞剂的清除状况相同吗？
β-Blocker Dialyzability in Maintenance Hemodialysis Patients: A Randomized Clinical Trial
背景和目的：
基于药物透析清除的研究数据非常有限。仅有的这些资料中，大多数是也是在现代透析膜应用之前的数据。
本研究的目的是在高通量血液透析患者中，研究临床上使用非常广泛的β受体阻滞剂的透析清除状况。
研究设计：
研究入选 8 例血液透析患者，纳入一项随机、开放、前瞻性的交叉试验。
入选患者分别按照随机顺序，在不同的日期内给予单剂量的阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。分别测定血清和透析液的药物浓度，透析清除率由清除的恢复和动静脉的差异来确定。
结果：
使用清除恢复法，阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛的透析清除值分别为 72、87、44 和 0.2 ml/min（P = 0.001）。
使用动静脉差异法，阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛的透析清除值分别为 167、114、96 和 24 ml/min (P = 0.001)。
结论：
相对于卡维地洛的几乎不被清除，阿替洛尔和美托洛尔可以被血液透析广泛清除。
与之前在文献回顾基础上发现的透析清除性预估情况相反，作者的研究数据表明，比索洛尔也可以被透析清除。
推荐理由：
本文为血液透析领域提出了新的研究方向：透析的药物清除率直接决定透析患者的临床治疗效果。随着新的透析膜不断出现，更新临床常用药物的透析清除率数据尤为重要。
【文献出处：Tieu A, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Apr 6;13(4):604-611.】