Current Awareness 本期重点推荐 4 篇文章。第一篇：腹膜透析相关腹膜炎的治疗时，经常会在使用抗生素的同时给予肝素治疗，联合使用是否会影响其稳定性呢？本研究第一次模拟了不同保存环境及生理情况联合使用的稳定性，探讨了临床做法的科学性。第二篇：英国学者的回顾性研究，研究单中心 12 年期间最初选择 PD 治疗的大型队列的患者预后，明确了这个队列中开始 PD 的障碍，并讨论了能够确保适当的 PD 使用率的策略。第三篇：远程生物计量监测对腹膜透析患者费用和住院结果的影响。第四篇：来自百特公司的一封信函：ISPD 在 2016 腹膜炎防治与 2017 导管相关性感染建议中不一致内容。
推荐一：抗生素和肝素在各种不同类型的腹膜透析液中能稳定共存吗？
STABILITY OF MEROPENEM AND PIPERACILLIN/TAZOBACTAM WITH HEPARIN IN VARIOUS PERITONEAL DIALYSIS SOLUTIONS
背景：
腹膜透析相关腹膜炎是终末期肾病患者接受 PD 治疗中最严重的并发症之一。来自欧洲、北美及澳洲的数据显示，至少 20% 的腹膜透析相关腹膜炎是由革兰氏阴性菌导致，而其中的假单胞菌感染因其治愈率较低，又是腹膜透析技术失败的主要原因之一。
头孢他啶耐药的假单胞菌和产超广谱β内酰胺酶的革兰氏阴性菌感染越来越常见，此类感染推荐使用美罗培南和哌拉西林他唑巴坦进行治疗，而这些患者大多又同时需要接受腹腔使用肝素来预防导管堵塞。在各种不同类型的透析液中同时加入上述抗生素和肝素的稳定性如何呢？
方法：
澳大利亚学者的研究，拟探讨抗生素和肝素加入透析液中的稳定性。配制的原液浓度：美罗培南浓度为 50 mg/ml，哌拉西林他唑巴坦浓度分别为 1 g/ml 和 0.125 g/ml，肝素浓度均为 1000IU/ml。
分别将上述美罗培南和肝素溶液加入 15 袋透析液中（1.5% 葡萄糖透析液、2.5% 葡萄糖透析液和 4.25% 葡萄糖透析液、7.5% 艾考糊精透析液、2.3% 的 Balance 透析液各 3 袋）。将哌拉西林他唑巴坦和肝素加入 24 袋透析液中（1.5% 葡萄糖透析液、2.5% 葡萄糖透析液和 4.25% 葡萄糖透析液、7.5% 艾考糊精透析液、2.3% 的 Balance 透析液、1.36% Physioneal 液、2.27% Physioneal 液、3.86% Physioneal 液各 3 袋）。稀释后在不同溶液里有不同的终浓度：如在 Dianeal 葡萄糖和艾考糊精透析液中美罗培南的终浓度为 500 ug/ml，肝素的终浓度为 0.5 IU/ml。
加入抗生素的透析液先被保存在 4℃ 的冰箱中 168 小时（或者抗生素、肝素浓度下降到 96%-97% 时），然后在室温中（25℃）保存 3 小时，最后在 37℃ 的正常体温条件下保存 10 小时。在各个时间点取样后的标本中，分别从 5 个维度来检测透析液：抗生素浓度、肝素浓度、抗凝活性、悬浮物浓度、PH 值及腹透液颜色。
结果：
1.5% 葡萄糖透析液、2.5% 葡萄糖透析液、4.25% 葡萄糖透析液和 7.5% 艾考糊精透析液中加入美罗培南及肝素后，先后保存在 4℃ 的冰箱中 168 小时，室温中（25℃）3 小时以及 37℃ 的正常体温条件下 10 小时后，美罗培南浓度仍保持在初始浓度的 90% 以上。
2.3%PH 中性的 Balance 透析液中加入美罗培南及肝素，经过 4℃ 的冰箱保存 36 小时，室温中（25℃）3 小时以及 37℃ 的正常体温条件下 4 小时后，美罗培南浓度下降超过 25%。即使在没有经过冰箱及室温保存，仅是在 37℃ 的正常体温条件下，将美罗培南加入肝素化的、PH 中性的 Balance 透析液中保持 6 小时后，美罗培南浓度下降也超过 10%。
