Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：腹横肌平面阻滞（TAP）作为一种新颖的镇痛技术多被用在腹部手术后的患者中。来自华西医院的研究发现，TAP 阻滞不仅局麻效果较佳，对腹膜的影响比传统的 LAI 效果好，并且临床使用也较为安全。第二篇：假定 FGF-23 在 CKD 患者心血管疾病中起作用，那么针对 FGF-23 的干预措施可能具有潜在治疗作用，发表在 JASN 上的综述揭开两者之间的关系。第三篇：本文介绍了递增性 PD 治疗的优缺点，以及可能带给患者的获益。第四篇：来自欧洲的研究观察了采用手术切开法行 PD 置管与腹腔镜下行 PD 置管间的差异。
推荐一：哪种麻醉方式更适合外科切开法的腹膜透析置管术呢？
Ultrasound-Guided Oblique Sub-Costal Transversus Abdominis Plane Block as the Principal Anesthesia Technique in Peritoneal Dialysis Catheter Implantation and Plasma Ropivacaine Concentration Evaluation in ESRD Patients
背景：
外科开腹的腹膜透析置管术仍是现阶段主流的腹透透析置管术式。因为 ESRD 患者中可能合并存在的凝血功能障碍及心肺功能不全，全麻及腰麻并非此类手术优选的麻醉方案。虽然局部麻醉（LAI）影响可能较小，但因为其麻醉效果有限，患者往往存在明显的疼痛或不适感。
腹横肌平面阻滞（TAP）作为一种较为新颖的镇痛技术多被用在腹部手术后的患者中。近来也有不少尝试在使用这项技术作为腹部小手术的麻醉中，并且相关的研究也证实，TAP 不仅在皮肤和肌肉组织的麻醉中效果理想，对腹膜也有一定的麻醉作用。
本研究拟探讨在即将接受 PD 手术的 ESRD 患者中比较 TAP 术与局部麻醉的效果。
方法：
来自四川华西医院的前瞻、随机、双盲对照研究，基于电脑随机化方法将患者分为 3 组：LAI 组，局部麻醉；Uni-TAP 组，单侧肋下 TAP；Bi-TAP 组，双侧肋下 TAP。
Uni-TAP 组，单侧肋下使用 0.25% 的罗哌卡因 40 ml 行 TAP 阻滞，对侧使用生理盐水、皮肤切口及隧道出口也均使用生理盐水作为安慰剂对照。Bi-TAP 组，双侧肋下均使用 0.25% 的罗哌卡因 20 ml 行 TAP 阻滞，皮肤切口及隧道出口使用生理盐水作为安慰剂对照。LAI 组，双侧肋下均使用生理盐水作为安慰剂，皮肤切口及隧道出口使用 40 ml 0.25% 的罗哌卡因进行逐层浸润麻醉。
研究比较了 3 组之间的麻醉效果、疼痛视觉模拟评分（VAS）、累计的芬太尼使用量及血浆罗哌卡因浓度等指标进行评估。
结果：
从 2016 年 9 月 1 日至 2017 年 6 月 28 日，共有 213 例患者进入研究，排除了 144 例不符合条件的患者，实际共有 69 例患者被随机到 3 组参与并完成了研究，各组患者的基线特征基本相同。
与 LAI 组相比（45.5%），Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组中医生和患者满意度均较高（79.2%、87.0%，p < 0.01 、p = 0.01）。Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组间医生和患者满意度之间无明显差异。
与 LAI 组相比，Uni-TAP 组和 Bi-TAP 组在术后 24 小时及 48 小时的 VAS 评分较低。两个 TAP 组间的 VAS 评分无明显差异。与 LAI 相比（5.8 ± 2.6 μg），Uni-TAP 和 Bi-TAP 组术后累计的芬太尼使用量较少（2.5 ± 2.7 和 3.0 ± 2.8 μg，P< 0.05）。
尽管血浆罗哌卡因浓度随时间延长而逐渐下降，但 LAI, Uni-TAP，Bi-TAP 3 组在麻醉开始后的 15 分钟时血浆罗哌卡因浓度分别达到 0.86, 1.09, 1.49 μg/mL，并维持超过 2 小时。在所有的观察点上，3 组间罗哌卡因的血浆浓度均在已报道的有害浓度之下。
结论：
除外两个 TAP 组在术后芬太尼使用量上有很小的剂量差别之外，Uni-TAP，Bi-TAP 均能为 ESRD 患者行外科切开腹膜透析置管术提供较好的麻醉支持。使用 40 ml 罗哌卡因行单侧肋下 TAP 阻滞不仅局麻效果较佳，对腹膜的影响比传统的 LAI 效果好，并且临床使用也较为安全。
推荐理由：
随着以患者为中心的治疗理念越来越得到重视，腹透术中选择对患者较为舒适，耐受性更好的麻醉方式正在得到临床医生的青睐。TAP 阻滞满足了医生和患者双方的需求，并且安全性也能得到保证，值得推广。
【文献出处：Li Z, et al. Perit Dial Int. 2018 May-Jun;38(3):192-199】
推荐二：在 CKD 患者的心血管发病中，FGF-23 背锅了吗?
