本期 Current Awareness Nutrition 推荐 2 篇内容。

推荐一：基于橄榄油的三腔袋在肠外营养治疗中的安全性及有效性：一项对中国人群的前瞻性、随机、多中心临床研究

Safety and efficacy of an olive oil-based triple-chamber bag for parenteral nutrition: a prospective, randomized, multi-center clinical trial in China

1. 背景

临床与动物研究认为，肠外营养配方中， 脂肪酸的组成可能影响并发症的发生风险。在长链甘油三酯的脂肪酸组成中，大豆油脂肪乳剂主要以亚油酸为主（ω - 6 多不饱和脂肪酸）；橄榄油主要以油酸为主（ω - 9 单不饱和脂肪酸）。ASPEN 2012 营养工作组认为，大豆油来源的脂肪成分具有促炎作用，而橄榄油呈现免疫中性。另外，研究认为ω - 6 多不饱和脂肪酸对于炎症反应、免疫细胞功能的影响可增加感染发生风险。目前已有一些小型研究分析住院成年患者使用橄榄油为主或大豆油为主的肠外营养配方的差别，但对于ω - 9 单不饱和脂肪酸取代ω -6 多不饱和脂肪酸是否可改善疗效及其安全性尚不清楚。

本研究旨在扩大样本量的前提下，对外科接受肠外营养治疗的住院病人分别使用橄榄油即用型肠外营养配方或大豆油配制型肠外营养配方，观察安全性、有效性及便利性的不同。

2. 实验设计

3. 结果

3.1　合成/ 代谢指标

3.1.1　合成指标——白蛋白/ 前白蛋白/IG-1
与基线比较，橄榄油组患者在肠外营养治疗第 5 d 的血清前白蛋白水平升高，且显著高于大豆油组（P < 0.001）。能够代表患者合成状态的指标，如： 橄榄油组第 5d 前白蛋白（p = 0.0139）及第 5d 白蛋白 (p = 0.0002)，第 14 d IGF-1（p = 0.045）水平均明显高于豆油基脂肪乳剂组。（表 1）

3.1.2　代谢指标：6 h 尿氮/3- 甲基组氨酸

两组代谢性水平，如 6 h 尿氮、3-甲基组氨酸是一致的。

3.2　脂质相关的指标

两组血清油酸水平明显上升，其中橄榄油基脂肪乳剂组上升幅度较大；两组间亚油酸、花生四烯酸及 EPA 没有明显差异。

3.3　炎症、应激和感染

两组第 5 d 血清 IL-6 水平均下降，组间有微小差异；组间皮质醇、降钙素及 CRP 水平无差异。

大豆油组 (10.4 % [24/231]) 比橄榄油组 (3.6 % [8/222]) 有更多的患者经历了感染或炎症侵袭（表 4）。本研究中总体的感染率是低的（7.1%[32/453]）。

3.4　住院时间

入院到出院时间或从随机入组到出院的时间两组间无明显差异（P 分别为 0.7823，0.4854）。

3.5　安全性和耐受性

两组患者安全性和耐受性相似；在两组患者中，最常见 TEAE（治疗引发不良反应）为发热和注射部位肿胀。

3.6 肠外营养准备时间:
在所有的评估时间点， 橄榄油组准备时间均显著少于大豆油组准备时间（p<0.001）

4. 结论

橄榄油为患者有效的提供了营养， 且耐受性良好。 相对于大豆油， 橄榄油与更少的感染率相关， 也更方便使用。  

【文献出处：JIA ZY, YANG J, XIA Y, et al. Nutrition Journal, 2015, 14 (1): 1-15.】

推荐二：在机械通气的休克患者中早期肠内营养与早期肠外营养的对比研究： 一个随机， 对照， 多中心， 开放标签， 平行设计的临床研究（NUTRIREA-2）

Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2)

背景：

在机械通气的重症患者中存在严重营养不良的风险， 可能会导致感染， 肌肉萎缩， 恢复延迟， 死亡率增加。 进行营养支持是非常必要的。 指南推荐，对于重症患者早期给予肠内营养每天 20-25 Kcal/kg， 但是该推荐的证据级别很低。 早期给予肠内营养（进入 ICU 24-48 小时内）可能会增加患者获益， 并且减少死亡率， 但是也有报道声称， 这会诱导患者肠道不耐受， 导致 30-70% 的 ICU 患者呕吐， 由此人们会担心肺炎和营养不良的风险增加。 肠内营养也与休克患者的肠道缺血有关。 因此肠内营养到底提供了一种保护性还是恶化性作用， 尚不清楚。 关于重症患者营养途径的荟萃分析的结论也是充满争议的。

为此，我们设计了一项研究来验证假设：作为早期的一线治疗，在重症患者中，肠内营养比肠外营养有更好的临床获益。

试验设计：

结果：

经过第二次中期分析， 独立的数据安全和监测委员认为即使完成所有的患者入组，也不可能显著改变研究的结果。 所以推荐停止该研究的患者招募。该研究从 2013 年 3 月 22 日到 2015 年 6 月 30 日， 共纳入了 2410 例。 1202 例进入了肠内营养组， 1208 例进入了肠外营养组，入组第 28 天， 肠内营养组有 443 例（37%）死亡，肠外营养组有 422 例（35%）死亡。

(预估的绝对差异 2.0%; [95% CI 1.9 to 5.8];p = 0.33). 肠内营养组和肠外营养组的 ICU 感染累计发生率没有差别 (173 [14%] vs. 194 [16%]; hazard ratio [HR] 0.89 [95% CI 0.72–1.09]; p = 0.25). 与肠外营养组比较， 肠内营养组有更高的呕吐 (406 [34%] vs

246 [20%]; HR 1.89 [1.62–2.20]; p<0.0001)， 腹泻 (432 [36%] vs 393 [33%]; 1.20 [1.05–1.37]; p = 0.009)， 肠缺血 (19 [2%] vs five [<1%]; 3.84 [1.43–10.3]; p = 0.007)， 急性假性肠梗阻发生率 (11 [1%] vs 3 [<1%]; 3.7 [1.03–13.2], p = 0.04)。

结论：

在重症伴有休克的患者中， 相对于等热量的早期肠外营养， 给予等热量的早期肠内营养并不会减少患者的死亡率以及继发性感染风险， 但是， 给予早期肠内营养却与胃肠道并发症的增加相关。

【文献出处：Jean Reignier, Julie Boisramé-Helms, Laurent Brisard, et al. Lancet 2018; 391: 133–43】