肝素在上述 5 种加入美罗培南的透析液中分别经过 4℃、25℃ 及 37℃ 保存后，各个检查点的抗凝活性均在基线值的 98% 以上。
哌拉西林他唑巴坦和肝素在所有的 8 种透析液中（1.5% 葡萄糖透析液、2.5% 葡萄糖透析液和 4.25% 葡萄糖透析液、7.5% 艾考糊精透析液、2.3%PH 中性的 Balance 透析液、1.36% Physioneal 液、2.27% Physioneal 液、3.86% Physioneal 液）均非常稳定。在整个观察期内，肝素一直维持在初始抗凝活性的 98% 以上。
研究过程中，未发现加入抗生素和肝素的透析液在有形颗粒物、外观颜色、PH 值上有明显改变。
结论：
研究探讨了在各种不同透析液中联合应用美罗培南/哌拉西林他唑巴坦和肝素的稳定性。提示在治疗腹膜透析相关性腹膜炎时，应避免在 PH 中性的 Balance 透析液中使用美罗培南。
推荐理由：
本试验模拟了 PD 患者发生腹膜炎时透析液使用的状态，探讨了在不同腹透液中联合使用抗生素和肝素的稳定性。其结果不仅可以指导临床合理使用抗生素（如：美罗培南不适合用于 PH 中性 Balance 的腹透夜）, 而且也为体外研究腹透夜联合用药的稳定性提供了方法学的借鉴。
【文献出处：Mendes K, et al. Perit Dial Int. 2018 Jul 10. [Epub ahead of print]】
推荐二：PD：变选择为现实
Peritoneal Dialysis：Turning Choice Into Reality
前接受 PD 治疗的 RRT 患者患病率不足 6%，各中心之间起始 PD 治疗的比例差异很大（6.3%-49.7% 不等）。同样，国际上 PD 的患病率也有很大差异，这些都提示可能存在某些可修正的因素，改变这些因素可以影响开始接受 PD 治疗的患者数量。在作者所在的透析中心，许多起初选择 PD 作为首选治疗方式的患者最终并没有开始这种治疗。
只有更好地了解阻碍患者选择 PD 治疗的因素，我们才可以更大限度地使用 PD。既往研究表明，未能尽早转诊、患者教育不足和缺乏实施急性 PD 的机会共同导致了患者未能开始 PD 治疗；患者在路径的诸多步骤中退出也会导致 PD 的治疗率显著降低。本研究总结了一个最初选择 PD 治疗的大型队列的患者预后，明确了这个队列中阻碍开始 PD 治疗的因素，并讨论了能够确保适当的 PD 使用率的策略。
方法：
入选标准：回顾性研究，为期 12 年（2004-2016），在接受透前教育后，选择 PD 作为首选的 RRT 模式，共纳入 658 例患者。患者选择、肾功能、合并症、起始方式、生存率等资料均来自统一的患者数据库。采用 Charlson 共病指数 (CCI) 对患者选择时的合并症进行量化。
透析前路径：透析前教育一直在患者家中进行，并且根据患者的意愿选择是否有亲属在场，所有 PD 置管都是在全身麻醉下通过微创腹腔镜手术进行。当患者开始 HD 而非 PD 作为第一种治疗方式时，回顾分析临床记录以明确为何会发生这种情况。
统计分析：使用 SPSS V23 软件，采用 Kaplan-Meier 和 log rank 检验分析比较患者生存率；使用 Cox 比例危险模型评估个体变量对患者生存的影响。
结果：
PD 作为最初选择：2004 年至 2016 年间，2,749 例患者接受了透析前教育，其中 658 人选择了 PD(24%)，值得注意的是，选择 PD 的患者数随着时间的推移似乎出现下降，选择直接移植或家庭 HD 的患者数在增加 (HHD 从 2% 增加到 4%；移植从 2% 到 9%)。