Fibroblast Growth Factor-23 and Risks of Cardiovascular and Noncardiovascular Diseases: A Meta-Analysis
背景和目的：
- CKD 患者心血管疾病风险随肾功能下降而增加，其特征性表现为动脉硬化及左心室肥厚，并且随肾病进展而愈发明显；另外，CKD 患者的动脉粥样硬化风险亦增加。已经提出，CKD 患者中过高的心血管风险可能是通过肾功能下降导致的无序磷酸钙代谢介导的。
- CKD 早期血中成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）浓度即开始升高，并与 eGFR 呈指数相关。FGF-23 具有非典型的肝素结合域，这导致了其与大多数 FGF 受体结合亲和力较低，因此其生理作用可能限于具有共同受体 Klotho 大量表达的甲状旁腺和肾脏。在肾脏，FGF-23 下调肾近曲小管磷酸钠共转运功能，增强尿磷排泄，并减少维生素 D1-a 羟基化，导致肠道钙和磷吸收减少。但是 FGF-23 可能在其他如心脏等组织具有非依赖 Klotho 的作用，并可能在 CKD 患者结构性心脏病发病中起作用。如果这个假设成立，针对 FGF-23 的干预措施可能具有潜在心血管保护的治疗作用。
- 我们对此进行了系统回顾和荟萃分析，来自 FGF-23 与不同心血管疾病风险的前瞻性研究，我们比较了普通人群及透析与非透析 CKD 患者，评估三组间暴露-反应关系证据。
方法：
- 我们确定入选前瞻性研究，涉及报告 FGF-23 浓度与心血管事件风险之间的关联。提取每个预后的最大调整风险比率（RRs），比较 FGF-23 基线浓度的最高与最低三分之一，并将结果汇总。（FGF-23 浓度测定有两种分析方法：C 端分析及完整分析）
结果：
- 搜索了 2488 篇摘要，最终筛选出符合入选标准的研究 34 篇，其中 17 篇主要是普通人群队列，9 篇非透析 CKD 患者，8 篇透析患者，关于透析患者的一个大型试验（西那卡塞降低心血管事件评估 [EVOLVE]，n = 2985）提供了心梗、中风、心衰所有数据。
- FGF-23 与心血管事件风险之间的联系：
① 6 个研究评估了 FGF-23 与心梗风险的关系（3 个普通人群，2 个 CKD 未透析患者，1 个 CKD 透析患者），总体参与者基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一比较，心梗的风险增加了 33%（RR，1.33），但在不同人群研究中没有线性趋势的迹象。
② 9 个研究评估了 FGF-23 与中风的关系（6 个普通人群，2 个 CKD 未透析患者，1 个 CKD 透析患者），总体参与者基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一比较，中风风险增加了 26%（RR，1.26），但在不同人群研究中 RRs 与中位 FGF-23 无线性趋势。
③ 4 个普通人群研究及 1 个小型非透析 CKD 患者研究评估了 FGF-23 与缺血性中风时间的关系，FGF-23 与缺血性中风风险无相关性。
④ 10 个研究评估了 FGF-23 与心衰的关系（5 个普通人群，4 个 CKD 未透析患者，1 个 CKD 透析患者），总体参与者基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一比较，心衰风险增加了 48%（RR，1.48），但在不同人群研究中 RRs 与中位 FGF-23 无显著线性关系，亦未证明 FGF-23 与心衰的相关性强于心梗或中风。
- FGF-23 与死亡率之间的联系：
① 23 个研究报告了 FGF-23 与全因死亡的关系（7 个普通人群，8 个 CKD 未透析患者，8 个 CKD 透析患者），总体参与者基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一比较，全因死亡风险增加了 70%（RR，1.70），但在三组人群中没有线性趋势。
