Current Awareness 本期重点推荐 2 篇 CRRT 文章，第一篇：展现 CVS-AKI 诊断、预防和治疗共识的主要推荐意见。第二篇：为您揭示有关脓毒症 AKI 发生机制的新发现，颠覆既往观念。
推荐一：ADQI 共识 | 心血管手术相关急性肾损伤（CVS-AKI）
急性肾损伤（AKI）是心血管手术围术期常见的并发症，术后合并 AKI 将显著升高患者的死亡率，尤其是接受复杂手术及存在其他合并症者。此前，国际上鲜有关于 CVS-AKI 预防和治疗的共识。
2017 年 ADQI 第 20 次国际共识会议上，由 Kellum 教授、Ronco 教授等共同主席牵头召集来自心血管、肾脏、麻醉、重症领域的专家组，通过文献回顾，讨论制定了 CVS-AKI 诊断、预防和治疗共识，现将其主要推荐意见整理如下。
病理生理机制
CVS-AKI 的发生涉及多种复杂的病理生理机制，目前对此尚无十分确切的认识，可能的主要病理生理过程包括血流动力学紊乱、机械性因素、炎症/免疫以及其他机制。
1、血流动力学紊乱
包括接受心肺转流术（CPB）、术中主动脉夹闭、高剂量外源性血管活性药物以及接受血液制品输注均可能升高 AKI 的风险；
2、机械性因素
可能与肾脏在经历缺血后的再灌注有关，从而导致氧化应激、炎症反应增加，同时也可能发生栓塞性疾病，以上因素都可能导致肾脏的病理负担加重；
3、炎症 / 免疫
CVS 手术相关的组织损伤可能诱发全身性的炎症反应，由此导致免疫系统激活、活性氧生成增加、促炎介质水平上调等；
4、其他机制
例如神经体液机制激活，围术期血红蛋白生成、游离铁释放等，都有可能促进 AKI 的发生发展。
诊断和风险评估
围术期 AKI 风险分层
推荐在所有接受 CVS 的患者的术前评估中，常规应用经过验证的临床风险预测模型，使用估计肾小球滤过率（eGFR）、血清胱抑素 C 和/或白蛋白尿，以改善术后中、高风险人群的 AKI 风险分层。（证据等级：未分级）
AKI 的定义和诊断
1、推荐使用 KDIGO 标准来定义 AKI，包括 sCr 和尿量标准（未分级）。
2、推荐在所有患者手术前立即检查 sCr，并利用基于 sCr 的 eGFR 来评估在术前稳定状态下的患者的肾功能，从而确诊术后 AKI（未分级）。
3、推荐在术后的最初 12 个小时内，结合术中和术后的变量，重复进行 AKI 风险的临床评估（未分级）。
4、建议在 CS-AKI 高风险患者中测量 AKI 的生物标记物（例如，金属蛋白酶 2 和胰岛素样生长因子结合蛋白 7 [TIMP2-IGFBP7] 或中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 [NGAL]）。（证据等级：2A）
关于诊断标准，美国胸科医师协会对 AKI 的定义与 KDIGO 标准 AKI 3 级等同，这无疑将导致 AKI 诊断的滞后。此外，单独使用 sCr 标准可能导致约 30% 的 AKI 患者得不到及时的诊断，故推荐诊断时同时评估 sCr 和尿量。
一些生物标志物可以提供比 sCr 和尿量更高的诊断敏感性，避免 AKI 诊断的滞后。NGAL 和 TIMP2-IGFBP7 是目前临床应用最为广泛的，前者主要应用于儿童心脏外科手术患者，而后者可应用于成人或儿童。
CVS-AKI 的预防
1、推荐对接受 CVS 的患者应采用多种药物和非药物策略来预防 AKI 的发生（证据等级：1A-2D）。
2、不推荐采用一些已证明是无效的、或者可能有害的干预措施来预防 AKI（证据等级：1A-1B）。
3、很多预防 AKI 的方法缺乏足够的证据，在获得足够证据之前最好避免（未分级)。
4、在对患者进行补液治疗时，不推荐应用羟乙基淀粉（证据等级：1A），建议使用平衡晶体溶液，而不是盐水或白蛋白溶液（证据等级：2B）。
关于 CVS-AKI 的围术期预防策略，多数药物或非药物干预措施都欠缺循证医学证据，因其研究多数为单中心、低样本量，也未应用统一的入排标准和 AKI 诊断标准。共识专家组对预防策略的推荐见下表：
CVS-AKI 的治疗管理
检查和监测
1、对 CVS-AKI 患者的诊断测试和监测的选择应基于其是否存在肾脏和/或循环呼吸功能障碍，以及功能障碍的程度。（未分级）
2、诊断方法依赖于患者器官功能障碍的病因以及预期的近期和远期结局（未分级）。
3、具有肾脏特异性和循序渐进的诊断方法可能对发生 CVS-AKI 和循环呼吸功能障碍的患者有益（未分级）。
针对 CVS-AKI 的诊断性检查和监测策略应根据患者肾脏和循环呼吸系统功能障碍的程度决定（下图）：如果未出现呼吸循环的衰竭，那么查明 AKI 的病因学是很有必要的；随后应继续评估心肺功能、容量状态、尿液分析结果、药物使用情况等等。