第一次治疗开始：选择 PD 的 658 例患者中有 566 人（86%）开始 RRT 治疗或死亡，其中仅有 48%（n = 273）开始 PD 治疗，30%（n = 171）开始 HD 治疗。两组比较，从透析前决定到开始透析治疗，每年 eGFR 下降率 HD 组高于 PD，但无统计学差异 (中位数：3.83 vs 4.45 mL/min/year, p = 0.24)，共病指数（CCI）HD 组显著高于 PD 组。
未能开始 PD：171 例选择 PD 而开始 HD 的患者中，36 例无法获取记录的原因，33 例是 2010 年以前的患者，其中许多患者现在已经去世，医疗记录中提供的信息有限。余下的 135 例患者究其原因：超过 1/3 的患者（n = 49）在 PD 置管前，肾脏功能出现了急性意外下降；另外有 25 例患者（19%）PD 置管失败；31 例被视为存在手术或医学禁忌；那些因肾功能急性减退而开始 HD 治疗的患者中，后续只有不到一半 (45%) 开始 PD 治疗。
患者生存：在这个队列中，接受 PD 治疗的患者 3 年未校正的生存率明显高于接受 HD 治疗的患者（p＜0.01）。基于假设的临床重要性，我们评估了性别、年龄、CCI 评分和 RRT 起始模式对生存率的影响，Cox 回归分析显示后 3 个变量是具有统计学意义的生存预测因子。
结论：
研究发现相当比例选择 PD 的患者并没有开始 PD 治疗，选择 PD 而开始 HD 的患者年龄较大，并发症较多，预后较差。开始 HD 的主要原因是肾功能急性下降和 PD 导管功能不良。
推荐理由：
各国 PD 治疗率差异很大，影响接受 PD 治疗的原因也不同。本研究在透前教育后选择 PD 作为治疗模式的大型队列中，发现了部分阻碍 PD 发展的因素，不仅可以指导临床工作，也为研究阻碍中国 PD 发展因素的国内学者提供了可借鉴的思路。
【文献出处：Rhodri Pyart,Kieron Donovan et,al.Perit Dial Int. 2018 Jul 10.】
推荐三：远程生物计量检测对腹膜透析患者费用和住院结果的影响
Impact of remote biometric monitoring on cost and hospitalization outcomes in peritoneal dialysis
背景
腹膜透析是一种终末期肾脏病患者的居家治疗方式。电子医疗尤其是远程监控正在飞速发展，在管理这类群体方面也取得了进步。
方法
我们通过远程监测（RBM）腹膜透析患者每日血压、体重，来分析其与住院率和住院时间以及门诊，住院和整体医疗费用的关系。
结果：
1. 对于年龄在 18-54 岁之间的患者，门诊就诊要求支付金额（数据来源于 CMS）相对于干预前明显减少。同样，在女性和黑人的两个亚组中，也观察到门诊费用下降的趋势，但没有统计学差异。
2. 干预后住院费用相对于干预前没有变化，尽管总体门诊随访报销费用略有增加 ($511.41 vs. $652.61, p = 0.0783)，而住院报销费用有减少 ($10,835.30 vs. $10,678.88, p = 0.4588)，这些差异均无统计学差异。
3. 如果用 RBM 评估血压和/或体重后，则总体成本较低（$ -734.51，p <0.05）。使用 RBM 评估体重与住院率减少相关（校正 OR：0.54,95%CI：0.33-0.89），与住院天数减少（校正 OR:0.46,95%CI：0.26-0.81）相关。使用 RBM 评估血压与住院天数增加、住院率增加有关。
结论：
RBM 为接受家庭治疗（如腹膜透析）的患者提供了一个有利的机会。 RBM 可能与接受腹膜透析的特定亚组患者住院费用和门诊费用的降低相关。
推荐理由：
远程监控是未来慢病患者管理的趋势之一，本文从经济学的角度探讨了腹透患者远程管理可能对医疗资源的节约产生影响。介于各国医疗收费体制的不同，未来中国也需要类似的研究来评估远程监控对患者预后和社会经济的影响。