② 11 个研究报告了 FGF-23 与心血管死亡的关系（7 个普通人群，2 个 CKD 未透析患者，2 个 CKD 透析患者），基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一比较，心血管死亡风险增加了 42%（RR，1.42），但在三组人群中没有线性趋势，RRs 与中位 FGF-23 之间也无线性趋势。
③ EVOLVE 试验中，比较透析患者基线 FGF-23 浓度的最高与最低三分之一，非心血管死亡增加 27%（RR，1.27），与心血管死亡 RR 相似（RR，1.26）。
结论：
- 本文发现在不同的肾功能水平，较高的 FGF-23 浓度始终与心梗、心衰、中风及心血管死亡风险增加相关，然而其与非心血管疾病死亡增加亦相关。我们的发现表明 FGF-23 与心血管疾病的联系，但可能并不意味着他们之间存在因果关系。
推荐理由：
假定 FGF-23 在 CKD 患者心血管疾病中起作用，那么针对 FGF-23 的干预措施可能具有潜在治疗作用，发表在 JASN 上的综述揭开了两者之间的关系。它能预示心血管疾病的发生，但并不是有效的治疗目标。
【文献出处：Marthi A, Donovan K, et al. J Am Soc Nephrol. 2018 May 15.】
推荐三：递增性 PD：且看老树开新花
Incremental peritoneal dialysis: New ideas about an old approach
背景：
以往都是用 Kt/Vurea 作为患者透析充分性的评价标准，但是 HD 患者尿素和其他毒素的清除是间歇性的，而且残余肾功能（PKF）计算比较复杂也导致在制定透析处方时经常被忽略。越来越多的临床医生开始关注递增性透析，并且更加愿意将临床相关的 10 个指标（与健康有关的生活质量、心血管系统症状、合并症、体型、血红蛋白水平、住院率、血清钾、血清磷酸盐、营养状况及 24 小时尿量> 0.5 L）作为评价标准。
递增性透析的应用可能在保护 RKF、降低治疗成本及提高生活质量方面有一定优势。因此递增性腹膜透析也再次受到关注。
方法：
递增性腹膜透析是指起始腹膜透析剂量较小，随着 RKF 的下降，透析剂量逐渐增加的临床实践。总溶质清除率是透析和 RKF 清除率之和。
1.1 不同透析模式对 PKF 的影响
在递增性 HD 中，医务人员必须将注意力从过度关注患者 Kt/V 转移出来，从而更多关注 RKF 的下降，因为 PKF 与患者远期生存和患者透析生活质量密切相关，而且 PD 患者 PKF 下降得更慢。
1.2 递增性透析的好处和缺点
保护 RKF 是递增性透析的主要优势。递增性 PD 也通过提高生活质量和减少医疗保健系统与健康有关的成本为患者提供了大量的好处。此外，葡萄糖的暴露程度也降低了。递增性 PD 为患者提供小剂量起始透析，可最大程度的减少病人及家属对透析治疗的恐惧和误解。
递增性 HD 的主要缺点有尿毒症症状可能加重、以及由于临床随访不频繁，电解质紊乱治疗不彻底导致的其他风险。递增性 PD 患者可能不太情愿在肾功能下降时增加透析处方剂量。
1.3 递增性 PD 处方
递增性腹膜透析的剂量可以根据患者需要个体化设定。持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者可以根据总体超滤情况选择不同浓度的透析液存腹过夜。
另外喜欢白天空腹而在夜间交换的间歇性腹膜透析患者（NIPD），可以在夜间进行 2-3 个交换，每次 1.5 L。之后随访中，还需要根据患者实际情况来调整。
总结：
递增性 HD 已经将过度关注 Kt/V 的状况转移至关注临床标准和 RKF。这些进展为新处方制定的建立奠定了基础。为了控制成本，改进病人的生活质量和降低 RKF 的下降率，凡有 RKF 的 CKD 患者在需要透析治疗时可以考虑递增性 PD。