对于 AKI 的诊断/监测而言，一些应激性或损伤性生物标志物或许可以更准确的判断预后。如果 AKI 持续超过 48～72 小时，应考虑请肾脏科会诊评估其他可能导致 AKI 的病因，并给予疾病特异性治疗。
药物和非药物支持治疗
1、对于 CVS 后存在持续性 AKI 的患者，其治疗目标包括防止 AKI 进展，促进肾脏功能恢复，并治疗 AKI 带来的急性和长期影响（未分级）。
2、不推荐使用钠尿肽、非诺多泮、利尿剂、多巴胺或甘露醇来治疗 CVS-AKI（证据等级：1C）。
3、启动 RRT 的决定应该根据每一个患者个体化的临床情况考虑，而不是单纯基于肾脏功能或 AKI 的分级。一旦决定启动 RRT，应该立即开始（未分级）。
4、对于血流动力学不稳定的患者，或者在患者无法耐受液体平衡改变的情况下，推荐使用连续性肾脏替代治疗（证据等级：1B）。
关于 AKI 的药物治疗，无论是多巴胺、甘露醇、心房钠尿肽、袢利尿剂亦或是非诺多泮，尽管可能有增加尿量的作用，但现有研究结果未能充分证明其对患者预后的改善。
RRT 的时机是个老生常谈的问题，但 ELAIN 和 AKIKI 两项大型 RCT 仍未能给出答案。总体而言，启动 RRT 治疗的时机应个体化，而非死板的遵循 AKI 的分级，比如很多 AKI 3 级的患者最终并不需要 RRT 治疗，而有些未进展到严重 AKI 但出现严重液体超负荷的患者，则需要紧急 RRT。
关于危重患者液体平衡的管理，共识建议遵循如下策略：
总体而言，关于 CVS-AKI 的诊断、预防和治疗，目前的循证医学证据仍然十分有限，尤其是对于血管手术后 AKI 的患者。我们需要设计更多的大型 RCT 研究，以明确目前一些药物或非药物预防/治疗措施的有效性和临床应用前景；同时，围绕新型生物标志物的早期诊断和预防价值开展更深入的研究探索。
【文献出处：Nadim MK, et al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008834.】
推荐二：脓毒症急性肾损伤，你确定理解其中的机制吗？
肾脏是脓毒症的易损器官，严重脓毒症患者中 22-53% 合并急性肾损伤（AKI）。
以往普遍认为，脓毒症休克引起的肾脏缺血再灌注是脓毒症 AKI 的主要因素，但近年来一些大型动物脓毒症模型研究提示，发生脓毒症 AKI 时肾血流灌注非但没有减少，甚至存在增加的情况，这一发现彻底颠覆了之前的观念。因此将脓毒症 AKI 归为肾性 AKI，而非之前所认为的肾前性 AKI 更为贴切。
重症肾病界的泰斗 Kellum 教授近期发表综述，对 ICU 中各种常见病因引起 AKI 的发病机制进行了总结。其中，针对脓毒症 AKI，Kellum 教授认为罪魁祸首当属过度的炎症反应。
众所周知，脓毒症休克为高排低阻性休克，发生脓毒症时心排出量增加，全身血管扩张，此时肾脏血流灌注增加，但患者却往往在数小时内发生少尿和 AKI。文中提出，脓毒症时机体在细菌释放的内毒素等作用下，中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞等发生复杂的免疫网络反应，释放大量内源性炎症介质，而这些炎症介质即是脓毒症患者发生 AKI 的元凶。
首先，炎症介质同时扩张入球小动脉及出球小动脉，但出球小动脉的扩张程度高于入球小动脉，因此造成肾灌注压减少，肾小球滤过压下降，最终导致肾小球滤过分数和肾小球滤过率下降，发生 AKI。
其次，处于炎症细胞浸润环境中的肾小管发生系列反应，如细胞自噬、线粒体功能障碍，细胞极性丧失、细胞凋亡及坏死等，使肾小管功能受损，导致 AKI。同时，肾小管浓缩功能受损，肾脏发生管球反应，导致入球小动脉收缩，微循环减少，肾灌注压进一步降低，持续循环加重 AKI。
另外，肾脏炎性细胞浸润导致肾内血液重分布，血液从肾髓质分流至肾皮质，导致肾灌注增加的情况下仍发生肾髓质灌注不良，缺血缺氧，髓质细胞损伤。
最后，脓毒症促进血管生成素 2 表达和释放，降低血管生成素 1 受体活性，导致血管渗漏，器官水肿，囊内压增加，肾灌注压降低，从而降低肾小球滤过率，加重 AKI 进展。
文中还提出，脓毒症和 AKI 的关系并非是单向的，有统计称 ICU 中 40% 脓毒症合并 AKI 的患者，脓毒症发生于 AKI 之后；在一些专家看来，这个数据仍被低估了，因为目前 AKI 的诊断基于血清肌酐水平，而实际上等到血清肌酐水平增高时再诊断 AKI 为时已晚。
文献来源：Kellum JA, et al. Nature reviews Nephrology. 2018, 14(4): 217-230.