推荐理由：
递增性 PD 治疗可以控制治疗成本，减少患者选择 PD 的顾虑，改进病人的生活质量和减缓 RKF 的下降速率，值得在发展中国家推广
【文献出处：Semin Dial. 2018 May 28.】
推荐四：手术切开法 PD 置管与腹腔镜下 PD 置管，哪种方式更有优
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL COMPARING OPEN VERSUS LAPAROSCOPIC PLACEMENT OF A PERITONEAL DIALYSIS CATHETER AND OUTCOMES
背景：
腹膜透析（PD）技术是从 1959 年开始应用于治疗尿毒症患者的。PD 导管置入术有两种常用置管方式，即手术切开与腹腔镜下置管，然而哪种方式更优呢？在三个 RCT（随机对照研究）中，只有 Tsimoyiannis 等的一项纳入 50 例患者的相对小样本的研究显示腹腔镜置管具有优势，同期进行的 meta 分析也没有显示腹腔镜下置管的优势。
大家通常认为腹腔镜技术具有直视下置管，必要时可进行粘连松解的优势，因此设计了目前欧洲最大的，对比手术切开法与腹腔镜下 PD 置管的 RCT 研究。
方法：
所有适合 PD 并签署知情同意书的终末期肾病（ESRD）患者，被随机分配到开腹手术和腹腔镜手术。曾经进行过腹部手术的不被认为是排除标准。术后所有患者均接受 X 线检查以确定导管位置，并在术后 2-4 周使用小容量（250 ml）冲洗进行测试，以此判断导管功能。
腹腔镜置管术，首先建立 12-14 mmHg 气腹，左下腹为置管首选位置，如果有粘连，选择其他位置，若下腹部无有效位置，则进行粘连松解术，并在直视下放置导管，深 cuff 放置在腹膜外，浅 cuff 位于离出口部位 2 cm 以上的皮下。不进行导管固定技术、网膜固定术等其他辅助手术。
手术切开术包括一个 3 至 5 厘米的旁正中切口，通常在左侧，无粘连松解术。深 cuff 固定在腹直肌前鞘和后鞘之间，浅 cuff 位于离出口部位 2 cm 以上的皮下。
手术后临床成功被定义为置管后 2-4 周良好的导管功能。导管感染、出口部位感染或腹膜炎导致拔管或停止 PD，被认为是失败的主要终点。其他的预后指标为住院患者的发病率和死亡率以及术后感染。
结果：
2010.03 至 2016.03 间，95 例患者被随机分配到本研究中，5 例患者被排除。44 例患者接受开腹手术，46 例患者接受腹腔镜手术。性别、年龄、体重指数（BMI）、高血压、当前的血液透析、严重的心力衰竭、既往腹部手术史等基线特征上无明显差异。
手术切开组有 23 例具有腹部手术史（52%），腹腔镜组有 22 例（48%）， 2 组无统计学差异。平均手术时间（36±24 vs 38±15 分钟）、住院时间（2.1±2.7 vs 3.1±7.3 天）上，2 组间的差异无统计学意义。
手术切开组 77% 患者在导管置入 2-4 周后导管功能良好，在腹腔镜组中为 70%。手术切开组术后死亡 1 例（2%， 患者术后四天死于严重的心功能衰竭，与手术无关），腹腔镜组无死亡患者。2 组发病率均较低，无显著差异。
开腹手术组 2 例患者出现出口处感染，1 例患者出现旁正中切口感染；腹腔镜组 1 例患者出现短暂心血管事件，1 例患者腹腔内出血需要再次手术，1 例患者出现液体渗漏，经保守治疗有效。
结论：
这项随机对照研究（RCT）比较手术切开与腹腔镜下 PD 置管术，2 种技术之间临床成功率无明显差异。
推荐理由：
根据此项欧洲最大 RCT 研究，发现， 手术切开法 PD 置管与腹腔镜下用于基础 PD 置管，2 种技术未显示明显差异。我们期待今年刚开始的、比较腹腔镜置管在导管定位、网膜固定术的 II 期研究结果。
【文献出处：Van Laanen JHH, et al, Perit Dial Int. 2018 Mar-Apr;38(2):104-112.】